延续护理模式联合中医辨证护理用于慢性心力衰竭出院患者的综合评价研究

孙 乐,陈 禧

(新疆维吾尔自治区人民医院， 新疆 乌鲁木齐 830001)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)又称为充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终转归，也是患者死亡的主要原因，5年存活率与恶性肿瘤相似。CHF患者在需要及时诊断和治疗的同时，也需要科学合理的康复护理。而目前大多数针对CHF的护理服务措施往往是在医院就诊、住院期间才能实施，出院后患者护理工作多为空白，导致患者因缺乏出院后的针对性护理指导而病情恶化时有发生，再住院率增高。因此，积极探讨一种新的针对CHF患者出院后的护理模式势在必行，延续护理应运而生，并且该模式在国外发展较为成熟，从概念、模式、测评量表等各个方面均有系统的阐述[1-2]，且证实有良好的效果[3]。近年来，受国外研究的影响，我国开始将延续护理模式应用于临床，降低了患者再住院率及医疗费用，提高了患者生活质量[4]。本研究采用前瞻性、对照试验，将延续护理模式联合中医辨证护理应用于CHF患者，探讨其对患者的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2014年8月—2015年8月收治的73例CHF患者，均符合CHF的诊断标准，且NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级[5]；均急诊入院，意识清楚，无智力及精神障碍；无合并中风偏瘫、高危心血管病(如严重不稳定型心绞痛、未控制的心律失常、梗阻性心肌病、心源性休克、重度主动脉瓣狭窄、未修补的瓣膜病以及心包填塞、未控制的高血压)、老年痴呆及影响其生活质量的其他疾病；均与家人如伴侣、子女同住，无独居；患者及家属均知情同意，并能合作，均签署知情同意书。将患者随机分为2组：观察组41例，男22例，女19例；年龄58～70(62.55±6.28)岁；病程4～13(7.13±1.22)年；冠心病20例，扩张型心肌病8例，风心病8例，高血压性心脏病3例，其他2例；心功能NYHA Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例；小学及初中24例，初中以上17例。对照组32例，男18例，女14例；年龄57～69(64.36±7.19)岁；病程3～10(6.82±1.64)年；冠心病17例，扩张型心肌病7例，风湿性心脏病5例，高血压病2例，其他1例；心功能NYHA Ⅱ级8例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例；小学及以下20例，中学及以上12例。2组年龄、性别、病程、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法 2组患者入院后均参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》给予常规强心、扩血管、利尿等治疗及护理。戒烟酒，清淡饮食，合理的膳食营养；必要时采用低流量吸氧；根据病情严重程度，指导患者适当的体力活动，保障充分休息；指导患者科学用药，避免漏服、多服、不遵医嘱按时服药，观察药物不良反应的发生。患者病情稳定后出院，无病例死亡。

1.2.1对照组 进行常规出院指导。由责任护士进行常规系统的健康宣教和出院指导。主要包括以下几个方面：①CHF相关知识宣教。让患者及家属了解CHF的相关知识，包括发病诱因、情绪对疾病的影响等，建立其对疾病的正确认知模式；纠正患者不良生活和行为；教会患者做好自身检测及心力衰竭发作时简单的急救方法，注意观察脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化，发现异常要立即去医院就诊。②饮食。告知患者饮食注意事项，以低钠、低热量、优质高蛋白、清淡、易消化为主，摄入足量的碳水化合物、维生素及纤维素，保持大便通畅；不宜过饥或过饱，最好少食多餐，戒烟酒。③心理。保持良好的心理状态，避免情绪激动；教会患者深呼吸及放松训练的方法，以适时调整心理状态。④用药。告知正确的用药方法、剂量及注意事项；叮嘱患者要严格遵守医嘱服药，不能擅自停药、漏药或多服或少服，家属要督促患者服药。⑤合理的运动锻炼。在条件允许时，建议患者多做有氧运动，如散步、气功、太极拳等，以防止肌肉萎缩、静脉血栓等。注意要掌握活动量，每次20min左右。但活动中若出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳不适等不适，要立刻停止活动来院复诊。⑥家庭社会支持干预。叮嘱患者家属加强对患者关心、理解和支持，使患者得到最大照顾。

1.2.2观察组 出院后实施延续性护理干预联合中医辨证护理。由1名护士长、4名专职护士组成延续护理小组，对出院后患者进行6个月的延续护理内容。为患者发放医患联系卡，卡上有主管护士联系电话。出院前，对患者的健康状况进行全面的评估，建立健康管理档案，详细记录患者一般情况、家庭住址、家庭成员、联系电话、出院时实验室检查指标、服用药物、疗程等。根据评估情况，与患者共同制定康复计计划。干预方式：①护理人员通过入户随访、电话随访、QQ、建立微信平台、邮件等方式对患者进行健康随访。患者出院1个月内每2个星期对患者入户随访1次，之后每个月随访1次。期间责任护士每周要积极主动的和患者或家属通过电话、QQ、微信或邮件等方式进行沟通，了解患者的病情、康复过程中存在的问题等，并及时解决。②患者之间也以通过QQ、微信等进行互动，分享经验，在交流中获取疾病康复的相关知识。

1.2.2.1心理干预 根据患者具体情况制定合理的、个性化的康复指导。内容除对照组出院指导方面的内容外，还要重点加强心理干预。由于CHF病程长、反复发作，患者多次住院，且住院时间长、费用高，而疗效不确定，因此患者容易产生焦躁、忧虑、抑郁等各种不良情绪，影响治疗和康复。故在延续护理过程中，小组成员要定期了解患者的心理状态，了解其心理问题产生的原因并进行疏导，减轻其负面情绪，让其保持乐观心态，鼓励患者积极配合治疗，争取早日康复。在此过程中依据中医理论，对CHF患者进行辨证，从而有针对性的实施心理干预。①心肺气虚证：《内经》将喜归心而属火，忧(悲)归肺而属金，怒归肝而属木，思归脾而属土，恐归肾而属水。心肺气虚，故患者有抑郁、悲观的表现，对此应采取共情法，也称换位思考。积极倾听患者的倾诉，从患者细微的言语表达和肢体信号中觉察患者的需要；站到患者的角度思考问题，与其产生情感共鸣，给予患者充分的理解和支持，做到一切以患者为中心，满足其合理的需求；向患者详细解释病情，消除疑虑，增强患者康复的信念，减轻躯体症状。②气虚血瘀证：心气虚，则推动血液在脉中运行不利，瘀血内停，络脉不通。中医学认为，心气虚就会感到悲痛、心情抑郁。对此应采取说理开导法，即通过语言指导、劝说、疏泄感情。《灵枢》载：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”护理时应重点向患者讲明不良情绪对疾病发生、发展及预后的影响，使患者正确对待疾病；其次，告知患者只要积极配合治疗、生活起居遵医，CHF是可以控制的，以此增强患者战胜疾病的信心；再次，向患者讲解身心调养的具体方法，如保持情绪平和、睡眠充足、适量运动等。最后，根据患者的性格、信仰、生活习惯、家庭背景等帮助患者解除心中的苦恼，消除消极心理，以达到最佳心理状态。③心肾阳虚证：肾阳虚衰，失其温煦，虚寒内生，肾在志为恐；惊恐伤心，使心气紊乱，患者可出现心悸、惊恐不安等症状；肝肾同源，肝在志为怒，怒则气上，故患者突出表现为烦躁不安、一切以自我为中心。对此应采取以下措施：a.移情易性。又称转移法。躯体症状突出的患者，即通过语言、行为等转移患者对病痛的注意力，借以调整其逆乱气机，使精神内守，气机调达。b.情志相胜法。即按五行相克的规律，利用一种或多种情绪去调节、控制、克服另外一种或多种不良情绪的心理疗法。《内经》中指出：“金克木，怒伤肝，悲胜怒；木克土，思伤脾，怒胜思；土克水，恐伤肾，思胜恐；水克火，喜伤心，恐胜喜；火克金，悲伤肺，喜胜悲。”CHF患者由怒、恐引起的心理问题可采取“悲胜怒”“思胜恐”法，使患者情绪平复，思维正常。但要注意控制刺激强度，根据患者的文化水平及病情，选择其容易接受和信服的方式和语言，使患者对“疾病产生理智的反应”，进而消除继发的焦虑、恐怖等心理障碍。

1.2.2.2行为干预 ①心肺气虚：饮食上予以补益心肺之品，如黄芪山药粥等，日常可食用人参、大枣等；生活上注意保暖，避免感受风寒而出现咳嗽、咳痰，并发肺部感染，加重病情，睡前用温水泡脚，以利于睡眠；指导患者气短时可艾灸双侧肺俞、心俞、足三里穴，每次20 min，每日1次。②气虚血瘀：饮食上予以益气活血化瘀之品，如大枣山药粥、桂圆莲子粥、黄芪、人参煎水代茶饮等益气养阴之品，血瘀明显者食用海带、桃仁、山楂、桃仁、当归等活血之品，忌生冷油腻，不能食用辛辣燥热之品，以免伤阴加重病情；生活上也要注意保暖；胸胁作痛时要及时休息，并按摩双侧心俞、至阳、内关；或艾灸肾俞、心俞、肺俞、脾俞，或以桃仁、红花、赤芍、水蛭煎水浸泡双足以活血通脉。③心肾阳虚证：饮食上以温阳助气之品为主，如牛肉炖服、当归羊肉汤，多食用薏米、陈皮、粳米、玉米须、白萝卜、冬瓜、赤小豆等煲粥，以温阳散寒，利尿消肿。下肢水肿甚者，宜低钠饮食，每日不得超过6 g忌食生冷之品，以免损伤阳气；不能食用肥甘厚味，以免助生痰湿；生活上慎起居，避风寒，注意肢体保温，免受邪气侵袭。白天多晒太阳，适当活动，以微汗出为宜，以免耗伤阳气。汗出量多时，及时更换衣服以防感冒；采用灸法心俞、肾俞、足三里、关元、气海，以温通心阳，亦可按摩足三里(双侧)、中脘。

1.3观察指标 主要包括生活质量、心理状态、自我效能、自护能力、心功能及心血管不良事件、再住院率。

1.3.1生活质量 采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74) 评价2组干预后的效果。 包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，前3个维度各有5个因子，物质生活状态4个因子，还有1个总体生活质量因子，共20个因子，生活质量与评分成正比[6]。

1.3.2心理健康 采用焦虑自评量表(SAS) 评分、抑郁自评量表(SDS)评分对患者的心理进行调查并比较。两个量表评分内容均2O个条目，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，各条目得分相加后总和乘以1.25，得分的整数部分即为SAS、SDS标准分，得分与心理健康成反比[7]。

1.3.3自我效能 采用一般自我效能量表(GSES)评价，共10个条目，采用4级评分，其中1 ～ 4 项为症状管理自我效能，取其平均分；5～6项为疾病共性管理自我效能，取其平均分。10个项目得分相加除以10即为最终得分，得分越高，自我效能水平越高，提示被测试者具有较高的自信心，解决问题方式及能力强[8]。

1.3.4自我护理能力 采用自我护理能测量量表(ESEA)评价，该量表由4个因子、43个条目组成，分别为自我护理技能12个条目、自护责任感8个条目、自我概念9个条目、健康知识水平14条目。每个条目均为0～4级评分，分数越高表明自我护理能力水平越高[9]。

1.3.5心功能 采用6 min步行试验距离判断2组患者干预前后心功能。具体方法为：在地面划出一段30米的距离,让患者在此之间往返步行6 min,步履缓急由患者根据自己的体能决定，最后计算出步行距离。步行距离越短，提示心功能越差。

1.3.6心血管不良事件及再住院情况 记录出院后6个月内2组心血管事件，包括心脏性猝死、心肌梗死、恶性心律失常和症状性心力衰竭发生率，统计期间2组患者再住院情况。

2 结 果

2.12组生活质量评价比较 干预6个月后，2组躯体功能、心理功能、物质生活状态及总体生活质量均显著提升(P均<0.05)，观察组社会功能评分亦显著升高(P<0.05)，且观察组各项评分均显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组SAS及SDS评分比较 干预6个月后，2组SAS及SDS评分均明显下降(P均<0.05)，且干预组评分明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组生活质量评价比较分)

注：①为出院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组SAS及SDS评分比较分)

注：①与出院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组自我效能GSES评分比较 干预后2组症状管理自我效能及疾病共性管理效能评分均明显提高(P均<0.05)，且干预组评分显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组自我效能GSES评分比较分)

注：①与出院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组自我护理能力ESEA评分比较 干预6个月后2组自我护理能力ESEA各项评分及总分均较出院时明显提高(P均<0.05)，且干预组明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组自我护理能力ESEA评分比较分)

注：①与出院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组6 min步行距离比较 出院6个月后，观察组6 min步行距离明显增加且显著多于对照组(P<0.05)。而对组无明显变化(P>0.05)。见表5。

表5 2组6 min步行距离比较

注：①与出院时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.62组心血管不良事件及再住院情况比较 干预组恶性心律失常、症状性心力衰竭发生率及再住院率均低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组心血管不良事件及再住院情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

CHF又称为“心肌衰竭”，是临床常见的慢性疾病之一，急性发作时患者需住院治疗，待病情稳定患者出院后需长期服用药物进行治疗，因此需要较多的注意事项进行遵从。研究显示，CHF病情的控制与良好的健康行为密切相关。而护理对患者健康行为方面有较大的干预手段，其在临床中的应用效果日益受到肯定，但是不同的护理模式对其影响程度有所差异。常规的护理模式仅对CHF患者进行常规的出院指导，无法使患者熟练掌握疾病相关知识及自我护理技能，患者对良好的健康行为对病情控制的重要性认识不足，且出院后患者也不能受到良好的护理监督，对相关注意事项遵从性差，所以不利于病情控制。故临床上有必要对CHF患者进行出院后护理干预。延续护理是为有医疗护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延伸，其目的在于促进患者从医院到家庭(社区)的安全过渡，改善其出院后结局[10]。

心血管疾病的发生、发展及转归均与心理、情绪因素等密切相关。CHF发病率高、病死率高、再住院率高，严重威胁着患者的生命健康及生活质量，因此容易产生焦虑、抑郁等不良情绪及心理。而这种不良的情绪长时间的存在会增加交感神经的敏感性，刺激交感神经系统，导致各种神经内源性因子的释放如去甲肾上腺素、血管紧张素醛固酮系统，这些因子可以促进水钠潴留，使血管收缩从而增加心脏前后负荷，长时间的作用可以加速心肌重构，损伤心肌细胞，影响心功能，不利于疾病康复。而健康、积极的心态对疾病的康复及生活质量提高具有积极的作用。因此，本研究在延续护理中加强对患者的心理护理，依据中医理论，主动与患者沟通交流，评估心理状态，针对辨证寻求应对措施，从而促进患者自我心理调整，舒畅情志，减轻负性情绪对疾病的不良影响。本研究可见，观察组心理SDS及SAS评分均明显降低，负性情绪得到调整，有利于促进心脏功能的恢复，从而其整体生活质量。

自我效能感是指人们为实现个体特定领域行为目标所表现出的信心、信念或能力的，影响着人们的行为选择及坚持、思维模式。多项研究显示，心衰患者的自我效能处于中等水平，对于患者疾病治疗极为不利，有待提高；加强患者的社会支持，可能提高患者对症状管理的自我效能[11-12]。胡碧云等[13]研究显示，增强慢性心力衰竭患者的自我效能感能够显著提高患者的治疗依从性,改善心功能。马卉等[14]研究显示，提高CHF患者的自我效能感，可以减轻患者焦虑、抑郁等不良情绪，同时提升对医护的满意度，减轻患者焦虑抑郁不良情绪。本研究从患者的心理、生理以及疾病需要为出发点，在延续护理过程中采用辨证护理对患者的饮食、生活起居、疾病等进行干预；重视患者需求的满足，使患者获得了CHF相关知识及自我护理能力；不仅体现出了人性化的护理服务模式，而且还保证患者接受到全程优质的护理服务，增强了患者对医护人员的信赖感及对护理、治疗的信心，从而实现全面的促进患者改善行为方式、健康理念及生活态度的形成。

本研究将延续护理应用于CHF患者的出院后护理，由患者有问题时随时就诊，变为由医护人员主动联系患者，及时发现其康复过程中的各种问题，有针对性采取预防措施，有效减少了心血管不良事件发生率及再住院率。同时，通过每周的电话随访及QQ、微信等网络交流，密切了护患关系，为患者之间提供了良好的交流平台，实现了资源共享，提高了患者自我效能感明显提高，从而提高了其自信心，增强其自我护理能力。本研究还显示，延续护理还能提高CHF患者生活质量，延缓心功能恶化甚至改善心功能，6 min步行试验距离明显增加。

综上所述，在延续护理过程中联合中医辨证护理对CHF患者进行出院后全面、综合的护理，能及时了解患者出院后的病情和心理情况，采取合理有效的干预措施，从而消除患者的负性情绪，增强其治疗的信心，进而改善其心功能，降低患者再住院率及不良心血管事件发生率，最终提高患者生活质量。

[]

[1] Mary D，Dorothy A，Robertal L，et al. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：A randomized，controlled trial[J]． J Am Geriatr Soc，2004，52(5)：675-676

[2] Mc Closkey RM． A qualitative study on the transfer of residents between a nursing home and an emergency department[J]. Am Geriatr Soc，2011，59(2)：717-724

[3] Coleman EA，Roman SP. Family caregivers' experiences during tr-ansitions out of hospital[J]. J Healthcare Quality,2015,37(1):12-21

[4] 徐建秀. 我国延续护理模式研究进展[J]. 中国护理管理,2012,12(9):18-19

[5] 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095

[6] 中国行为医学科学编辑委员会． 行为医学量表手册[M]. 北京：中华医学电子音像出版社，2005：83-89

[7] 张明园． 精神科评定量表手册[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-38

[8] Taylor KM,Betz NE. Applications of self-efficacy theory to the understanding and treatment of career indecision[J]. J Vocat Behav,1983,22(1):63-81

[9] Wang HH，Lafrey SC． Preliminary development and testing of instruments to nleasLtre self-care agency and social support of women in Taiwan[J]． Kaohsiung J Med Sci，2000，16(9)：459-467

[10] Coleman Eric A，Boult Chad． American Geriatrics Society Health Care Systems Committee．Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]． J Am Geriat Soc，2003，51(4)：556-557

[11] 刘文心,沈美芳,陈文瑶,等. 慢性心力衰竭患者症状管理自我效能及其影响因素的调查研究[J]. 中华护理杂志,2014,49(6):674-679

[12] Freund T，Gensichen J，Goetz K，et al. Evaluating self-eficacy for managing chronic disease：psychometric properties of the sixitem Self Eficacy Scale in Germany[J]． J Eval Clin Pract，2013，19(1)：39-43

[13] 胡碧云,古贤珍,陈少华. 慢性心力衰竭患者的护理对策分析[J]. 国际医药卫生导报,2013,19(16):2592-2594

[14] 马卉,牛静. 自我效能护理对慢性心力衰竭患者焦虑抑郁情绪的影响[J]. 海军医学杂志,2016，37(4):365-367