腹横肌平面阻滞用于腹部肿瘤微创手术术中及术后镇痛的临床观察

目前加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到越来越多关注并在临床中实践。其中围手术期镇痛管理是ERAS的重要内容之一。良好的围手术期镇痛可以降低机体的应激反应，减少术后不良反应的发生，促进患者术后的康复。腹横肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滞是一种区域神经阻滞技术，可有效阻断腹壁前侧的感觉神经，达到镇痛效果。本研究主要观察了超声引导下TAP阻滞用于微创腹部肿瘤手术患者术中及术后镇痛的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本院2016年2月至2016年8月择期行微创腹部肿瘤手术患者60例，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，男性41例，女性19例，年龄37～71岁，体重56～82 kg。所有患者均无严重心、肺、脑等重要器官合并症，无严重高血压，无凝血功能障碍，术前各项检查未见明显异常。

采用随机数值表法，将60例患者分成全麻组（G组）和全麻联合TAP阻滞组（G+T组），每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均未用术前药物。入手术室后，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频谱指数，并建立外周静脉输液通路。

麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2.0～3.0μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。待患者血压、心率稳定后，经口气管内插管，行机械通气。设置潮气量为8～10 mL/kg，调节通气频率，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在35～45 mmHg。麻醉维持：术中持续静脉输注丙泊酚4～10 mg/kg/h，芬太尼0.1～1.0 μg/kg/min，间断静脉注射罗库溴铵（0.3 mg/kg）。术毕停止麻醉，待患者意识恢复，自主呼吸满意，血流动力学稳定，拔除气管内导管。

G组为上述常规全麻。G+T组在麻醉诱导后行双侧TAP阻滞。患者取仰卧位，选择髂嵴、背阔肌前缘、腹外斜肌后缘组成的三角形区域（Petit三角）为进针部位，局部消毒。采用Terason2000+超声仪（美国泰圣公司），消毒薄膜包裹探头，扫描患者腹壁髂嵴与第12肋之间腋前线水平，获得TAP图像。使用22 G神经刺激阻滞针（德国Braun公司），于超声探头内侧进针，超声引导下刺破腹外斜肌和腹内斜肌后到达TAP，回抽无回血，注射0.25%罗哌卡因（阿斯利康）15 mL。对侧同样方法行TAP阻滞。

1.2.2 麻醉管理 如术中因出血等原因终止微创，转为开腹手术时，将该例患者从本研究中排除。

术中当患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）低于60mmHg时，给予去甲肾上腺素10～30μg/次，维持MAP≥60 mmHg；当心率（heart rate，HR）高于120次/min时，给予艾司洛尔10～30 mg/次。所有患者术中均采用加温毯保护体温。术中留置导尿管监测每小时尿量，维持患者术中尿量≥1 mL/kg·h，必要时给予速尿10～20 mg。

所有患者配置术后静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵（WZ-6523C-5，珠海福尼亚医疗设备有限公司），配方为：芬太尼0.02mg/kg+地佐辛0.3mg/kg，100mL，背景剂量1mL/h，自控给药1mL/次，锁定时间15min。PCIA按需使用，即当术后VAS评分＞4时，给予自控给药，间隔15 min。

1.2.3 记录数据 记录两组患者的基本信息（年龄、体重、性别等）。记录手术的基本信息，包括手术时间、苏醒时间（停止麻醉到患者神志清醒）、定向力恢复时间、术中芬太尼用量。

首先对社会隔离、生存质量和经济状况进行描述性分析和Pearson相关分析。如表1所示。社会隔离均值为(1.578±0.598)分，生存质量、经济状况均值分别为(3.894±0.514)分和(2.270±0.599)分。社会隔离与生存质量(r=-0.222，P<0.01)呈显著负向相关性，与经济状况(r=-0.090，P<0.05)呈显著负向相关性。生存质量和经济状况呈显著正向相关性(r=0.183，P<0.01)。

记录术中不同时点的MAP、HR，包括切皮前基础值、切皮后5 min、手术开始后30 min、手术结束时。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估术后不同时点患者的疼痛程度，包括定向力恢复即刻、术后2、6、12、24 h。当VAS评分＞4时，PCIA自控给药，间隔15min，并记录使用次数。

记录术后24 h内恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，组内及组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

G组中有1例患者因为术中出血，转为开腹手术，排除本研究；其他所有患者均在腹腔镜/机器人辅助下完成手术。两组患者基本情况比较无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 G组和G+T组患者基本情况比较

两组患者手术基本情况的比较见表2。与G组相比，G+T组的术中芬太尼用量、苏醒时间、定向力恢复时间均明显降低（P＜0.05）。

两组患者术中不同时点MAP和HR变化的比较见表3。两组患者切皮前MAP和HR的基础值无显著性差异（P＞0.05）。G组中，和切皮前基础值相比，切皮后5 min及手术开始后30 min的MAP和HR均明显增高（P＜0.05）；而G+T组，和切皮前基础值相比，MAP和HR均未见明显改变（P＞0.05）。同时，G+T组在切皮后5 min和手术开始后30 min的MAP和HR均低于G组（P＜0.05）。

两组患者术后不同时点VAS评分见表4。定向力恢复即刻和术后24 h，两组患者VAS评分无显著性差异；而术后2、6、12 h，与G组相比，G+T组VAS评分明显降低（P＜0.05）。同时，G组PCIA自控给药患者17例，共25次，G+T组PCIA自控给药5例，共7次。G组有2例恶心呕吐反应，G+T组无不良反应。

表2 G组和G+T组患者手术基本情况比较

表3 G组和G+T组术中不同时点MAP和HR的比较

表4 G组和G+T组术后不同时点VAS评分

3 讨论

腹前外侧壁肌肉由浅到深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间，是一个连续的平面，称为TAP。支配前腹壁感觉的胸7～腰1脊神经分支即走行在这个平面内。将局麻药注入腹横肌平面，可以阻滞前腹壁感觉神经，从而产生良好的腹壁区域镇痛，这一神经阻滞技术称为TAP阻滞。

TAP 阻滞在 2001 年由Rafi［1］首次提出。经过多年临床的发展与完善，特别是超声引导可视化技术在神经阻滞领域的应用极大地提高了TAP阻滞的准确性和有效性［2］。作为一种新的前腹壁外周神经区域阻滞镇痛技术，TAP阻滞阻断了手术时伤害性刺激的传导，避免了中枢神经系统痛觉敏化的形成，有助于预防痛觉过敏及感觉异常的发生；而且，与硬膜外镇痛相比，TAP阻滞安全性高，并发症少，更易于操作和掌握。目前，TAP阻滞越来越多地用于腹部手术的麻醉与镇痛［3-4］。

有研究发现［5-6］，TAP阻滞联合全身麻醉用于腹部手术，可减少阿片类药物的用量。阿片类药物是围手术期镇痛管理中的基础药物之一，但其不良反应多，如苏醒延迟、术后恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、肠蠕动减慢等，影响了患者术后的恢复。因此，ERAS管理理念提出，应采用多模式镇痛方式，减少阿片类药物的用量［7-8］。其中，联合应用神经阻滞技术是推荐和常用的多模式镇痛方式之一。本研究中，与G组相比，G+T组术中芬太尼用量显著减少（P＜0.05），而且苏醒时间和定向力恢复时间也显著缩短（P＜0.05）。该结果表明TAP阻滞镇痛效果确切，可以降低阿片类药物剂量，从而加快了手术患者全麻后苏醒过程，有利于患者术后恢复。

罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药，其药理特点是作用时间长、低浓度时可产生感觉-运动神经阻滞分离、同时中枢神经系统及心血管系统毒性低，是当前麻醉和术后镇痛领域广泛应用的局麻药之一［9］。本研究中TAP阻滞应用0.25%罗哌卡因，与G组相比，G+T组中，因罗哌卡因作用时间长，镇痛作用可延续至术后一定时间，因此该组患者术后疼痛程度轻，使用PCIA的次数明显减少，阿片类药物用量少，相应的术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生率明显降低［10］。

消化道恶性肿瘤微创手术（腹腔镜、达芬奇机器人）是当前外科治疗的发展趋势。与开腹手术相比，在获取相同手术效果的同时，微创手术最大的优势是实现操作的精细化，对组织的创伤降到最低［11］。然而，微创手术创伤小，但因为气腹等操作，对术中患者循环状态有显著影响［12］。本研究中，与基础状态相比，G+T组中患者的MAP及HR在术中波动小（P＜0.05）；而且与G组相比，术中MAP及HR显著降低（P＜0.05），表明TAP阻滞因阻断了手术创伤引起的伤害性刺激传入，从而降低了应激反应，能够维持稳定的血流动力学状态［13］。

综上所述，对于微创腹部肿瘤手术，采用全麻联合TAP阻滞能减少术中及术后患者阿片类药物用量，达到更好的镇痛效果和血流动力学稳定状态，减少术后不良反应的发生，有利于促进患者术后康复，从而缩短住院时间，降低医疗费用。

[1]Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.

[2]Ilfeld BM.Continuous peripheral nerve blocks:an update of the published evidence and comparison with novel,alternative analgesic modalities[J].Anesth Analg,2017,124(1):308-335.

[3]高志屹,程斌.超声引导下腹横肌平面阻滞用于下腹部手术术后镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志,2014,30(12):1190-1192.

[4]余伊,徐磊,鲍红光,等.超声引导下腹横肌平面阻滞对老年结直肠癌患者术中镇痛效果的应用观察[J].实用老年医学,2015,29(7):552-554.

[5]Brady RR,Ventham NT,Roberts DM,et al.Open transversus abdominis plane block and analgesic requirements in patients following right hemicolectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(5):327-330.

[6]Keller DS,Ermlich BO,Delaney CP.Demonstrating the benefits of transversus abdominis plane blocks on patient outcomes inlaparoscopic colorectal surgery:review of 200 consecutive cases[J].J Am Coll Surg,2014,219(6):1143-1148.

[7]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志,2015,35(2):141-148.

[8]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-418.

[9]Li M,Wan L,Mei W,et al.Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients[J].Drug Des Devel Ther.2014,8:1269-1276.

[10]Kıtlık A,Erdogan MA,Ozgul U,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in living liver donors:A prospective,randomized,double-blinded clinical trial[J].J Clin Anesth,2017,37(2):103-107.

[11]张树亮.腹腔镜手术在胃肠道恶性肿瘤的应用进展[J].辽宁医学杂志,2016,30(2):75-78.

[12]Bhutia MP,Rai A.Attenuation of haemodynamic parameters in response to pneumoperitoneum duringlaparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial comparing infusions of propofol and dexmedetomidine[J].J Clin Diagn Res,2017,11(5):UC01-UC04.

[13]Erdogan MA,Ozgul U,Uçar M,et al.Effect of transversus abdominis plane block in combination with general anesthesia on perioperative opioid consumption,hemodynamics,and recovery in living liver donors:The prospective,double-blinded,randomized study[J].Clin Transplant,2017,31(4):e12931.