自拟强骨活血方配合闭合复位空心钉内固定术治疗青壮年股骨颈骨折疗效观察

唐远毅

(重庆市铜梁区中医院,重庆 402560)

随着交通运输事业的发展，青壮年人群股骨颈骨折的发生率逐年升高，约占全部骨折患者的3.58%[1]。目前临床上常用的治疗方法为手法复位内固定，但是在临床治疗中常存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死两个主要问题[2]。随着内固定技术的不断提高和手术方案的日益完善，骨折不愈合的发生率明显减少，但股骨头缺血性坏死的发生率仍可高达8.1%～37.2%[3]，青壮年患者如果早期股骨头坏死未得到及时治疗，3年内有80%的患者会发生股骨头塌陷[4]，从而影响髋关节功能，严重降低生活质量。因此需要积极探索更有效的方法来减少股骨头坏死的发生，防止骨塌陷。本研究对股骨颈骨折后的青壮年患者行闭合复位空心钉内固定术后，给予自拟强骨活血方剂配合治疗，观察其对患者的凝血状态、股骨头坏死情况及骨塌陷情况的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年11月—2013年11月我院收治的青壮年单纯、单侧闭合股骨颈骨折患者284例(284髋)为研究对象，诊断依据《实用骨科学》[5]：有明确的外伤史；髋部疼痛、肿胀，腹股沟韧带中点下方常有压痛，足底纵向叩击痛；有移位骨折时，患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形，患肢缩短，患侧大粗隆升高；髋关节正侧位X射线片可明确骨折部位和移位情况。患者年龄18～55岁；患者及其家属在治疗期间能积极配合各项检查和治疗，并签署知情同意书。排除需切开复位内固定者；骨质疏松者；长期应用激素及酗酒者；凝血功能障碍者；伴有严重的内科疾病者；孕产妇者。将284例纳入研究的患者随机平均分为2组，每组142例，2组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、伤后至手术时间、Garden分型及致伤原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 2组患者在硬膜外麻醉后仰卧于骨科多功能牵引床上，外旋位外展患肢20°，给予牵引使之稍超过正常长度，然后内旋患肢20°～30°。复位操作在C臂X射线机监视下进行，复位标准用Garden 对线指数判断[6]。复位满意后给予3枚空心钉品字形内固定。术后穿防外旋鞋，次日开始练习股四头肌等长收缩及膝、踝关节屈伸活动，2周后扶双拐下地。术后1个月、3个月、6个月，之后每半年进行1次X射线片检查，观察骨痂生长情况、骨折移位情况，骨折愈合后完全负重。同时观察股骨头坏死情况，对于可疑患者必要时行MR检查。观察组在术后给予强骨活血方内服，组方：丹参、川芎、赤芍、血竭各20 g，红花、姜黄、牛膝、骨碎补、续断、五加皮各15 g，甘草6 g。1剂/d，水煎分早晚2次服，连服6个月。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1骨折愈合情况 骨折临床愈合评定标准：①患侧腹股沟韧带中点下方无压痛，无患肢纵向叩击痛；②患侧髋部无异常活动；③X射线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后不扶拐能在平地连续步行3 min，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形。骨折不愈合为术后超过12个月骨折未愈合，X射线检查可见骨折线或假关节形成。

1.3.2髋关节功能 治疗前和治疗6个月后采用Harris评分标准评价髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、运动4个方面，总分100分，得分越高提示髋关节功能越好[7]。

1.3.3治疗前及治疗10 d后凝血功能 抽取患者晨起空腹肘静脉血4～5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上清液，检测血浆活化部分凝血时间(PT)、凝血原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体水平。

1.3.4股骨头坏死及骨塌陷情况 2组患者平均随访3年，统计末次随访时2组股骨头坏死及骨塌陷发生情况。股骨头坏死诊断标准依据2012年中华医学会骨科分会专家共识[8]：患侧腹股沟、臀部和大腿出现疼痛，髋关节内旋活动受限；X射线片检查早期股骨头出现密度增高和透光区；病情进一步发展出现新月征；晚期可出现股骨头塌陷，关节间隙变窄和严重的骨性关节炎改变；MRI检查T2加权相有双环。对股骨头坏死患者进行Ficat分期[9]：Ⅰ期为骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；Ⅱ期为骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头轮廓尚正常；Ⅲ期为X射线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常；Ⅳ期为X射线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋关节退行性变。Ficat Ⅲ期和Ⅳ期为骨塌陷。

2 结 果

2.12组骨折愈合情况比较 观察组骨折愈合率为96.48%(137/142)，愈合时间为(5.47±1.16)个月；对照组骨折愈合率为88.73 %(126/142)，愈合时间为(6.53±1.25)个月。观察组骨折愈合率明显高于对照组(P<0.05)，骨折愈合时间明显早于对照组(P<0.05)。

2.22组治疗前及治疗6个月后髋关节Harris评分比较 2组治疗6个月后各项Harris评分及总分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗6个月后髋关节Harris评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前与治疗10 d后凝血功能比较 2组治疗10 d后PT和APTT均明显延长(P均<0.05)，且观察组明显长于对照组(P均<0.05)；FIB和D-二聚体均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组末次随访时股骨头坏死及骨塌陷情况比较 观察组Ficat分期明显优于对照组(P<0.05)，股骨头坏死发生率和骨塌陷率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前与治疗10 d后凝血功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组末次随访时股骨头坏死及骨塌陷情况比较

3 讨 论

随着医疗技术的不断进步，股骨颈骨折的愈合率已高达96%，但是股骨头坏死的发生率仍然居高不下，而青壮年股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的发生率较其他年龄段更高[10]，其原因一方面可能为青壮年骨质坚韧，高能量创伤才可引起骨折，从而使得骨折移位及血管损伤均比较严重；另一方面青壮年患者复位及内固定均较老年人困难，不易造成嵌插，并且在固定时容易发生骨端分离，进一步损伤股骨头的血供。股骨头的血液供应来自旋股内动脉的终末支外骺动脉，此动脉供应股骨头外侧2/3～3/4的区域，其次是旋股外动脉发出的下骺动脉，供应股骨头内下的1/4～1/2的区域；圆韧带动脉供应股骨头凹窝部分。股骨颈骨折后可以使股骨头的血液供应受到损害，如果骨折复位不良或固定不稳定，容易引起骨折再移位和假关节形成，对血供造成二次影响，因此股骨颈骨折应早期复位及内固定，恢复血液流通。

股骨头坏死的发生与复位质量密切相关，因复位差而引起的股骨头坏死发生率可高达43.75%[11]，所以术中应在C臂X射线机下多角度监视确保骨折的复位质量。闭合复位可以避免切开复位时对股骨头周围血供的损伤，可以促进骨折愈合，减少股骨头缺血性坏死的发生。空心钉内固定是股骨颈骨折常用的手术方式，其操作简单，固定可靠，并且可以减少对骨折端的血运损伤，骨折不愈合的发生率低[12]。在空心钉稳定内固定的前提下，血液的高凝状态就成为直接影响股骨头坏死及骨塌陷发生的主要原因。PT和APTT主要反映凝血时间的长短，时间缩短代表机体处于高凝状态。FIB主要由肝脏合成，是血液中的主要凝血蛋白，其含量增加可以激活血小板，增强凝血因子活性，导致血液黏度升高，从而促进高凝状态的形成[13]。D -二聚体是纤溶酶溶解交联纤维蛋白以后的特异性降解产物，纤维蛋白的溶解程度越高，其含量越高，常见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，是高凝状态的重要指标[14]。血液检测显示股骨颈骨折之后机体处于高凝状态，这有利于创伤部位的止血和血管损伤的修复，但如果持续处于高凝状态则会成为股骨头坏死的高危因素。

股骨头坏死属中医学“骨痹”范畴，为创伤引起的气血两虚、瘀血阻滞、脉络不通所致，因此治疗上应当采用活血化瘀、强筋健骨、舒筋通络之策略。观察组使用的自拟强骨活血方中的红花可以通络活血、散瘀止痛；川芎可以活血行气，改善微循环，促进血液流动，促进损伤组织修复；丹参、血竭、姜黄可以破血逐瘀、行气活血；牛膝、骨碎补、续断、五加皮可以补肝益肾、强筋健骨；赤芍可抑制血小板聚集，改善血运，甘草调和诸药。诸药合用共同达到活血化瘀、强筋壮骨之功效。有动物实验发现，当归、川芎、黄芪、川续断、骨碎补等熬制的中药汤剂不但可以促使股骨颈骨折大鼠模型骨折端的成纤维细胞和成骨细胞增多，促进股骨头再生，减少坏死发生[15]，还可影响激素性股骨头坏死血清兔模型骨钙素与降钙素的合成及分泌，进而延缓股骨头坏死[16]。

本研究结果显示，观察组骨折愈合率明显高于对照组，骨折愈合时间明显早于对照组。2组治疗10 d后PT和APTT均明显延长，且观察组明显长于对照组； FIB和D-二聚体水平均明显降低，且观察组明显低于对照组。末次随访时观察组Ficat分期明显优于对照组，且股骨头坏死和骨塌陷率发生率均明显低于对照组。提示自拟强骨活血方配合闭合复位空心钉内固定术可以有效改善青壮年股骨颈骨折患者血液的高凝状态，改善血液循环，从而减少股骨头坏死和骨塌陷的发生，值得临床推广应用。

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[1] 张英泽. 临床创伤骨科流行病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2014:178-180

[2] 马文辉,张英泽. 股骨颈骨折:问题及对策[J]. 中国组织工程研究,2014,18(9):1426-1433

[3] 孙友强，陈雷雷，刘予豪,等. 股骨颈骨折内固定后股骨头坏死发生研究现状[J]. 中国组织工程研究,2017,21(10):1-7

[4] 王良勇. 股骨颈骨折术后股骨头坏死的影像学及发病因素分析[J]. 骨科,2014,5(2):95-97

[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎． 实用骨科学[M]. 4版.北京:人民军医出版社,2012:287

[6] Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital f-ractures of the femur[J]． J Bone Joint Surg(Br)，1971，53(2):183-197

[7] 刘志雄. 常用骨科分类法和功能评定[M]. 北京:北京科学技术出版社,2010:221-230

[8] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组. 成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012 年版)[J]. 中国骨与关节外科，2012，6(2)：188-195

[9] Ficat RP． Idiopathic bone necrosis of the femoral head:Early diagnosis and treatment[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(1):39-47

[10] 杨伟臻,张剑锋,李文琴,等. 青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的多元相关性分析[J]. 中国当代医药,2017,24(1):71-75

[11] 柴斌,李康养,丁文彬,等. 股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后股骨头坏死的原因分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(2):182-184

[12] 顾小明,黄立新. 股骨颈骨折空心加压螺钉内固定后股骨头坏死分析[J]. 实用骨科杂志,2014,20(10):900-905

[13] Manly DA,Boles J,Mackman N. Role of tissue factor in venous thrombosis[J]. Annu Rev Physiol,2011,73:515-525

[14] 李曼辉. D-二聚体测定对下肢深部静脉血栓疾病的临床价值[J]. 国际检验医学杂志,2015,36(4):535-536

[15] 王祥杰，潘月兴，杜志仙，等． 壮筋续骨汤对大鼠骨折骨痂中骨形态发生蛋白-7和神经肽Y表达的影响[J]. 中华中医药杂志,2013,28(8):2420-2422

[16] 刘又文，王玉辉，贾宇东，等． 股骨头坏死愈胶囊对兔激素性股骨头坏死血清骨钙素与降钙素的影响[J]. 世界中西医结合杂志,2014,9(3):248-250