数字化导板在无牙颌种植即刻修复中的应用效果

金杭颖1 赵保东 滕敏华 姜帅1 李欣 梅东梅 张丽 徐昊

(青岛大学，山东 青岛 266003 1 口腔医学院； 2 附属医院口腔种植科)

无牙颌种植固定修复能显著改善病人口颌功能，明显提高生活质量，而其所需种植体数量较多，术中定位要求高，仅靠术者经验手术难度较大，且无牙颌病人往往颌骨条件较差，手术时间长、创伤大。而在数字化导板辅助下，可预估植入位置，减少骨增量手术，最大限度利用剩余骨量，有效避开危险区，提高种植体三维位置植入的精度[1]，还可实现不翻瓣微创手术，大大简化手术操作、缩短手术时间、减少病人术后痛苦[2]。近年来，以修复及生物力学为导向的种植理念的提出，进一步要求提高种植体植入轴向位置的精确性，使最终修复达到解剖学、生物力学和美学上的预期目标。数字化导板是实现精准医疗理念的一大载体， 通过这一载体可以实现数字模拟设计向临床实践的精准转化，评价该导板的精确度对于其应用具有重大意义。即刻修复技术能使牙齿缺失病人即刻恢复美观和咬合功能，缩短种植体的骨愈合周期，这对长期缺牙的无牙颌病人意义重大。本研究选取青岛大学附属医院口腔种植科的无牙颌病人，在数字化导板引导下行种植手术并即刻修复。现对该技术的可行性、准确性及临床应用效果进行初步评估与探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月-2017年6月应用数字化种植导板引导无牙颌种植并即刻修复的病人12例，男6例，女6例；年龄22～70岁，平均53岁；全口无牙颌1例，单颌无牙颌11例。病人身体健康状况均良好，无重大疾病史，无手术禁忌证，术前签署知情同意书，术后给予良好的口腔卫生宣教。

1.2 种植导板制作

1.3 手术过程

常规消毒、铺巾、麻醉，硅橡胶咬合记录指引导板就位(图2a、b)。将种植导板用固位钉固定后(图2c)应用配套种植导板工具按序备洞(图2d)，依靠导板控制位点、深度和角度，逐号扩大孔径至设计要求。为确保种植体肩台周围有足够的骨质包绕，需去除导板，拔除剩余无价值牙，再次切开种植区牙槽嵴顶黏膜并翻瓣，行牙槽骨修整。然后根据病人实际选用的种植系统和种植体型号进行二次备洞，备至相应直径，测量深度到位后，用生理盐水反复冲洗种植窝，单颌植入4～6枚种植体(图2e)，安放复合基台及保护帽，黏膜复位，严密缝合。其中2例病人因骨质条件较佳，实行不翻瓣情况下数字化导航技术。对于水平骨量不足、上颌窦底低等情况，加行引导骨再生技术或盘钻上颌窦内提升辅助手术。术后即刻拍摄CBCT评估种植体植入位置。硅橡胶制取基台水平印模，灌制模型，确定颌位关系及试排牙，在技师配合下制作临时过渡义齿。其中3例病人的临时过渡义齿为根据术前设计方案生成的3D打印预成树脂冠桥(图2f)。所有病人均在手术以后24 h内完成即刻负荷修复并行使功能。术后予以消炎药和漱口水，进行口腔卫生宣教。

1.4 评价指标

1.4.1术后精度分析 利用Simplant软件将术前CBCT种植体虚拟植入图和术后CBCT图像进行配准重叠(图3a)，在完成匹配的图像上测量并比较术前设计与术后实际位点的偏差值。评估参数包括：种植体肩部偏差、根尖部偏差、植入深度偏差、角度偏差(图3b、c)。所有位点测量由一人完成，每个位置测量3次，取平均值作为最终测量值。

1.4.2病人主观满意度评定 术后1周采用问卷调查方式，病人对术中和术后有无肿胀疼痛反应及对临时义齿美观、固位、咀嚼效果、舒适度、语音等方面进行主观满意度评价[3]。

1.4.3临床治疗效果及并发症发生情况 术后1、3、6个月复诊，术后6个月后取终印模，完成最终修复。永久修复完成后长期复查维护。复诊内容包括种植体周围软硬组织健康状况以及修复体完整性，拍摄CBCT或X线片。记录并发症情况，如①种植体周围黏膜炎、②即刻义齿和最终修复体断裂、③种植体的脱落与松动。

2 结 果

2.1 种植体植入位置与设计位置的偏离值

本次研究共纳入71枚种植体，上颌共30枚种植体，下颌共41枚种植体。种植体植入位置与术前设计位置的肩部偏差值为(1.04±0.60)mm、根尖部偏差值为(1.74±0.45)mm、深度偏差值为(0.69±0.81)mm、角度偏差值为(5.18±2.34)°。上颌种植体深度偏差值与下颌比较，差异无显著意义(P>0.05)；而肩部、根尖部及角度方面偏差值比较，差异具有统计学意义(t=2.55～3.95，P<0.05)。见表1。

部位n肩部(l/mm)根尖部(l/mm)深度(h/mm)角度(ψ/°)上颌301.12±0.591.16±0.520.58±0.556.32±2.47下颌410.71±0.430.83±0.550.60±0.624.25±1.94

2.2 病人满意度调查结果

即刻负荷修复1周后，所有病人均参与了主观满意度调查，病人可耐受术中及术后反应。大部分病人对即刻修复临时义齿的美观、固位、咀嚼效果、舒适度的满意度均较高。见表2。

2.3 并发症情况

1例老年病人2颗种植体周围软组织出现轻微黏膜炎，3处临时冠桥位点发生断裂。术后6个月种植体存留率为98.6%。1例上颌无牙颌病人的1枚种植体出现松动后拔除，后期以5颗种植体支持完成上颌一段式修复；1例病人术后1个月复查见后牙区2颗种植体颈部出现轻微骨吸收；其余种植体在即刻负重后未出现明显骨吸收现象，颈部周围平均骨吸收值不超过0.5 mm，未出现松动脱落等并发症，修复效果均稳定，种植体周围软硬组织保持健康及修复体完整。

a、b、c、d分别为佩戴放射导板、术前三维重建、模拟植入种植体、模拟生成数字化导板。

a、b、c、d、e、f分别为术前口内照、咬合记录指引导板就位、固位钉固定种植导板、种植导板引导下按序备洞、单颌植入6枚种植体、预成3D打印树脂桥即刻修复。

a、b、c分别为术前术后CBCT图像匹配、各方向偏差值测量、评估参数示意图。

调查项目满意可接受不满意术中疼痛1020术后疼痛930美观930固位1200咀嚼效果1110舒适度1200发音1200

3 讨 论

目前数字化种植修复技术以其快速、简单的治疗优势逐渐被人们所接受，其主要结果是提高诊断、手术和修复的精度[4]。数字化种植导板对于颌骨多牙缺失或骨缺损的情况下，基于可预测的修复体轮廓，利用计算机模拟技术对病人进行术前分析[5]，不仅降低了手术难度并提高了种植体植入的精度，还能减小手术时间和创伤，最大限度地利用病人的剩余骨量，提高种植体初期稳定性并能实现即刻修复[6-7]，从而获得医患双方共同满意的最佳效果。尽管应用骨增量技术时无法实现不翻瓣微创手术，但此时导板的精准三维定位显得尤为重要。临床医生在应用数字化技术同时需及时反馈术中及术后信息，并进行误差分析，这有利于其精确度和便利性的改进。

VAN ASSCHE等[8]对19篇有关数字化导板精确度的文献进行Meta分析显示，种植体深度平均偏差值为0.46 mm，肩部平均偏差值为0.99 mm，根尖部平均偏差值为1.24 mm，平均角度偏差值为3.81°。SCHNEIDER等[9]分析纳入的评价数字化导板精确度的8篇文献显示，种植体肩部平均偏差值为1.07 mm，尾部平均偏差值为1.63 mm。SARMENT等[10]应用Simplant系统导板辅助植入种植体的角度偏差值为4.5°±2.0°，种植体肩部和根尖部的偏差值分别为(0.9±0.5)和(1.0±0.6)mm。栾丽丽等[11]选取黏膜支持式手术导板辅助种植手术的无牙颌病人9例,共植入63枚种植体，其中肩部平均偏差值为(0.73±0.53)mm，根部平均偏差值为(1.16±0.62)mm，深度平均偏差值为(0.95±0.64)mm，角度平均偏差值为4.10°±3.23°。本文回顾分析了12例无牙颌种植治疗中应用数字化导板并完成即刻修复的临床过程。71枚种植体在术后与术前种植位点平均偏差值比国内外文献报道大，分析原因可能与本研究纳入对象为无牙颌病人，软硬组织缺损情况相对复杂，手术以黏膜支持式导板为主，且多为半程导航，无法实现不翻瓣全程导航有关。数字化导板的支持方式影响术中导板的稳定性，是影响其精确度的关键因素之一。OZAN等[12]通过对比不同导板支持形式发现，在角度及尾部偏差上，牙支持式导板的偏差值明显小于黏膜支持式和骨支持式导板。本研究多例种植手术中术前保留了后期拟拔除的剩余牙加以支持，相对增加了导板就位时的稳定性。其中4例无牙颌病人采用黏膜支持导板并辅以固位钉固定，但由于黏膜等软组织具有可让性，无法保持稳定的固位效果[13]，且老年病人的颌骨形态改变常导致导板的固位效果不佳，即使采用唇侧固位钉辅助固定可能也会出现导板固位不稳而导致偏差。

计算机辅助种植从CBCT扫描信息转化为导板信息，再到数字化种植导板引导种植钻定位过程中的每一环节都可能产生误差[14]。误差还与术者的操作和经验有一定关系，导板引导孔直径会略大于种植钻直径，这造成水平方向上的偏移，逐级备洞中各步骤误差累积变大。本文将上颌和下颌种植体之间进行各部位的偏差值比较，发现上颌种植体颈部、根部、角度方面比下颌偏差值大，且差异有统计学意义。VASAK等[15]和DI GIACOMO等[16]通过临床试验也发现，应用黏膜支持式导板时上颌的偏差值更大。分析原因可能是上颌骨质较下颌软，且上颌前牙区唇侧骨板较薄，腭侧骨板较厚，在种植钻制备窝洞和种植体就位时，骨密度差异让钻头更容易出现偏移，有沿阻力较小方向偏移的趋势，从而影响种植体的最终位置[17]。病人开口度也会影响导板精确度，开口度较小时，长钻针往往会被迫倾斜，特别是涉及后牙区种植，常需中途取下导板，从而影响种植体植入位置的精确度。而不同术者将种植体肩台放置于骨平面以下不同深度的习惯也会导致种植体的偏移误差。STUMPEL[18]以及VERHAMME等[19]将垂直方向误差解释为：种植窝洞存在碎片以致种植体不能到达其最终位置，导致植入物位置太浅，而黏膜组织的可让性可能导致种植体位置偏深。目前，如何降低种植导板的成本、提高操作便利性、缩短制作周期并提高种植体植入的精确度是推动数字化种植手术导板技术广泛应用的关键，也是数字化导板研究的方向[20-21]。

数字化导板提高了种植体的植入精度和初期稳定性，从而为病人当日完成即刻修复打下了坚实基础。牙列缺失病人在植入4颗以上种植体时，种植体支持的固定义齿行即刻负重，已被认为是一种证据较为充分的负重方案[22]。研究表明即刻负重能提供适当机械性刺激，有利于种植体周围骨组织的新生与改建，促进骨组织矿化[23]。本研究中种植体支持式的固定义齿取得病人较高满意度，进一步表明与活动义齿相比，种植体支持的义齿固位、美观和咬合功能更具优势。

虽然本组病人出现一些并发症，但经及时处理后修复效果仍然较好。其中1例病人因不慎咬硬物导致上颌1枚种植体出现松动，但拔除后并不影响整体一段式修复。1例病人后牙区种植体颈部出现轻微骨吸收，及时去除咬合干扰后骨吸收现象消失。1例病人因口腔卫生保持不佳导致种植体周围黏膜炎，经药物冲洗，加大自洁通道后改善。3处临时牙位点出现折裂，经树脂重衬后并调整咬合后改善。这充分说明了对种植牙病人尤其是无牙颌病人进行术后复查并及时处理并发症的必要性。口腔医师应在病人修复体戴入后调整咬合，避免早接触点和咬合不平衡，还需嘱病人勿咬硬物，指导其使用牙线或冲牙器来有效地清除食物残渣。

本研究中种植体与修复体总体上表现较稳定，这反映了在严格掌握适应证的条件下，无牙颌即刻负荷修复技术在临床上具有较高的可行性与重复性。WEINSTEIN等[24]对采用“All-on-4”技术即刻修复的种植体边缘骨吸收情况进行了为期5年的临床观察，发现种植体边缘骨吸收情况在术后1～2年内趋于稳定之后并无显著变化。CASSETTA[25]通过对利用黏膜支持式数字化导板行全口种植即刻修复的16例全口无牙颌病人进行长达10年随访，发现188枚种植体10年存活率为97.9%，平均骨吸收值为0.76 mm。说明无牙颌种植即刻负重技术具有较高的成功率，但必须严格控制适应证，且要求种植体初期稳定性高以及多颗种植体相连，这便更需要数字化导板的辅助。

综上所述，数字化导板能够较精准地将设计方案转化到手术中，为无牙颌病人术后即刻修复提供了可靠保障。在严格掌握适应证的情况下，无牙颌即刻修复可获得稳定效果，值得临床推广应用。

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