有氧运动联合核心稳定训练对脑瘫学生康复效果的影响*

阮 力，房鹏飞，卢 金

(1.浙江音乐学院 公共基础教学部，浙江 杭州 310024；2.钦州学院 体育教学部，广西 钦州 535000；3. 浙江康复医疗中心 康复评定与治疗科，浙江 杭州 310051)

根据2010年第六次全国人口普查公布的结果，我国残疾人数为8502万人，比2006年8296万增加了206万。[1]如果依据6～14岁学龄残疾儿童占残疾总人口的2.96%计算[2]，有252万学龄儿童，其中脑瘫儿童约31万，这些孩子大多都是学校教育的适龄对象。随着我国特殊教育事业发展，有越来越多、越来越复杂、程度越来越重的残障学生获得就学机会，但当前医学技术尚无法治愈像脑瘫、智障、孤独症等残障疾病，这些残障儿童只能带病接受教育，他们在接受教育的同时，更有突出强烈的康复需求。[3]、[4]、[5]

脑瘫，全称脑性瘫痪(Cerebral Palsy,CP)，是自备孕期开始到婴幼儿时期，由于发育缺陷或非进行性脑部损伤导致的永久性中枢神经障碍综合征。主要临床表现为运动功能障碍、姿势异常，同时伴有听觉、视觉、语言障碍、智力缺陷、癫痫、行为异常等症状。[6]它是残疾程度重、影响时间长、对残疾人及其家庭带来痛苦和压力特别大的一类残疾。由于它的病理机制及运动障碍特征相对明显，通过针对性的康复手段，能有效促使脑瘫儿童正常姿势和运动模式的建立。因此，我国研究者常以脑瘫为突破口来开展残疾儿童的运动康复工作。近年来，脑瘫儿出生比例呈上升趋势，每年新增脑瘫患儿3～4万，[7]、[8]我国脑瘫发病率达1.8‰～4‰。[9]脑瘫患儿无论是在身体方面，还是在心理层面和社会适应层面，都表现出异于常人的低功能发展水平，实践证明，脑瘫患儿越早、越持进行康复治疗，就越能增进他们言语、认知、运动、生理、行为以及社会能力的发展，[10]、[11]有助于减轻障碍程度，提高日常学习、生活能力，缓解家庭压力，最大限度回归社会。[12]

体育锻炼是现代康复医学的重要内容和手段，是提高残疾人身体素质，减轻慢性疾病和残疾的有效方式，[13]它具有缺陷补偿的身体功能、精神功能、心理功能和社会功能[14]、[15]，能够使脑瘫儿童更好地融入社会，是脑瘫儿童迫切需要的医学康复项目之一。[16]、[17]、[18]姿势异常、肌肉活动异常、运动发育落后是脑瘫学生遇到的主要问题和障碍，表现出体质弱、耐力差，心肺功能水平低下，无法持久活动，易疲劳，步行困难,易跌倒等现象，[19]、[20]这对脑瘫学生的生存质量、社会参与都存在严重危害。从文献和访谈得知，目前，特殊学校校园内脑瘫学生康复锻炼开展情况不理想，多数学校未分类开设相关的运动康复保健课，而校内体育课离真正意义上的体育康复存在较大差距，脑瘫学生康复需求得不到实现，这是学校应该面对的问题，也是残疾人教育工作者需要关心的问题，更是广大体育教育工作者需要关心的问题。因此，本研究于2016年6月-2017年6月以政府购买康复体育服务的方式，联合浙江省康复中心为特殊教育学校的30名脑瘫学生提供康复体育锻炼服务。研究以运动康复、身体异常姿势纠正、体育保健、心理等相关知识和理论指导，采用有氧运动联合核心稳定训练方式来探讨对脑瘫学生康复的研究，对脑瘫学生能够适应生活或更好的独立适应社会具有重要的现实意义，也为相关理论研究提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

从浙江某特殊教育学校选取脑瘫患者30名，其中男性18名、女性12名。根据参加意愿，选择愿意坚持且符合标准的学生。脑瘫诊断符合全国脑瘫学术研讨会制定的诊断及分型标准。纳入标准：(1)年龄18～40岁；(2)监护人对实验知情同意，并愿意配合康复期满3个月。排除标准：(1)严重的心肺疾患、癫痫、精神疾病；(2)髋关节半脱位等骨科疾患；(3)比奈智力测试<75分等智力障碍不能配合完成试验。将受试者随机分成3组，实验组(EXG)、对照组1(CON1)、对照组2(CON2)，一组采用有氧运动联合核心稳定训练(EXG组)，一组单纯采用有氧运动(CON1)，一组单纯采用核心稳定训练(CON2)，下同。受试者年龄、身高、体重等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 受试者基本情况一览

1.2 研究方法

1. 2. 1 文献资料法

本研究以脑瘫、运动康复、核心稳定、粗大运动功能、成就动机等为检索词，通过CNKI、万方等数据库进行文献查询，对综述类文献进行阅读，了解目前研究进展，对实验性文献的方法及结论进行整理分析，了解最新研究结果，并发现目前研究存在的问题及需要改进的方面。

1.2.2 实验法

1.2.2.1 运动方案

受试者随机分为EXG组(n=10)、CON1(n=10)、CON2(n=10)进行12周训练，每周安排3次(周一、三、五，17:00～18:30)。开始前，进行低强度热身及拉伸，10min后开始执行训练内容。见表2。

表2 训练内容及时间安排

1.2.2.2 实施过程

为保证实施质量和数据可靠度，项目组对实施方案进行多次研究，根据受试者实际情况、实施过程、测试手段、过程监督、运动控制均事先考虑了详尽的实施方案。先由康复专家和残疾人体育专家对康复师、功能评定员、特教学校体育教师、志愿者进行培训和分组，按照5名实验患者分配1名康复医师、1名特殊学校体育教师、3名志愿者的比例进行分组。康复医师、体育教师均为硕士以上学历，有较丰富的科研经历，且长期从事残疾人康复、体育工作，对残疾人有较深入地了解。志愿者是特殊教育专业学生，他们有一定理论知识，一定实践经验且对残疾人无陌生感。功能评定前给予2周的适应性练习，休息1天后进行功能测试。所有功能评定测试前、后均使用同一场地、同一工具、同一时间、同一室温、同一康复评定员进行测试。

1.2.2.3 观察指标

1.2.2.3.1 体质状况

体质是人体的质量，是人体生命活动、生活和工作能力的物质基础，是在遗传性和获得性的基础上表现出来的人体形态结构、生理功能和心理因素等综合的、相对稳定的特征。[21]本研究根据国民监测指标分类选取了形态类、机能类、素质类三个维度的5项指标：体重、肺活量、心率、骨骼肌、基础代谢水平。体质测试仪采用西奈电子公司生产的SN-2A增强型人体成分分析仪。它利用身体导电的部分和绝缘的部分的阻抗不同，结合身高、体重、性别、年龄等补偿系数来计算身体内各种成分的重量和比例。为了减少饮水等因素对测试精度的影响，要求受试对象空腹进行测试。测试中要求受试者两眼目视前方，双脚自然开立赤脚站立在电极板上，同时双手在握住手电极中央后自然下垂，且与身体两侧保持一定距离。

1.2.2.3.2 粗大运动功能和日常生活活动能力

采用粗大运动功能评估量表(Gross Motor Function Measure Scale,简称GMFM-88)和脑瘫日常生活活动能力评价表。[22]粗大运动功能测试量表是脑瘫运动功能评估中使用最广泛的量表，共88项，每项原始分为3分，总原始分为264分。[23]分别是A区卧位与翻身(51分)、B区坐位(60分)、C区爬与跪(42分)、D区站立位(39分)、E区行走与跑跳(72分)。脑瘫日常生活活动能力评价量表有50项，满分100分。包括个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、床上动作、器具使用动作、认知交流动作、移动动作、步行动作9个部分。按各部分完成程度进行日常生活活动能力评分：能独立完成为2分；能独立完成，但时间较长，每项1. 5分；能完成，但需辅助，每项1分；辅助困难完成，每项0. 5分；不能完成0分。

1.2.2.3.3 平衡功能

平衡功能评定对协助诊断和制定脑瘫康复锻炼的方案有着十分重要的意义。[24]本研究实验仪器采用意大利Tecnobody公司生产的Pro-Kin 254平衡训练仪。正式测试前，允许受试者试练1～2次，以确保测试者理解整个测试过程。受试者双足以A1、A5为中心轴左右对称站立在平衡板上，两足夹脚 60°，双侧足弓最高点位于 A3、A7轴上。测试时，受试者放开仪器扶手，保持身体不从上下踏板上滑下，并尽量使红球停留在中心区域，双足站立测试的时间为30s，测3次，取最好成绩，每两次测试间隔1min，并且测试时的视觉条件均为睁眼。为减小实验误差，实验过程中受试者脱袜测试，受试者两手放在身体两侧。检测指标有X 轴动摇速度、Y 轴动摇速度、重心轨迹、包络面积。X轴、Y轴动摇速度是反映在横向和纵向两个方向内身体摆动速度情况，摆动速度越慢平衡能力越好。重心轨迹反映了在整个测试周期内人体重心移动的总距离，重心动摇轨迹值越小说明在整个测量周期内重心移动的偏离中心位置越小，平衡能力越好。包络面积反映了人体晃动时重心走过的区域范围，人体晃动和摇摆的程度，晃动幅度或范围小，说明平衡稳定性好。

1.2.2.3.4 运动成就动机量表

运动成就动机是一种重要的社会性成就动机，脑瘫学生通过体育康复锻炼提高自信，完善自我，与健全人一样追求成功，获得成功的喜悦。本研究采用了杨勇(2008)将成就动机量表引入体育领域，结合具体的体育运动情景所发展的运动成就动机量表(AMS)，对脑瘫患者的运动成就动机进行测量。肖丽琴(2013)对残疾人运动员运动成就动机进行检验，结果表明该量表有较好的可信度与有效性。[25]本研究量表包含两个维度，共23项。其中，追求成功量表(MS)13项，避免失败量表(Mf)10项。AMS由个人自己选填，被试根据题目内容回答自己的认识与态度，对问题的阐述采用Likert五点量表，从1=完全不同意，过渡到5=完全同意。

1.2.3 统计学分析

实验数据用均数±标准差(X±SD)表示，数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学进行处理。先采用各组实验数据进行正态分布性检验，以各组数据服从正态分布且方差齐同为前提，而后使用方差来分析各指标在两组间差异，对训练前后各评价指标组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用F检验分析，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极其显著性差异。

2 研究结果

2.1 体质状况指数结果

12周训练后结果显示，EXG组和CON1在肺活量、心率、骨骼肌、基础代谢率指标呈积极变化，具有显著性差异(P<0.05)，体重指数变化不明显；CON2骨骼肌、基础代谢率呈积极变化，具有显著性差异(P<0.05)，体重、肺活量、心率变化不明显。EXG组比CON1的肌肉力量、基础代谢方面表现出了更显著效果，而对心肺功能、心率改善影响较小。EXG比CON2肺活量、心率、基础代谢率影响明显，与骨骼肌指标对比无统计学差异(P>0.05)。

表3 体质状况指数比较

注：*代表组内比较，*P<0.05、**P<0.01；▲代表组间比较，▲P<0.05、▲▲P<0.01。

2.2 粗大运动功能和日常生活活动能力结果

训练前受试者GMFM-88评分总百分比、日常生活活动能力评分，差异无统计学意义(P>0.05)。12周训练后，EXG组粗大运动功能产生了显著性变化( P<0. 05)，日常生活活动能力产生了极其显著性变化(P<0.001)；CON1粗大运动功能和日常活动能力有一定改变，但变化不显著(P=0.062)；CON2粗大运动功能产生了显著性变化( P<0. 05)，对日常活动能力影响有限(P=0.081)。见表4

表4 GMFM-88评分总百分比及日常生活活动能力评分比较

2.3 平衡能力比较结果

由表5得知，12周训练后，各项平衡能力指数结果显示：EXG组在X轴(前后侧平衡性)降低40.41%、Y 轴(左右侧平衡性)降低45.08%、包络面积降低41.54%、重心轨迹降低45.78%，变化具有极其显著性差异(P<0.01)，说明EXG组12周康复体育训练对脑瘫学生平衡功能产生了积极影响。CON1在Y轴(左右侧平衡性)19.47%，呈显著性差异(P<0.05)，其他指标变化不明显，说明CON1康复体育锻炼对脑瘫学生产生一定影响，但效果不明显。CON2在X轴降低32.4%、Y轴降低39.27%、包络面积降低了33.72%、重心轨迹降低了45.57%，呈极其显著性差异(P<0.05)，说明CON2康复体育训练对脑瘫学生平衡功能产生了积极影响。

表5 平衡能力比较

注：*代表组内比较，*P<0.05、**P<0.01；▲代表组间比较，▲P<0.05、▲▲P<0.01。

2.4 运动成就动机结果

从表6得知，12周康复锻炼后，受试者整体成就动机均发生明显变化。EXG组的“追求成功动机”提升19.23%、“避免失败动机”提升29.43%、整体成就动机提升63.82%，三项指标均达到了极其显著性差异(P<0.01)；CON1“追求成功动机”提升18.8%、“避免失败动机”提升20.39%，达到了显著性差异(P<0.05)，整体成就动机提升41.4%，达到极其显著性差异(P<0.01)；CON2“追求成功动机”提升11.11%、“避免失败动机”提升20.12%，整体成就动机提升35.55%，达到了显著性差异(P<0.05)。3组受试者整体成就动机平均提升了46.92%，说明运动康复锻炼后受试对象的精神面貌、个体状态有了明显提升，运动成就动机促进明显。

表6 运动成就动机比较

3 讨论

3.1 体质状况指数分析与讨论

本研究中，受测前实验对象肺活量、心率、基础代谢率均低于正常成年人平均数，如肺活量为健康成年人的60%左右，心率也高于正常15%，主要原因在于脑瘫学生行动障碍，长期缺乏锻炼，心肺功能水平低下，身体机能较薄弱。通过12周康复训练后，EXG组的体重和骨骼肌均有增加，肺活量有了明显提升，达到了2690ml，为成年人75%左右，基础代谢也有明显提升，这反映了身体机能良性转变。体重增加，身体脂肪和肌肉含量增加有关，分析原因，可能与运动后身体循环系统增强，消化吸收功能增强，热量摄入超常，运动后骨骼肌、心肌等肌肉含量增加相关。该组虽安排有有氧运动，但相对地中低强度的健步走和球类活动对于热量消耗有限。整体体质状况指数提升与该组接受了相对比较系统全面的锻炼方式有关，有氧与无氧交替运用使整体机能产生循环互动，特别是交替运动的形式使脑瘫患者紧张亢颉肌肉有了缓解，收缩和舒张交替转换功能提高，使原动肌、协同肌和对抗肌之间的互相协调配合，缓解了肌张力过高，改善了身体形态和身体成分，进而有效地提升受试者整体体质状况。CON1采用单纯有氧运动，结果显示体重略下降，骨骼肌增加，肺活量提升明显，基础代谢率提高明显。原因可能与持续性中低强度热量消耗有关，健步走和球类运动对于健全人而言是一项低强度运动，但对于脑瘫学生而言，不是一项轻松的任务，他们需要付出极大努力才能做到，完成50m步行可使心率达到120次/min，传接球20次心率能到达100次/min，这与健全人存在较大差别。因此，持续性地有氧运动使该组受试者的身体躯干、下肢肌肉得到充分锻炼，肌肉增加，这一点从受试者锻炼腿部变化中也可以看出。说明健步走和球类运动对于脑瘫患者体质状况改善能起到明显地促进作用。CON2的康复训练内容采用单纯的核心稳定训练，内容较单一，对身体平衡能力、稳定性、步行有较好效果，对心肺耐力、肺活量作用有限。

3.2 粗大运动功能和日常生活活动能力分析

12周康复锻炼后，EXG组的粗大运动功能产生显著性变化(P=0.035)，日常生活活动能力产生极其显著性变化(P=0.000)，粗大运动功能从105分提高至128分，日常活动能力从70分提高至84分，改善了患者坐、卧、爬、翻身、站、行走、跑等人体基础功能，巩固了吃饭、喝水、端东西、排便、起床、穿衣等生活活动技能，显著改善了日常生活活动能力，说明有氧运动联合核心稳定训练能有效改善身体异常模式，诱导和建立正常运动模式，促进身体功能恢复。 CON1的粗大运动功能和日常活动能力有一定改善，但变化不显著(P=0.062，P=0.081)，可能与有氧运动的低强度性、动作单一性有关，其在康复过程主要发挥着增加人体新陈代谢，提高呼吸肌功能，改善心血管系统，缓解肌张力的功能，对粗大运动功能中的E区(行走、跑)的影响比较明显，对其他功能区域影响相对有限，效果比EXG组弱。CON2粗大运动功能有明显促进作用(P=0.041)，对日常生活活动能力影响有限。分析原因在核心稳定性训练符合运动规律特点，即从躯干近段到四肢远端的发育顺序，更好地训练躯干深层肌肉群，增强各肌群间的协调性，对改善人体大小关节运动功能，特别是爬行、坐、行走、跑等基础功能有较大利处。

3.3 平衡功能分析

平衡是人体所处的一种姿势或稳定状态以及在运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的一种能力。EXG组和CON2的四项指标均有明显提高。CON1只有Y轴动摇速度具有显著提高，其他指标有一定促进，但无显著变化。从EXG组和CON2的情况反映出核心稳定训练对脑瘫患者的平衡能力具有明显促进作用。该研究结果与其他研究相一致。[26]、[27]Hodges[28]与Richadson[29]研究发现躯干肌肉会比四肢先激活，对人体具有重要支持和稳定作用，[30]核心稳定训练对维持身体平衡起明显促进作用。[31]EXG组有氧健步走联合核心稳定训练，一方面着重发展综合机能，另一方重点发展躯干、骨盆、髋关节稳定性，通过动态、静态的运动控制及协调性训练，诱发运动神经技术，加强核心周围肌运动，提高躯干两侧平衡能力，促进下肢多肌群的协调收缩，增强控制能力，提高身体稳定性。特别是仰卧位桥式骨盆控制、抗阻髋外展练习、站立骨盆侧倾练习等核心动作介入，加强了骨盆伸展肌群的主动和对抗运动，促进联合反应产生，使躯干核心肌群同时收缩，提高主动肌肌力，进而提高脑瘫患者的身体机能和平衡能力。同时有氧运动联合核心稳定训练协调综合发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化，为脑瘫患者功能动作恢复做准备，骨盆稳定和功能控制能力提高，使得促进了髋关节、膝关节、踝关节的分离运动。

3.4 运动成就动机分析

成就动机的核心是一种追求高标准的倾向，是体现个体积极向上、艰苦努力，超越自我或他人的精神状态。本研究受试者通过12周康复锻炼，三组受试对象整体成就动机发生明显变化，追求成功动机显著高于避免失败动机，反映出脑瘫学生良性式、积极性、主动式的心理状态变化。分析原因，与年龄增长、认知情感趋向成熟有关。受试对象为年龄20岁左右的学生，他们与幼儿期的无知懵懂不同，他们认知、情感逐渐成熟，改善身体状况意愿日益增强，因此，表现出对成功有确切的主体判断和较高的期望值，为能自主独立行走、生活，他们愿意付出努力，做出牺牲，克服困难的意志力比较坚定，不怕苦，不怕累，心态变得积极。与获得了精神鼓舞、获得了赞扬，体验到了成功相关。在为期近4个月康复锻炼中，受试对象从不能独自站立到能够独自蹲起和站立、从独立行走50m到行走200m、从用辅具行走到摆脱辅具独立行走、从支撑较短时间到支撑较长时间、从无法独立端脸盆到能独立端盆行走等等这些变化，学生自信心得到提高，同时获得了康复师、同伴、老师、志愿者鼓励赞扬，得到了同学的羡慕。这种被认可、被支持、被羡慕的心理满足和不断体验到成功，使他们获得了很多精神鼓舞，有了更多内在驱动力，从而更愿意积极主动地进行康复锻炼。在追求成功动机上，三组受试对象没有呈现显著差异，相比较而言，EXG组的受试者分数最高；在避免失败动机上，EXG组

4 结论

4.1 有氧运动联合核心稳定训练、单纯有氧运动和单纯核心稳定训练对脑瘫学生康复效果有明显作用，三种运动方式对脑瘫学生康复效果存在明显差异，整体上有氧运动联合核心稳定训练好于其他两种方式。

4.2 有氧运动联合核心稳定训练和单纯有氧运动对于肺活量、心率、骨骼肌、基础代谢率有明显促进作用，体重指数影响不明显；单纯采用核心稳定训练对于骨骼肌、基础代谢率有明显促进作用，对于体重、肺活量、心率影响有限。但有氧运动联合核心稳定训练比单纯采用有氧运动在骨骼肌、基础代谢率提升有明显促进作用，在肺活量、心率差异不明显。有氧运动联合核心稳定训练和单纯采用核心稳定训对肺活量、心率、基础代谢率有明显提升左右，对骨骼肌影响有限。

4.3 有氧运动联合核心稳定训练对于脑瘫学生的粗大运动功能和日常生活活动能力有非常明显的促进作用；单纯采用有氧运动对粗大运动功能和日常活动能力有一定改变，但变化不明显；单纯采用核心稳定训练对脑瘫学生粗大运动功能有明显促进作用，对日常活动能力影响有限。

4.4 有氧运动联合核心稳定训练和单纯采用核心稳定训练均能对脑瘫学生平衡功能产生了积极影响，但前者影响更明显；单纯采用有氧运动对脑瘫学生的平衡性——左右侧平衡方面(Y轴)有明显促进，其他指标变化不明显。

4.5 有氧运动联合核心稳定训练、单纯采用有氧运动和单纯采用核心稳定训练均能对脑瘫学生心理状态，运动成就动机方面产生了积极影响，但三者影响效果逐步递减。

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