人参汤合肾气丸联合沙利度胺治疗克罗恩病的疗效及对血清CRP和TNF-α的影响

王悦辉

(广东省梅州市中医医院，广东 梅州 514000)

克罗恩病是一种炎症性、肉芽肿性、慢性非特异性肠病，其病情反复，迁延难愈，复发率高。目前临床治疗克罗恩病多以免疫抑制剂、糖皮质激素和氨基水杨酸类药物为主，但存在部分患者疗效差、药物依赖、耐受性低等问题[1-2]。中医药治疗本病经验丰富，能发挥“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，明显缓解患者全身症状，减轻肠道炎症反应，疗效肯定[3]。本研究观察了人参汤合肾气丸联合沙利度胺治疗克罗恩病的疗效及对Harvey-Bradshow克罗恩病活动指数(CDAI)评分和血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取本院2014年8月—2016年5月诊治的124例克罗恩病患者，均符合中华医学会消化病学分会制定的相关诊断标准[4]，并通过结肠镜检查、胃肠钡剂造影和黏膜组织学检查等确诊。中医辨证分型依据《中医常见证诊断标准》[5]中脾肾阳虚证诊断标准，主症见腹痛隐隐，时作时止，痛时喜温喜按，肛周脓液稀薄，肛门隐隐作痛，大便稀溏，或黎明即泻，食欲不振，神疲肢冷，腰酸多尿，舌质淡，或胖有齿印，苔白，脉沉或细无力。患者年龄18～65岁，处于中度和重度活动期，均自愿签署知情同意书。排除合并消化道大出血、肠穿孔、肠梗阻、肠瘘以及消化道肿瘤等并发症者；治疗前2个月内接受过单克隆抗体治疗者；合并原发性心脏病、肾衰竭、肝癌和肺癌等严重基础疾病者；哺乳和妊娠期妇女；合并其他免疫功能异常疾病者；对本研究应用药物过敏者；合并周围神经病变者；精神疾病者。随机将124例克罗恩病患者分为2组：对照组62例，男34例，女28例；年龄19～65(36.61±5.29)岁；病程1～13(6.18±1.42)年；病情程度：中度37例，重度25例。研究组62例，男36例，女26例；年龄21～65(37.10±5.68)岁；病程1～15(6.42±1.31)年；病情程度：中度39例，重度23例。2组一般资料相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组应用沙利度胺(常州制药厂有限公司，国药准字H32026129，规格：25 mg/片)治疗，每天2 mg/kg，持续服用3个月。研究组在对照组治疗基础上加用人参汤合肾气丸治疗，处方：人参12 g、白术12 g、干姜15 g、甘草10 g、山茱萸20 g、干地黄12 g、桂枝15 g、山药30 g、茯苓15 g、附子12 g、丹皮12 g、泽泻12 g，随症加减：嗳气厌食、呕吐酸腐者可将合方中人参减半，去山茱萸、生地，另加焦神曲、焦山楂、炙鸡内金、川厚朴、法半夏；邪热内侵者可加知母、生石膏和大青叶；外感风寒者可加制香附、紫苏叶、陈皮。每天1剂，水煎服，煎煮2次共取汁500 mL，分6次口服，每间隔4 h服用1次，持续治疗3个月。

1.3观察指标 ①根据中华医学会消化病学分会制定的相关标准评定2组治疗后临床疗效[4]。临床缓解：治疗后腹痛腹泻、关节痛等临床症状消失或基本消失，病理学、内镜或X射线检查表明肠道炎症趋于稳定，或者CDAI评分小于4分；有效：治疗后临床症状部分减轻，病理学、内镜或X射线检查表明肠道炎症有所改善，或者CDAI评分下降3分以上；无效：治疗后临床症状和肠道炎症均无改善，或者CDAI评分未达到上述标准。总有效率=临床缓解+有效比例之和。②统计2组治疗前后CDAI评分，包括一般情况、腹痛、腹块、腹泻和并发症5个部分，评分越高病情越严重，<4分是缓解期，5～8分是中度活动期，>9分是重度活动期。③2组治疗前后抽取空腹外周血3～5 mL，在室温下静置1 h，以3 000 r/min速度离心10 min，收集血清样本，应用ELISA法检测血清CRP和TNF-α水平。④治疗前后分别应用Micro-TEST1血沉仪检测红细胞沉降率(ESR)，应用XFA6100全自动血液细胞分析仪检测血小板(Plt)和血红蛋白(Hb)。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组CDAI评分比较 治疗前，2组CDAI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组CDAI评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CDAI评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组CRP和TNF-α水平比较 治疗前，2组CRP和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组CRP和TNF-α水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后CRP和TNF-α水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组实验室相关指标比较 治疗前，2组ESR、PLT和Hb水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组ESR和Plt水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，Hb均较治疗前显著提升(P均<0.05)，且研究组ESR和Plt水平均显著低于对照组(P均<0.05)，Hb水平显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

克罗恩病是因感染、环境等因素对遗传易感性宿主共同作用，导致机体菌群失调，破坏肠道黏膜保护屏障，增加肠黏膜通透性，当肠黏膜受到外界抗原持续刺激时，免疫系统会出现识别异常和过度反应，造成免疫调节紊乱，促进炎症反应和免疫反应级联放大并持久化，损伤肠黏膜组织[6]。临床常用CDAI评分来反映克罗恩病病变严重程度，本研究同时监测CRP和TNF-α水平以对病情进行综合评估。CRP和TNF-α等炎症活动指标在克罗恩病发生发展中具有关键性作用，其中CRP是机体因细菌感染和损伤由肝细胞分泌的急性相反应蛋白质，主要作用是调理炎症部位的反应，病情愈重其水平升高愈明显[7]。TNF-α不仅能诱导免疫应答反应，还能促进释放IL-1、IL-6和γ-干扰素等细胞因子，使炎症反应进一步延续，其他实验室相关指标ESR、Plt和Hb也均可用来评估克罗恩病的活动情况[8]。沙利度胺治疗克罗恩病的机制有以下几个方面:一是具有免疫调节作用，其能促进辅助性T细胞(Th)1/Th2细胞平衡，协同刺激T细胞活化；二是发挥抗炎作用，其可抑制单核巨噬细胞活化，从而降低合成释放TNF-α，同时能诱导TNF-α的mRNA降解；三是抑制血管生成，降低患者体内血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子表达，有效减轻克罗恩病肠道炎症活动程度[9]。但沙利度胺在临床应用过程中除有严重致畸作用外，还存在神经系统损害、眩晕、甲状腺功能减退以及深静脉血栓等不良反应，临床广泛应用受限[10]。

表4 2组治疗前后实验室相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

祖国医学认为克罗恩病可归属于中医学中“肠澼”“滞下”“泄泻”等范畴，认为本病发生与脾胃密切相关，脾主升、且以升为顺，胃主降、且以降为和，脾胃强健，则清阳上升，浊阴下降，水精四布，五脏俱荣。现代中医认为，本病主要病理机制是脾肾气虚、湿痰瘀内结，其中脾肾虚弱为根本原因，外邪侵袭、湿痰瘀内结是重要致病因素，感受外邪、劳累过度、饮食不洁等因素致使脾胃虚弱，脾运失职，清浊不分，升降失调，日久伤肾，精气亏损，气血化源不足，耗伤气血，造成水湿内停、痰湿潴留、湿滞伤络、瘀血由生，致使水湿、痰浊、瘀血三者内结为患，引发诸症[11-12]。故在临床治疗中应以补益脾肾、化湿除痰祛瘀为基本治法，从脾胃着手，培补化源，益气生血，辅以化湿除痰祛瘀之品，以行其滞、散其壅。本研究所用人参汤合肾气丸由人参汤与肾气丸两方组成，其中人参汤又称理中汤，出自《伤寒杂病论》，方中人参补益中气、养血生津；白术补脾益气、燥湿利水；干姜燥湿化痰、回阳通脉、温中散寒；炙甘草润肺、补脾、缓急；人参汤善于益气健脾，脾得以健，水谷之精微化生有源，补益肾精，充足气血，旺盛正气。肾气丸全名金匮肾气丸，方中三泻三补、通补开合相宜，山茱萸补益肝肾、涩精固脱；干地黄滋阴养血补虚、填精益髓；桂枝通阳化气、发汗解表、温经散寒；山药补脾养胃、补肾涩精、生津益肺；茯苓健脾和胃、利水渗湿、宁心安神；附子补火助阳、回阳救逆、散寒止痛；丹皮活血散瘀、清热凉血止血；泽泻泻热消肿、利水渗湿；肾气丸功在补益肾气、补肾固本。两方合用，共奏补益脾肾、扶正培本、化痰除湿、活血化瘀之功效[13]。现代药理研究表明，健脾益气类中药能对免疫应答反应进行调解，如能促进自然杀伤细胞识别自身细胞，不发挥杀伤作用[14]；活血化瘀类中药具有抗血栓作用，可加快局部血液循环以及病理产物代谢，缓解炎症症状[15]；清热解毒中药部分作用类似于抗生素，能杀伤病原微生物，减少抗体产生[16]。

本研究结果显示，治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组；CDAI评分、CRP和TNF-α水平均显著低于对照组；ESR、Plt和Hb改善程度显著优于对照组。提示人参汤合肾气丸联合沙利度胺治疗克罗恩病能明显提高治疗总效率，降低CDAI评分，改善炎症活动指标以及实验室相关指标，从而缓解患者全身症状，减轻肠道炎症反应。

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