经鼻高流量氧疗与无创正压通气在不同APACHEⅡ评分老年AECOPD患者中拔管后的治疗效果研究

胡述立，汤浩，范学朋

本研究价值：

本研究可以指导临床医生在慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）患者拔除气管插管后，选择经鼻高流量氧疗（HFNC）还是无创正压通气（NPPV），为序贯氧疗提供一个可行性的参考标准。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者拔管后容易再次出现呼吸衰竭，目前有3种无创方式可以增加AECOPD患者拔管后氧合指数（OI），即普通氧疗、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创正压通气（NPPV）。首选治疗是传统的NPPV，其可给患者提供一定的呼气末正压通气（PEEP）水平和气道正压，改善心肺功能及OI。但多数患者对NPPV耐受性差，并发症多（如易发生胃肠胀气、误吸、不易排痰等），从而增加了NPPV应用风险。目前HFNC开始应用于AECOPD患者拔管后，在ICU的普通患者中，与常规氧疗相比，HFNC在拔管后可更好地改善氧合作用和增加患者舒适性［1-2］。然而，支持HFNC在具有二次气管插管的高风险患者中〔急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分在拔管时＞12分〕使用的证据是不充分的［3］。国内学者研究发现，患者APACHEⅡ评分＞15分，医院感染发生率、病死率增高［4］。因此，本研究根据APACHEⅡ评分将患者分为3个级别，观察对比HFNC和NPPV分别与APACHEⅡ评分联合预防老年AECOPD拔管后发生呼吸衰竭的情况，以期为临床医生在老年AECOPD拔管后预防呼吸衰竭提供依据。

1 对象与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：患者常规拔除气管插管24 h内符合以下条件，（1）意识基本清醒〔格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow）评分≥13分〕，有呛咳反射，可自主排痰；（2）出现急性呼吸衰竭〔呼吸急促且呼吸频率（RR）＞30次/min，充分氧疗后动脉血氧分 压（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 或 OI≤200 mm Hg，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg且pH 值 ＜7.35〕；（3）血红蛋白（Hb）≥80 g/L；（4）无NPPV使用禁忌。排除标准：血流动力学不稳定〔动脉收缩压＜80 mm Hg或心电图提示心肌缺血、严重心律失常等〕；严重心功能不全〔左心室射血分数（LVEF）＜25%〕；意识障碍；误吸危险性高、不能进行有效咳痰；合并其他器官功能障碍（休克、消化道穿孔或大出血及严重脑部疾病）；未引流的血气胸、纵隔气肿；拔管24 h内再次气管插管；脓毒症［5］。

1.2 研究对象与分组 选取2014年12月—2016年11月于武汉市第一医院重症医学科行气管插管的符合研究标准的120例老年AECOPD患者为研究对象，其中男64例，女56例；平均年龄（72.6±9.3）岁。根据APACHE Ⅱ评分的高低将患者分为A组（低危患者，APACHEⅡ评分＜12分）、B组（中危患者，APACHEⅡ评分12～24分）、C组（高危患者，APACHEⅡ评分＞24分），各40例；每组患者根据随机数字表法再分为亚组Ⅰ（HFNC治疗）、亚组Ⅱ（NPPV治疗），各20例。本研究经本院伦理委员会批准，且患者授权委托人签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 脱机方案 使用瑞士Hamilton Medical G5和C2呼吸机的自主通气模式，压力支持为7～10 cm H2O（1 cm H2O=0.998 kPa）、氧浓度（FiO2）40%、PEEP 3～5 cm H2O。观察120 min，患者行床边膈肌超声检查显示膈肌位移＞10 mm，且无下述标准中的任意一项，即可脱机拔管［6］：（1）RR＞35次/min或＜8次/min，持续5 min或更长；（2）动脉血氧饱和度＜90%，持续5 min或更长时间；（3）迅速发生意识改变；（4）发生急性心律失常；（5）含2项或更多项呼吸窘迫体征，包括心动过速（心率＞130次/min）、心动过缓（心率＜60次/min）、呼吸辅助机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难［7］。

1.3.2 治疗方法 亚组Ⅰ：应用经鼻高流量吸氧仪器与鼻塞导管〔费雪派克医疗保健（广州）有限公司〕，初始设置流量为40 L/min，温度37 ℃，FiO2定期调整到目标血氧饱和度＞90%。24 h后，停止HFNC，如果患者需要吸氧，则给予常规氧疗。亚组Ⅱ：应用飞利浦伟康V60无创呼吸机接口鼻罩进行正压通气，S/T模式，初始设置吸气压（IPAP）为 10～12 cm H2O，呼气压（EPAP）为4～6 cm H2O，吸呼比1∶1.5～2.0，压力上升时间0.5～1.0 s，FiO2定期调整到目标血氧饱和度＞90%，根据临床疗效和患者耐受程度逐渐调节。24 h后停止NPPV，如果患者需要吸氧，则给予常规氧疗。

1.4 研究终点 72 h内再次插管。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 收集患者的性别、年龄、体质指数

（BMI）、高血压发生情况、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）发生情况、LVEF、APACHEⅡ评分、肺部感染发生情况、胸腔积液发生情况、插管时间。

1.5.2 呼吸情况 患者经桡动脉置入动脉测压导管，持续监测有创动脉血压，并经动脉测压导管抽取动脉血进行血气分析，记录治疗前及治疗2、12、24 h的pH值、PaO2、FiO2、OI、PaCO2、RR、 血 乳 酸（Lac），OI=PaO2/FiO2。

1.5.3 终点事件及并发症 记录治疗结束时终点事件（72 h内再次插管）及并发症（腹胀、肺不张）发生情况。1.6 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组各亚组间患者性别、年龄、BMI、高血压发生率、CAD发生率、LVEF、APACHEⅡ评分、肺部感染发生率、胸腔积液发生率、插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1～3）。

2.2 3组治疗前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比较A组治疗方法与时间在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），治疗方法、时间在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效应不显著（P＞0.05，见表4）。B组治疗方法、时间在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在pH值、OI、RR、Lac上主效应不显著（P＞0.05），在PaCO2上主效应显著（P＜0.05，见表5）。C组治疗方法与时间在pH值、Lac上不存在交互作用（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在pH值、Lac上主效应不显著（P＞0.05），在OI、PaCO2、RR上主效应显著（P＜0.05，见表6）。

表1 A组亚组一般资料比较Table 1 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group A

表2 B组亚组一般资料比较Table 2 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group B

2.3 3组治疗结束时终点事件和并发症发生率比较A组的亚组Ⅰ、亚组Ⅱ再次插管、肺不张发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；亚组Ⅰ腹胀发生率低于亚组Ⅱ，差异有统计学意义（P＜0.05，见表7）。B组的亚组Ⅰ、Ⅱ再次插管发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；亚组Ⅰ腹胀、肺不张发生率低于亚组Ⅱ，差异有统计学意义（P＜0.05，见表8）。C组中亚组Ⅰ再次插管发生率高于亚组Ⅱ，腹胀和肺不张发生率低于亚组Ⅱ，差异有统计学意义（P＜0.05，见表9）。

表3 C组亚组患者一般资料比较Table 3 Comparison of the general characteristics between the two subgroups of Group C

表4 A组亚组治疗前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比较（x±s）Table 4 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group A before and after treatment

表5 B组亚组治疗前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比较（x ±s）Table 5 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group B before and after treatment

表6 C组亚组治疗前后pH值、OI、PaCO2、RR、Lac比较（x±s）Table 6 Comparison of the pH value，OI，PaCO2，RR，Lac between the two subgroups of Group C before and after treatment

表7 A组亚组治疗结束时终点事件和并发症发生率比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

表8 B组亚组治疗结束时终点事件和并发症发生率比较〔n（%）〕Table 8 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group B after completion of treatment

表9 C组治疗结束时终点事件和并发症发生率比较〔n（%）〕Table 9 Comparison of occurrence of endpoints and complications between the two subgroups of Group A after completion of treatment

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见疾病，是以不完全可逆气流受限为特征的疾病，在急性加重期的患者死亡风险明显升高［8］，但是对患者病情和预后的判断缺少客观指标［9］。APACHEⅡ评分是一种用于评价疾病的危重程度、预测死亡风险的评分系统，在危重患者中被广泛使用。有研究显示，APACHEⅡ评分可以用来预测AECOPD患者的预后［10］。大部分AECOPD患者需要通过机械通气辅助通气，因此APACHEⅡ评分被认为有可能作为AECOPD患者机械通气的上机指征［10］。

AECOPD一般是由于COPD持续发病并反复感染导致，患者肺部过度充气、呼吸时间增加会引起呼吸肌的疲劳，从而导致不完全可逆气流，临床病症常见超低氧血症以及二氧化碳潴留［11］。有创机械通气是治疗AECOPD一种有效的方法，而有创-无创序贯通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的有效方法［12］。

NPPV是ICU气管插管患者脱机后常用治疗方法之一，但患者的耐受性较差。有报道显示，有29%的患者因不适而改行气管插管治疗［13］。而湿化温化的HFNC更接近生理呼吸，患者无面部压迫感，方便其进行交流及进食，更为简便、舒适，进而提高患者的依从性。患者的依从性是氧疗能够持续进行、疗效稳定的重要因素，也最大限度上减少了因患者不能配合治疗而带来的失败率［14］。HFNC产生的持续气道正压在一定程度上复张肺泡［15］。HFNC能产生流量依赖性持续气道正压，提供的大量新鲜含氧气体，有上气道冲刷作用，从而减少了无效腔，有利于促进肺泡内氧气和二氧化碳的交换，能够持续清除二氧化碳［16］。目前，临床上对于AECOPD拔管后使用HFNC或NPPV缺乏有效的评估标准，给临床医生带来困惑。本研究依据APACHEⅡ评分进行分组，在不同的分组中使用HFNC和NPPV，期望能从中找到选择的标准，以此指导临床工作。

本研究结果显示，A组的治疗方法与时间在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上不存在交互作用，治疗方法、时间在pH值、OI、PaCO2、RR、Lac上主效应不显著，亚组Ⅰ、Ⅱ再次插管及肺不张发生率无差异，亚组Ⅰ腹胀发生率低于亚组Ⅱ。考虑HFNC的舒适性较好，所以建议A组患者使用HFNC。B组的治疗方法与时间在pH值、OI、RR、Lac上不存在交互作用，在PaCO2上存在交互作用，治疗方法、时间在pH值、OI、RR、Lac上主效应不显著，在PaCO2上主效应显著，亚组Ⅰ、Ⅱ再次插管发生率无差异，亚组Ⅰ腹胀、肺不张发生率低于亚组Ⅱ，与既往文献报道是一致的［15］。提示临床医生在此类患者选择通气方式时，要考虑到NPPV所致的肺不张及腹胀所带来的不良影响。C组的治疗方法与时间在pH值、Lac上不存在交互作用，在OI、PaCO2、RR上存在交互作用；治疗方法、时间在pH值、Lac上主效应不显著，在OI、PaCO2、RR上主效应显著，亚组Ⅰ再次插管发生率高于亚组Ⅱ，腹胀和肺不张发生率低于亚组Ⅱ，提示此类高风险患者首选NPPV治疗。

本研究的局限性在于样本量偏少且为单中心的研究，因此以APACHEⅡ评分作为分组标准用以指导临床如何选择通气方式，有待更多数据及多中心的研究进一步完善。下一步还将入选更多的病例，观察不同风险组中不同亚组肺部感染发生率、脏器功能的变化、住ICU的时间以及拔管后至再次气管插管的间隔时间，为更好地选择适合通气方式提供循证医学证据。

综上所述，在APACHEⅡ评分＜24分时，HFNC和NPPV预防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭效果无差别；APACHEⅡ评分＞24分时，HFNC预防老年AECOPD拔管后呼吸衰竭的效果劣于NPPV。

作者贡献：胡述立进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；汤浩进行试验实施、评估、资料收集；范学朋进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-11-23；修回日期：2018-02-17）

（本文编辑：刘新蒙）