中文版10条目心理韧性量表在恶性肿瘤患者中的应用研究

叶增杰，王桢钰，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，佘颖，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飞，邱鸿钟*

数据显示，中国每年有429万患者被确诊为恶性肿瘤，281万患者死于恶性肿瘤，部分类型肿瘤发病有年轻化的趋势［1］。恶性肿瘤的确诊对患者而言无疑是一种身心重创，但有部分患者却能迅速调整自己的身心状况，成功应对这个创伤事件，不仅提高了生存质量而且延长了生存期，学者们称这种品质为心理韧性，即一种能让人从创伤后状态快速回弹到创伤前状态的能力［2］。关于心理韧性的测量，由于各领域的学者对其定义不同，开发了针对不同理论体系的量表［3］，其中目前在临床上使用最广的是CONNOR等［4］于2003年开发的心理韧性量表（CD-RISC-25），但之后的研究发现其5维度的结构十分不稳定，于是2007年CAMPBELL-SILLS等［5］经过大样本的测试后提炼了10条目心理韧性量表（CDRISC-10）。该量表具有单维结构而且方便使用（条目少），其信效度在国外众多临床研究中得到了验证［6-7］，但目前尚未见CD-RISC-10在中国恶性肿瘤患者中施测的临床报道，故笔者在征得原作者的同意后，将英文版CD-RISC-10汉化后进行临床施测，并基于项目反应理论（IRT），采用双参数模型对此量表的各个项目进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法选取2015年12月—2016年7月于广州中医药大学第一附属医院、中山大学肿瘤防治中心、广东省中医院接受治疗的恶性肿瘤患者（门诊以及住院患者）520例为调查对象。纳入标准：（1）病理诊断为恶性肿瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年龄＞18周岁；（3）有读写能力且认知功能正常。排除标准：不愿意接受调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料表 该表为自行设计，主要包括性别、年龄、教育水平、家庭收入、婚姻状况、宗教信仰、职业状况、肿瘤类型、肿瘤分期、自确诊以来的时间、治疗持续时间、治疗方案、合并疾病（糖尿病、高血压等）情况。

1.2.2 中文版CD-RISC-10 采用本研究组前期修订的中文版CD-RISC-10，其为单维结构，共10个条目，采用Likert 5级评分，总分范围为0～40分，得分越高表明受试者的心理韧性水平越高，其Cronbach's α系数为0.862［8-9］。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等于1983年编制，已被广泛应用于临床各科室患者焦虑、抑郁的情绪评定，采用Likert 4级评分，总分范围为0～42分，一般以焦虑得分9分、抑郁得分10分作为临床截断值，得分越高表明受试者焦虑、抑郁水平越高［10］。

1.2.4 癌症患者自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，中文版SUPPH有28个条目以及3个维度（正性态度、缓解压力、决策维度），采用Likert 5级评分，总分范围为28～140分，分数越高表明个体的自我效能感越强，其 Cronbach's α 系数为 0.849～0.970［11］。

1.3 调查方法 采用统一的指导语对受试者进行调查，共发放问卷520份，收回462份，删除无效问卷（散失条目＞15%定义为无效问卷）38份，所得有效问卷424份，有效回收率为81.5%。大样本施测2周后，采用EXCEL软件自带的随机程序从424例患者中选取50例采用中文版CD-RISC-10对其进行重测。

1.4 中文版CD-RISC-10在恶性肿瘤患者中的应用价值分析

1.4.1 IRT模型的介绍 IRT最早由丹麦统计学家Georg Rasch和美国心理统计学家Frederic M.Lord在各自的国家发展起来，其是对经典测量理论（CTT）的补充，弥补了很多CTT的缺陷，其中最重要的是IRT将被试（person）与测验（item）的特性进行了分离，把条目的难度和被试能力放在同一把尺子（logit scale）上进行客观比较，克服了CTT中样本和条目相互依赖的情况［12］。在多级评分条目中的应用模型主要有两种：分部评分模型（PCM）和等级反应模型（GRM），本研究采用的是双参数的GRM 5级评分模型，并采用WOLFE和SMITH提出的检测GRM准确性的标准：（1）每个反应类别上最少要有个10观测值；（2）评定量表的分布是单维的；（3）每个类别的均值与评定量表的类别值是单调渐进的；（4）5点量表相邻的类别难度阈之间最少相距0.81个logits，至多5个logits［13］。

1.4.2 单维性检验 采用主成分分析判断中文版CD-RISC-10的单维性。LINACRE［14］认为，主成分分析中若第一特征值能够解释超过50%的总变异量，那么IRT模型中的单维结构则是良好的；另外，条目分离指数（ISI）＞0.9说明条目一致性非常好［15］。

1.4.3 GRM条目分析 采用Multilog 7.03以及Rumm 2030软件对中文版CD-RISC-10的每个条目进行分析：第一，观察整个测验中条目和受试者是否存在显著的交互关系，以排除两者相互的影响（P＞0.05）；第二，观察每个条目难度以及选项是否存在严重的偏态分布情况（Skewed Distribution），并观察每个条目的阈值参数、难度、区分度、测验信息量以及对应的受试者的能力值；第三，观察每个选项的类别值是否存在阈值倒错的情况（Disordered Threshold），并观察每个选项的阈值间距（step）是否达到了WOLFE和SMITH提出的标准［13］；第四，观察每个项目的残差拟合度，一般以-2.5～2.5为宜；第六，观察每个条目的项目特征曲线（ICC），看每个选项是否有明显的“波峰”存在；最后，对每个条目的项目功能差异（DIF）进行分析，分析其可能的异质来源。

1.4.4 聚合效度分析 采用HADS总分及其焦虑、抑郁得分和SUPPH总分及其各维度得分与中文版CD-RISC-10得分的相关系数评价中文版CD-RISC-10的聚合效度。

1.4.5 重测信度分析 采用重测信度系数评价中文版CDRISC-10的重测信度。

1.4.6 截断值的确定 以HADS焦虑（＞9分）、抑郁（＞10分）得分为初步筛选标准，将患者分为情绪困扰阴性组（即焦虑和抑郁均为阴性）和情绪困扰阳性组（包括焦虑阳性、抑郁阳性以及两者均阳性），绘制中文版CD-RISC-10的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积，并采用约登指数衡量其截断值［16］，计算灵敏度、特异度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料以表示；相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 424例患者中，男252例，女172例；年龄21～65岁，平均年龄（46.3±18.8）岁；肿瘤类型：胃癌126例，肺癌72例，结直肠癌58例，白血病56例，肝癌48例，其他（食管癌、皮肤癌、前列腺癌等）64例，其他信息见表1。中文版CD-RISC-10得分第1次施测时为（19.8±4.9）分，第2次施测时为（20.1±5.1）分；HADS总分为（18.7±4.8）分，焦虑得分为（9.1±2.3）分，抑郁得分为（9.6±2.2）分；SUPPH总分为（72.5±17.7）分，正性态度维度得分为（42.9±11.2）分，缓解压力维度得分为（23.4±6.5）分，决策维度得分为（6.2±2.3）分。

表1 肿瘤患者一般资料Table 1 Baseline characteristics of the participants

2.2 单维性检验 主成分分析中，第一特征值为5.806，共解释58.06%的变异量，整个量表ISI=0.914，以上指标均说明单维性结构得到了保证。

2.3 GRM条目分析 整个量表的条目和受试者交互效应不显著（χ2=59.92，P=0.479）；每个条目的5个评分选项既不存在严重的偏态情况，也不存在阈值倒错的情况（见图1）；条目的区分度为1.17～1.82，其中条目1、3、5、9的区分度＞1.50。GRM每个条目有4个阈值参数，测验信息量在位置为-2 logits处达最大，为4.35；受试者的能力值均数为0.878 logits、SD=1.806 logits，题目的难度值均数为0、SD=0.629 logits（见图2）。10个条目的残差拟合度均在-2.5～2.5，而且没有一个条目的χ2值显著性达到0.05/10=0.005。每个条目的ICC均有明显的“波峰”存在，阈值间距（step）相距适中，为1.08 logits～3.17 logits，符合WOLFE和SMITH提出的标准［13］，其中条目7的ICC见图3（如需要其他条目的ICC可向通信作者索取）。对每一个人口学变量进行DIF分析，结果发现，治疗持续时间变量在条目5（P=0.041）和条目9（P=0.035）上有DIF现象，肿瘤分期变量在条目4（P=0.024）上有DIF现象，除了这3个条目外，其余的人口学变量在中文版CDRISC-10上未发现显著的DIF。

2.4 聚合效度 中文版CD-RISC-10得分与HADS总分及其焦虑、抑郁得分呈负相关，与SUPPH总分及其各维度得分呈正相关（P＜0.05，见表2）。

表2 HADS总分及其焦虑、抑郁得分和SUPPH总分及其各维度得分与中文版CD-RISC-10得分的相关性（r值）Table 2 Correlations of the Chinese version of CD-RISC-10 with the Chinese version of HADS and its anxiety and depression subscales as well as the Chinese version of SUPPH and its dimensions in terms of scoring

2.5 重测信度 中文版CD-RISC-10各条目的重测信度系数为0.774～0.891，中文版CD-RISC-10的重测信度系数为0.855。

2.6 截断值 中文版CD-RISC-10的ROC曲线下面积为0.807，95%CI（0.704，0.877），标准误为0.044，渐进显著性为P＜0.001，约登指数最大值为0.569，此时截断值为21.5分，灵敏度为0.735，特异度为0.833（见图4）。

图1 中文版CD-RISC-10条目选项的阈值分布图Figure 1 Distribution of the item threshold of Chinese version of CDRISC-10

图2 中文版CD-RISC-10的个体-条目阈值分布图Figure 2 Person-item threshold distribution of Chinese version of CDRISC-10

图3 条目7的项目特征曲线Figure 3 Characteristics curve of item 7

3 讨论

图4 中文版CD-RISC-10的ROC曲线Figure 4 Receiver operating characteristic curve for Chinese version of CD-RISC-10

3.1 中文版CD-RISC-10的条目分析 本研究采用双参数IRT模型对中文版CD-RISC-10进行了分析，发现其单维结构在中国恶性肿瘤患者群体中仍是稳定的，而且每个条目的难度、阈值间距分布比较合理，未出现严重的偏态或者阈值倒错情况。此外，10个条目的残差具有良好的拟合度，不需要进行条目的额外删减或者调整，而且每个条目的ICC均有明显的“波峰”存在，说明每个应答反应（0～4分）均有自己独特的反应规律，不存在大范围的项目信息重叠，也就是说Liket 5点计分法在这个群体中的施测是符合IRT理论的［17］。另外，受试者的能力值均数大于题目难度值均数，而且条目信息量在-2 logits处达最大，说明这些条目对于低韧性的恶性肿瘤患者有很好的鉴别作用，但是对于高韧性群体的鉴别力则显得不够，因此对于低韧性和中韧性水平的群体可以用中文版CD-RISC-10进行初步筛查，但是对于高韧性群体与中韧性群体的鉴别则不建议使用此量表。DIF分析中，发现治疗持续时间变量以及肿瘤分期变量在条目4、5、9上有DIF现象，进一步分析发现，那些治疗持续时间比较长以及肿瘤分期较低的患者具有较高的心理韧性水平。病情轻重（是否转移）对于患者的治疗依从性有很大的影响，而治疗的依从性很大程度上决定了病情的缓解率，最终会影响到患者的心理韧性以及康复信心［18］；治疗时间对于心理韧性的影响可能缘于心理韧性的“包钢效应”，即同样的或者类似的事件对当事人造成的冲击，第2次会小于第1次，如肿瘤复发或者转移事件对于恶性肿瘤患者的影响一般会小于健康人群初次被诊断为恶性肿瘤时的影响［19］。这些DIF项目的存在虽然影响了整个量表的拟合度，而一味删除DIF项目会造成量表信息的大量流失，况且一个量表中有10%～15%的选项存在的DIF是可以接受的［20］，因此本研究对DIF题项进行了保留。另外，中文版CD-RISC-10 ISI以及重测信度系数均比较高，说明这些条目的设计在恶性肿瘤患者的人群中比较稳定，可以重复使用。

3.2 中文版CD-RISC-10的聚合效度、重测信度及截断值分析 在临床使用的量表，医护人员格外关注其外标效度，即这个量表是否能有效预测某种期望被观察到的指标，如焦虑、抑郁、生存质量、生存期等，而本研究发现，中文版CDRISC-10得分与SUPPH总分以及焦虑、抑郁得分均有相关性，说明中文版CD-RISC-10的聚合效度较好，能够有效预测肿瘤患者的情绪困扰以及自我管理水平。中文版CD-RISC-10的截断值为21.5分，此时灵敏度为0.735，特异度为0.833，说明中文版CD-RISC-10有73.5%的概率能检测出有较重焦虑或者抑郁症状的恶性肿瘤患者。

3.3 中文版CD-RISC-10的适用性分析 中文版CD-RISC-10与25条目的原量表相比，条目更加精简，患者完成量表时间缩短，临床医护人员可以通过这个量表快速了解恶性肿瘤患者的心理韧性水平并根据截断值21.5分进行大致分类，因为该量表能够有效识别低心理韧性的群体（对高心理韧性群体的鉴别力不佳），因此医护人员可以将主要精力放在＜21.5分的群体中，看其是否真的有进行心理干预的必要（排除假阳性），这样就能将目前有限的心理干预资源应用到最需要的群体中，能一定程度上提高恶性肿瘤护理的质量。

3.4 本研究局限性 本研究具有以下几点缺陷：首先也是最重要的一点就是中文版CD-RISC-10当初设计时面对的对象是健康人群而非恶性肿瘤患者，所以这个量表是否能够有效反映恶性肿瘤患者的心理韧性水平仍存在疑问，将来需要更多的研究来开发针对恶性肿瘤患者的心理韧性量表以更好地满足临床需要；第二，尽管目前越来越多的研究已经证明IRT在临床应用的科学性［13，17］，但目前很多IRT分析软件还没有实现窗口化、可视化结果操作，一些指数的计算仍需要依靠特定的语法编程，其所依据的数学基础对临床医护人员来说难以掌握，这无疑使IRT在临床的推广显得非常困难；第三，本研究为横断面研究，具有调查类研究的局限性，建议以后的研究能更多的采取纵向设计（不同治疗期的跟踪调查）以验证此工具的稳定性。

综上所述，中文版CD-RISC-10的单维性、单调性良好，条目的难度、阈值间距分布合理，同时具有较高的信度和外标效度，对于筛查情绪困扰的恶性肿瘤患者具有较高的敏感性，建议临床使用。

志谢：感谢杜克大学医学中心、精神病学和行为科学系的DAVISON教授授权本研究使用CD-RISC-10，感谢参与本调查的恶性肿瘤患者。

作者贡献：叶增杰、邱鸿钟进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；叶增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鸿钟进行研究的实施与可行性分析；王桢钰、梁木子、佘颖、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飞进行数据收集；叶增杰、王桢钰、梁木子、佘颖、邱鸿钟进行数据整理；叶增杰、Dixon Jane、邱鸿钟进行统计学处理。

本文无利益冲突。

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