亚健康评定量表评价安徽省城镇居民亚健康状态的信效度研究

林沅锜，许军*，李文源，吴伟旋，夏聪

本文创新点：

（1）在我国人群亚健康状况备受关注的大背景下，本研究考评亚健康评定量表测量安徽省城镇居民亚健康状态的信度和效度，为进一步研究安徽省城镇居民的亚健康状态及其影响因素奠定理论依据。

（2）以往大多研究是单一地进行探索性因子分析或验证性因子分析，本文综合运用探索性因子分析和验证性因子分析，力求对量表结构进行全面考评。

（3）本研究不仅注重方法学分析，更注重量表具体结构与研究对象数据的实际拟合程度。

随着疾病谱的变化及医学模式的转变，人们对健康与疾病概念的认识也在不断深化。前苏联学者布赫曼于20世纪80年代提出，人体除了健康和疾病状态外，还存在一种中间状态，国内学者称之为亚健康状态［1-2］。目前我国面临的亚健康问题相当严峻，亚健康人群比例约为75%［3］，有关亚健康状态的研究也引起了政府和社会的重视。相关研究显示，不同地域人群的亚健康状态存在显著差异［3］。安徽省社会竞争随城镇化进程的加速而愈发激烈，人们各方面压力激增，进而导致越来越多的人处于亚健康状态，如果该状态不能得到及时纠正，极易引起身心疾病。因此，本文考评许军等［4］编制的亚健康评定量表（SHMS V1.0）评价安徽省城镇居民亚健康状态的信效度，为探索城镇居民亚健康状态及其影响因素提供测量工具，为卫生行政部门制定针对性的卫生决策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：14岁以上的当地户籍居民或暂住人口（居住达半年以上）；自愿参加本研究者。排除标准：有认知功能障碍者。

1.2 调查对象 2016年11月—2017年3月，在安徽省行政区域划分的基础上，采用分层随机抽样法抽取合肥市、铜陵市、阜阳市3个市，并按照性别（1∶1）进行抽样，根据纳入与排除标准，最终选取合肥市400名、铜陵市400名和阜阳市350名共1 150名城镇居民为调查对象。本研究采用以SHMS V1.0为主体的自行设计的亚健康状态调查问卷进行现场测评，SHMS V1.0共包含39个条目，选取的样本量为量表条目的10倍以上，符合统计学中样本量应为量表条目数的5～20倍的要求［5］。

1.3 调查工具 本研究采用自行设计的亚健康状态调查问卷进行调查，其包括城镇居民一般情况调查表和SHMS V1.0两部分。城镇居民一般情况调查表包括性别、年龄。SHMS V1.0是许军等［4］结合我国的社会文化背景和实际状况编制的亚健康定量化测量量表，其包括生理亚健康子量表（PS）、心理亚健康子量表（MS）、社会亚健康子量表（SS）3个子量表和4个亚健康总体评价条目，共9个维度和39个条目，其中正向评分条目20个，反向评分条目19个，4个亚健康总体评价条目不计入子量表得分和量表总分且不参与量表结构考评，量表具体结构见表1。SHMS V1.0采用模拟线性的方式进行评分，每个条目的最低得分为1分，最高得分为5分。为方便比较，各条目得分和量表总分均采用转化分，转化分=（原始得分-理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100。

表1 亚健康评定量表的结构Table 1 The structure of SHMS V1.0

1.4 调查方法 调查前统一对调查员进行流行病学调查培训，并实时就组员在调查中遇到的问题进行讨论，提供解决方案；调查采取一对一调查方式，测试前由调查员向调查对象讲解量表填写方法和注意事项，然后由调查对象独立地进行自我评定（若调查对象有读写困难，如不识字、视力问题等，调查员可逐条讲解、询问并如实记录，不得对调查对象给予提示性的诱导）；现场进行严格的质量控制和指导监督，在调查对象完成问卷后对资料的准确性和完整性进行核实，并于调查后期对填写完成的问卷进行逻辑筛选，剔除填写质量不高者（如完成率低于80%、重复问卷、勾选选项皆为同一个等）。1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 20.0和AMOS 22.0软件进行数据的统计分析。计量资料以表示；计数资料以相对数表示；采用内部一致性信度（以Cronbach's ɑ系数表示）和分半信度（以Spearman-Brown系数、Guttman折半信度系数表示）考评SHMS V1.0的信度；采用各条目得分与各维度得分的相关系数，各维度得分与各子量表得分的相关系数，各维度的Cronbach's ɑ系数、各维度得分间及其与SHMS V1.0总分的相关系数评价SHMS V1.0的内容效度；运用探索性因子分析和验证性因子分析考评SHMS V1.0的结构效度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共发放调查问卷1 150份，收回有效问卷1 078份，有效回收率为93.74%。1 078名居民中，男451名（41.84%），女627名（58.16%）；年龄12～82岁，平均年龄（38.1±12.8）岁。SHMS V1.0总分为（65.06±12.02）分；PS得分为（67.78±13.02）分，MS得分为（64.00±15.04）分，SS得分为（62.24±15.09）分；身体症状（P1）得分为（58.85±16.85）分，器官功能（P2）得分为（67.84±15.55）分，身体运动功能（P3）得分为（74.95±23.85）分，精力（P4）得分为（70.25±24.73）分，正向情绪（M1）得分为（63.16±19.94）分，心理症状（M2）得分为（66.35±18.25）分，认知功能（M3）得分为（58.64±18.30）分，社会适应（S1）得分为（66.47±17.13）分，社会资源与社会支持（S2）得分为（58.86±16.70）分；SHMS V1.0各条目得分见表2。

2.2 SHMS V1.0的信度

2.2.1 内部一致性信度 SHMS V1.0的Cronbach's ɑ系数为0.928；PS、MS、SS的Cronbach's ɑ系数分别为0.847、0.875和0.857。

2.2.2 分半信度 SHMS V1.0的Spearman-Brown系数为0.847，Guttman折半信度系数为0.847；PS、MS、SS的Spearman-Brown系数分别为0.749、0.809和0.742，Guttman折半信度系数分别为0.745、0.807和0.731。

2.3 SHMS V1.0的效度

2.3.1 内容效度

2.3.1.1 各条目得分与各维度得分的相关系数 SHMS V1.0各条目得分与其相应维度得分的相关系数为0.696～0.984，而与其他维度得分的相关系数均＜0.497（P＜0.05，见表3）。

2.3.1.2 各维度得分与各子量表得分的相关系数 SHMS V1.0各维度得分与其相应子量表得分的相关系数为0.642～0.906，而与其他子量表得分的相关系数均＜0.541（P＜0.05，见表4）。

2.3.1.3 各维度的Cronbach's ɑ系数、各维度得分间及其与SHMS V1.0总分的相关系数 SHMS V1.0各维度的Cronbach's ɑ系数均大于该维度与其他维度得分或SHMS V1.0总分的相关系数（P＜0.05，见表5）。

表2 SHMS V1.0各条目得分分）Table 2 SHMS V1.0 entries score

表2 SHMS V1.0各条目得分分）Table 2 SHMS V1.0 entries score

条目 得分 条目 得分 条目 得分 条目 得分SH1 61.48±20.14 SH11 75.82±26.25 SH21 59.57±21.13 SH31 60.68±21.63 SH2 60.17±20.72 SH12 74.58±27.06 SH22 67.48±24.26 SH32 72.43±21.99 SH3 54.90±23.70 SH13 71.08±27.41 SH23 72.61±25.38 SH33 67.67±24.25 SH4 64.11±21.29 SH14 69.41±27.54 SH24 73.37±24.68 SH34 54.39±23.23 SH5 60.60±22.61 SH15 77.39±23.20 SH25 68.30±23.86 SH35 59.82±21.91 SH6 75.14±21.79 SH16 64.98±25.51 SH26 57.06±21.22 SH36 63.17±22.26 SH7 69.83±20.56 SH17 59.15±24.47 SH27 60.22±20.45 SH37 49.23±23.49 SH8 63.85±24.01 SH18 65.65±22.47 SH28 82.48±20.77 SH38 83.42±20.19 SH9 75.52±24.61 SH19 62.86±24.73 SH29 68.46±21.97 SH39 82.28±19.87 SH10 74.45±26.38 SH20 57.80±23.35 SH30 64.30±20.22

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析 SHMS V1.0的KMO=0.901，Bartlett's球形检验χ2=8 753.858，自由度为595（P＜0.001），表明适合进行因子分析。经最大方差旋转分析，提取出特征根＞1.000的8个公因子，分别命名为认知功能和社会适应、心理症状、正向情绪、器官功能、身体运动功能、精力、社会资源和社会支持、身体症状，其累积方差贡献率达63.319%，且每个条目均在其中1个公因子上有较大负荷值（＞0.400，见表6、图1）。

表3 SHMS V1.0各条目得分与各维度得分的相关系数（r值）Table 3 Item-dimension correlation coefficients of SHMS V1.0

2.3.2.2 验证性因子分析 在参考探索性因子分析结果和原先设想的量表构架基础上，产生量表内部的结构理论，进一步采用验证性因子分析检验量表的效度。初始模型各条目与其相应维度之间的标准化路径系数分别为0.75、0.75、0.50、0.70、0.74、0.63、0.62、0.58、0.59、0.71、0.89、0.76、0.76、0.76、0.69、0.81、0.74、0.71、0.72、0.71、0.77、0.75、0.71、0.64、0.70、0.86、0.74、0.79、0.78、0.77、0.65、0.78、0.85、0.58、0.41，均＞0.40（P＜0.01）。初始模型的卡方自由度比值（CMIN/DF）=3.321、规范适配指标（NFI）=0.817、相对适配指数（RFI）=0.792、增值适配指标（IFI）=0.865、非规范适配指标（TLI）=0.845、比较适配指标（CFI）=0.864、近似误差均方根（RMSEA）=0.066，拟合结果不够理想［6-8］。

表4 SHMS V1.0各维度得分与各子量表得分的相关系数（r值）Table 4 Correlation coefficients between each dimension score and the score of each subscale of SHMS V1.0

图1 SHMS V1.0探索性因子分析碎石图Figure 1 Scree plot of SHMS V1.0 with exploratory factor analysis

表5 各维度的Cronbach's ɑ系数、各维度得分间及其与SHMS V1.0总分的相关系数Table 5 Cronbach's ɑ of each dimension，interdimension correlation coefficients and dimension-total correlation coefficients of SHMS V1.0

表6 SHMS V1.0各条目的负荷值、特征根、方差贡献率及累积方差贡献率Table 6 Load value，characteristic root，variance contribution rate and cumulative variance contribution rate of each item of SHMS V1.0

考虑模型中各条目之间存在关联，根据修正指数（MI）依次建立以下联系［9］：（见表7）。依据MI对模型进行9次修正，修正后模型的CMIN/DF=2.009、NFI=0.858、RFI=0.835、IFI=0.907、TLI=0.891、CFI=0.906、RMSEA=0.055，拟合效果较好。模型中的35个观测变量的标准化路径系数为0.40～0.89（P＜0.01，见图2）。

3 讨论

近年来安徽省社会经济持续快速发展，但其卫生状况作为社会系统的重要组成部分，并未与整个社会经济发展相适应［10］。为了解安徽省城镇居民亚健康状态及探索其主要影响因素，本研究对SHMS V1.0评价安徽省城镇居民亚健康状态的信度和效度进行考核，为进一步研究安徽省城镇居民的亚健康状态及其影响因素提供科学依据。

信度主要是指量表测量结果的可靠性、一致性和稳定性，国内外学者常用Cronbach's ɑ系数和分半信度系数衡量测量工具的信度［11］。本研究结果显示，SHMS V1.0的Cronbach's ɑ系数为0.928，PS、MS、SS的Cronbach's ɑ系数分别为0.847、0.875和 0.857，均 ＞0.800；SHMS V1.0的 Spearman-Brown系数为0.847，Guttman折半信度系数为0.847；PS、MS、SS的Spearman-Brown系数分别为0.749、0.809和0.742，Guttman折半信度系数分别为0.745、0.807和0.731；均＞0.700，可见，SHMS V1.0所有条目的内部一致性较好［3］，能够稳定地评价安徽省城镇居民的亚健康状态。

表7 模型MI表Table 7 Items of the SHMS V1.0 measurement model needing modifications indicated by MI

图2 修正后的SHMS V1.0测量模型Figure 2 Modified measurement model of SHMS V1.0

效度是评价量表准确性的重要方面［12］，本研究主要从量表条目的相关性分析、探索性因子分析以及验证性因子分析3个方面对量表的效度进行考评，结果显示，SHMS V1.0各条目得分与其相应维度得分的相关系数为0.696～0.984，均＞0.600；SHMS V1.0各维度得分与其相应子量表得分的相关系数为0.642～0.906，均＞0.600；SHMS V1.0各维度的Cronbach's ɑ系数均大于该维度与其他维度得分或SHMS V1.0总分的相关系数；提示SHMS V1.0的内容效度较好［3］。经探索性因子分析，得到8个公因子，因子负荷值较大（均＞0.400），说明各因子之间独立性较好［9］。第1个公因子的贡献率为28.920%，即认知功能和社会适应为影响城镇居民亚健康状态的重要因素。除了社会资源与社会支持落在第1、7个公因子，器官功能落在第4、5个公因子，其余各维度的条目基本落在对应的同一因子上，表明量表的结构效度较好。

以探索性因子分析后证实合理的因子结构为依据，结合原先设想的量表构架设计结构方程模型，进一步采用验证性因子分析考评其结构效度。CMIN/DF的理论期望值在2～3［4］；NFI、RFI、IFI、TLI、CFI＞0.9 时表示模型的适配度较佳［7］；RMSEA＜0.08时，表示模型拟合良好［8］。一般来说，条目在相应维度的负荷值（条目与维度的标准化路径系数）＞0.3时，表示条目设定可以接受，越接近1.0越好［6］。验证性因子分析的初始模型拟合结果为：CMIN/DF=3.321、NFI=0.817、RFI=0.792、IFI=0.865、TLI=0.845、CFI=0.864、RMSEA=0.066，表明拟合结果不够理想［8］。初始模型各条目在相应维度的负荷值均＞0.400，表明SHMS V1.0条目设定基本合理，应根据模型MI指数考虑各条目之间是否有潜在的关联来对模型进行修正［9］。因此，本研究依据MI的大小变化对模型进行不断修正，结果显示，9对条目之间存在关联。其中，除SH6和SH26之间理论上关联较小外，其余配对条目内均有较强的内在联系，测量的内容相似，如SH20和SH21测量的皆是情绪问题、SH7和SH8侧重的均是生理上的不适、SH34和SH35注重的皆是社交活动中的影响。在最终模型中的35个观测变量的标准化路径系数为0.40～0.89，CMIN/DF＜3，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI均 ＞0.9，RMSEA＜0.08，各个拟合指标均提示模型的整体拟合效果较好。修正后PS、MS、SS中标准化路径系数最大的条目分别为SH11（0.89）、SH27（0.85）、SH30（0.81），PS、MS、SS中标准化路径系数最小的条目分别为SH3（0.50）、SH25（0.64）、SH37（0.40），这主要是与条目测量的内容与相应维度相关性较强或较弱有关，应针对标准化路径系数较小的条目进行适当调整。本研究的最终模型虽经过多次修正，但量表的因子数目和结构基本不变，且拟合指数均符合要求，整体拟合效果较理想，表明量表的结构与实际数据拟合度较高，即结构效度良好。本研究的信度和效度评价结果与前期在不同地区不同人群中的研究结果基本相似［13］，表明在不同的社会文化背景和人群中，SHMS V1.0均具有良好的性能。

本研究在抽样上的覆盖范围有地域的局限性，如样本仅含安徽省某几个地区的城镇居民。今后可进一步扩大研究范围，尽可能地丰富抽样的广度和深度，增加其他省份的研究，以验证该量表在中国人群的普适性。

综上所述，SHMS V1.0具有良好的信度和效度，能够准确、可靠地反映安徽省城镇居民的亚健康状态，这为进一步研究安徽省城镇居民的亚健康状态及其影响因素奠定了理论依据。

作者贡献：林沅锜进行试验设计与实施、资料收集与统计学处理，撰写论文并对文章负责；李文源、吴伟旋、夏聪进行试验实施、评估、资料收集；许军进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-12-07；修回日期：2018-03-23）

（本文编辑：崔丽红）