基于结构方程模型的肿瘤患者化疗期癌因性疲乏影响因素分析

张蜀芸，张燕萍，蔡春连，谌绍林，杨芳，周小燕

疲乏是癌症和癌症治疗有关的高发生率事件之一，严重影响患者的生活质量［1］。癌因性疲乏（CRF）与癌症本身及其相关治疗所引发的疼痛、恶液质综合征、贫血、营养不良、睡眠紊乱、代谢异常、恶心呕吐等因素有关［2］。CRF不同于一般的疲乏，其发生快、程度重、持续时间长，不能通过休息来缓解［3］，是癌症患者在化疗过程中最常见的症状之一［4］。美国癌症联合会调查表明，接受化疗的癌症患者中75%感到疲乏［5］，国内学者丁金霞等［6］也发现66.67%的化疗患者会经历CRF。CRF会导致患者长期紧张和痛苦，进而产生一系列主观感觉不适如虚弱、活动无耐力、不能集中注意力、动力或兴趣减少等。CRF 病因尚不明确，但国内外研究均发现CRF是一种多因素相互作用所致的肿瘤常见症状，贯穿于肿瘤发生、发展、治疗过程中并影响其预后［7］。医护人员、患者及其家属均缺乏对疲乏管理的重视是阻碍CRF得到有效管理的主要因素［8］。因此，医护人员必须意识到CRF对肿瘤患者生活质量的严重影响，运用疲乏测量工具有效评估CRF，积极规范地管理和干预CRF，以提高患者的生活质量［9］。本研究旨在调查分析住院肿瘤患者化疗期CRF现状及影响因素，为临床护士实施个体化的肿瘤专科护理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2015年7月—2016年6月在怀化市第一人民医院住院的符合纳入标准的674例肿瘤患者作为调查对象。纳入标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）年龄≥18岁；（3）愿意参加本研究，知晓病情；（4）接受化疗，化疗次数≥1次；（5）意识清晰，能明确表达自身现状。排除标准：（1）病情危重、手术、昏迷、卧床不能移动；（2）合并有其他系统严重疾病。

1.2 研究工具 调查问卷内容包括一般资料收集表、Piper疲乏评估量表（PFS）、Morse跌倒评估量表（MFS）、机体活动能力分级量表、疼痛数字评分量表（NRS）。

1.2.1 一般资料收集表 该表由研究者自行编制，包括性别、年龄、住院科室、住院号、疾病诊断、有无远处转移、合并症及陪护。

1.2.2 PFS PFS采用美国学者PIPER等［10］修订版本量表，由香港研究者SO等［11］翻译，包括4个维度22个条目，其中评估感觉与情绪方面分别有5个条目，认知与行为方面分别有6个条目，采用0～10分计分，分值越高说明患者疲乏程度越重。由患者根据自身真实疲乏体验勾出相应分值，总分由4个维度的平均分得出，1.0～3.3分为轻度疲乏，3.4～6.7分为中度疲乏，6.8～10.0分为重度疲乏，另有1个附加项目是评估患者疲乏的持续时间。该量表简单易操作，能评价患者疲乏的主观感受。量表Cronbach's α系数为0.91，重测信度为0.98［10］。

1.2.3 MFS MFS由美国宾西法尼亚大学MORSE等［12］于1989年研制，并在多个国家及地区医院使用。该量表有明确的有效性和可靠性，是公认的专门用于预测住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具。该量表由6个条目组成，包括近3个月有无跌倒/视觉障碍（无=0分，有=25分）、多于一个疾病诊断（无=0分，有=15分）、步行需要帮助（卧床休息、有护士照顾活动或不需要使用拐杖手杖助行器=0分，使用拐杖手杖助行器=15分，扶靠家具行走=30分）、接受药物治疗（无=0分，有=20分）、步态／移动（正常、卧床不能移动=0分，虚弱=10分，严重虚弱=20分）、行为状态（有自主行为能力=0分，无控制能力=15分）。总分125分，评分＞45分为跌倒高风险，25～45分为跌倒中风险，＜25分为跌倒低风险，得分越高表示患者跌倒风险越大。国内报道也证明该量表有较高的信效度［13-14］。

1.2.4 机体活动能力分级量表 通过对患者日常活动情况的评估来判断其活动能力，可通过观察患者的行走、穿衣、修饰、如厕等活动的完成情况进行综合评价［15］。机体活动能力分为5级：0级为完全能独立，可自由活动；1级为需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）；2级为需要他人的帮助、监护和教育；3级为既需要有人帮助，也需要设备和器械；4级为完全不能独立，不能参加活动。本研究按0～4分5个等级计分，分值越高表示患者自主活动能力越差。

1.2.5 NRS 采用国际通用的NRS，用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛；1～3代表轻度疼痛，能忍受；4～6代表中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10代表重度疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。请患者圈出最能代表疼痛程度的数字［16］。

1.3 调查方法 问卷由研究者本人向调查员统一培训讲解，以达到同质化指导目的。当场发放当场回收，使用统一的指导语，发放问卷前均先向患者及家属解释调查目的，取得其理解和配合。被调查者因为身体、视觉或者文化程度等影响答卷时，征得被调查者同意，由调查员阅读讲解，被调查者理解明确题意并做出选择后，授权由调查员代为填写。共发放问卷674份，收回有效问卷668份，有效回收率为99.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0和AMOS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析法分析不同连续变量与PFS得分的相关性；运用多元线性回归、结构方程模型分析肿瘤患者化疗期CRF的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 668例患者中男278例，女390例；年龄（53.5±12.9）岁；肿瘤科407例，血液科136例，乳甲外科90例，妇科35例；肺癌145例，乳腺癌105例，白血病81例，淋巴瘤41例，直肠癌38例，鼻咽癌38例，宫颈癌37例，卵巢32例，结肠癌29例，胃癌24例，多发性骨髓瘤21例，上消化道癌16例，其他49例；有远处转移32例，无转移636例；有陪护573例，无95例；有合并症616例，无52例。

2.2 各量表得分情况 PFS得分＞1分患者461例，其中轻度疲乏患者265例，中度疲乏患者166例，重度疲乏患者30例，疲乏发生率为69.0%。PFS得分＜1分的患者207例，PFS得分（1.7±2.1）分，总体处于轻度疲乏水平。MFS得分（11.8±15.4）分、机体活动能力分级量表得分（1.1±0.4）分、NRS得分（0.1±0.6）分。

2.3 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的单因素分析 不同性别、有无远处转移、有无陪护肿瘤患者PFS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。妇科患者PFS得分高于乳甲外科患者，有合并症患者的PFS得分高于无合并症患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的单因素分析±s，n=668）Table 1 Univariate analysis of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

表1 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的单因素分析±s，n=668）Table 1 Univariate analysis of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

注：a为F值；PFS=Piper疲乏评估量表

项目 PFS得分（分） t（F）值 P值性别 -0.459 0.647男1.7±2.1女1.8±2.2科室 2.691a 0.045妇科 2.0±1.6肿瘤科 1.7±2.1乳甲外科 1.4±2.0血液科 2.1±2.1远处转移 0.746 0.456有1.7±2.1无1.5±1.9陪护 0.462 0.644有1.8±2.1无1.6±2.1合并症 2.205 0.028有2.4±2.4无1.7±2.1

2.4 不同变量与肿瘤患者PFS得分相关性分析 患者年龄、MFS得分、机体活动能力分级量表得分、NRS得分与PFS得分均呈正相关（r值依次为0.236、0.514、0.216、0.129，P值均 ＜0.001）。

2.5 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的多元线性回归分析 以PFS总分作为因变量，自变量及赋值见表2，进行多元线性回归分析。进入线性回归方程的变量包括年龄、住院科室、MFS得分、机体活动能力分级量表得分，可解释总变异的32.3%，结果见表3。

2.6 肿瘤患者化疗期CRF的影响因素的结构方程模型构建 根据专业知识和研究目的，本研究将9个观测变量归纳为3个潜变量：一般资料（F1）包括年龄、性别、住院科室；相关危险因素（F2）包括跌倒风险、疼痛、机体活动能力；疾病相关资料（F3）包括远处转移、合并症、陪护。以肿瘤患者化疗期PFS得分作为因变量，构建结构方程模型，模型通过最大似然法不断拟合，得到拟合较好的修正模型（χ2/df=3.70）；近似误差均方根（RMSEA）=0.06，拟合优度指数（GFI）=0.97，调整拟合优度指数（AGFI）=0.94，比较拟合指数（CFI）=0.97，增值适配指数（IFI）=0.81，见图1。F1、F2和F3对肿瘤患者CRF的标准化路径系数分别为0.47、0.96、-0.47。表示F1～F3 影响化疗期肿瘤患者CRF，其中影响显著的影响因素为年龄、合并症、陪护、跌倒风险、疼痛、机体活动能力，其标准化路径系数分别为0.24、0.35、-0.20、0.67、0.32、0.19，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄、合并症、跌倒风险、疼痛、机体活动能力与CRF呈正相关，有无陪护与CRF呈显著负相关。

表2 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的多元线性回归分析赋值表Table 2 Assignment for the associated factors included in multiple linear regression models for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

表3 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the associated factors of CRF among cancer patients receiving chemotherapy

3 讨论

图1 肿瘤患者化疗期CRF影响因素的结构方程模型Figure 1 Structural equation model of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

随着肿瘤治疗新技术和药品的研究进展，控制患者的临床症状、提高生活质量已成为当前肿瘤治疗与护理关注的重点。由于CRF属于患者的自我认知，经常被疼痛、呕吐等其他症状掩盖，所以尽管CRF是较为重要的问题，但常未能得到足够重视。国外学者研究发现，癌症患者在放疗、化疗期间常发生CRF，而癌症本身也能引起CRF，此外疼痛、体力活动下降、心理压力、失眠等因素也会引起或加重CRF［17］。本研究显示668例化疗肿瘤患者总体处于轻度疲乏水平，出现CRF 461例（69.0%），与有关研究结果基本相似［18］。因此，医护人员需要多方面了解分析导致患者CRF的原因，从而采取合适的应对策略，缓解患者的疲乏。

本研究采用多元线性回归和结构方程模型分析了化疗期肿瘤患者CRF可能的影响因素，结构方程模型还分析了各因素间的相互关系，结果显示年龄、合并症、跌倒风险、疼痛、机体活动能力与CRF呈正相关。

本研究结果显示，跌倒风险对CRF促进作用最为明显，即患者跌倒风险越高，发生CRF可能性越大。有报道显示肿瘤患者跌倒发生率较高［19］，因此，对于发生CRF的患者需重点给予评估及护理干预以预防其跌倒。国内学者张敏［20］对癌症患者CRF跌倒进行护理干预，结果显示，对有高危跌倒风险的CRF人群强化进行防跌倒的护理干预，可降低跌倒发生率。美国癌症综合网（NCCN）指出，适量运动是缓解疲乏的有效方法［21］。国内学者对有氧运动对乳腺癌术后化疗患者CRF的干预效果进行系统、客观、定量的Meta分析，结果显示运动疗法能有效减轻患者的CRF程度，尤其是可有效改善癌症治疗引起的CRF［22-23］。本研究结果显示，机体活动能力对CRF有显著影响，运动可提高患者对疲乏的感知力、改善患者心肺功能、提高各期肿瘤患者的免疫功能，进而改善患者疲乏症状。疼痛是癌症患者常见的症状之一，NCCN指南指出，在新诊断为癌症的患者中，癌性疼痛的发生率就高达1/4；而在晚期发生率更是高达3/4［24］。刘玉萍等［25］研究表明，大肠癌患者疼痛得分越严重，CRF程度越重，疼痛会使患者出现活动量减少、食欲不振、焦虑抑郁情绪，从而加剧疲乏程度。本研究表明疼痛与CRF的发生具有显著正相关。因此，控制患者癌痛能有效缓解CRF症状。本研究结果显示，年龄越大疲乏程度越严重，这与陈迪［26］研究结果一致。分析原因可能与患者机体功能、免疫功能、自我修复功能等相关。合并症也是CRF的一个重要影响因素，合并症越多，患者CRF程度越严重，合并症会使患者躯体衰弱逐渐加重，影响患者的情感疲乏和认知疲乏。结构方程模型显示患者有无家属陪护与CRF呈负相关，即有陪护患者的CRF程度越轻微，这可能与CRF是一个自我感知的指标，有家属陪护的患者心理CRF自我认知度较低，因此家庭心理支持能够起到缓解患者CRF症状的作用。多元线性回归显示，住院科室对于CRF有显著影响，肿瘤科患者CRF较轻，原因可能是这部分患者已经“习惯”了这种疲乏的感觉、逐渐适应了治疗带来的不适感觉，而且看到病友也有类似的反应，情绪逐渐平稳，能够较为轻松的面对疾病及其治疗。而其他科室肿瘤患者和普通患者在一起，心理会产生巨大的失落感。

护理人员必须重视CRF对肿瘤患者生活质量的影响，纠正传统的“疲乏是癌症发生、发展、治疗过程中不可避免的伴随症状，只有通过休息和加强营养缓解”错误观念。可通过不断的临床研究，以专业疲乏测量工具及影响因素为出发点，将探索建立适合肿瘤专科护理发展的科学化地评估工具，实施规范化的CRF有效干预措施作为进一步研究方向，从而减轻患者的CRF，提高患者的生存质量和尊严。

作者贡献：张蜀芸、张燕萍、谌绍林进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；张蜀芸、蔡春连、杨芳负责文献/资料收集、整理，撰写论文，对文章整体负责；张蜀芸、蔡春连进行论文的修订，英文的修订；张燕萍、周小燕负责文章的质量控制及审校，监督管理。

本文无利益冲突。

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