前臂肌肉与真皮下自体移植在SHPT患者甲状旁腺全切术中的应用比较

田志龙，奚海林，王小凯，冯苏，高新宝，贾高磊，郭娟(徐州市中心医院，江苏徐州221009)

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是终末期肾病(ESRD)患者的危重并发症之一。随着血液透析的普及与透析技术的提高，我国ESRD患者的生存时间明显延长，而SHPT的发生风险也随之增高[2]。流行病学研究显示，85%～95%行维持性透析终末期的肾脏疾病患者可并发SHPT，其中超过15%需行外科手术治疗[2]。甲状旁腺全切联合前臂自体移植是目前临床常用的SHPT治疗术式，具有总体疗效好、操作难度低及治疗费用低等优势[3]，但在前臂移植部位方面尚缺乏统一标准。2013年7月～2015年7月，我们对100例SHPT患者分别采用前臂肌肉、真皮下自体移植方案进行甲状旁腺全切术治疗，探讨两种前臂自体移植方案对SHPT患者围手术期临床指标、免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)及复发率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的SHPT患者100例，以随机数字表法分为A组和B组各50例。A组男29例、女21例，年龄38～64(52.76±4.33)岁，透析时间3～9(5.27±1.69)年，血肌酐水平(786.33±145.60)μmol/L；B组男32例、女18例，年龄37～62(52.61±4.29)岁，透析时间3～8(5.19±1.65)年，血肌酐水平(779.17±143.69)μmol/L。肾性SHPT诊断标准参照《慢性肾脏病继发性甲旁亢》[4]。甲状旁腺全切术的手术指征：SHPT合并严重的临床症状；持续性高钙血症、高磷血症或钙磷乘积>70 mg2/dL2；iPTH>800 pg /mL，且对活性维生素D药物治疗有抵抗；颈部彩色超声显示至少一个甲状旁腺增大，直径>1 cm并且有丰富的血流；肝功能及凝血指标均正常。纳入标准：①符合肾性SHPT诊断标准及手术治疗指征；②年龄18～65岁；③首次行甲状旁腺移植术；④研究方案经医院伦理委员会批准；④患者及家属知情同意。排除标准：①有麻醉禁忌证；②肝功能异常；③有出血倾向；④有颈部手术史；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并精神系统疾病；⑦合并免疫系统疾病；⑧临床资料不全。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 两组患者均行SHPT术。全身麻醉，于颈前4 cm处作横切口，注意避免颈部血管及喉返神经损伤；至甲状腺位置后向前翻起，找到甲状旁腺给予彻底切除。待冰冻病理证实切除组织为甲状旁腺后，将剩余甲状旁腺进行移植。A组采用前臂肌肉自体移植方案治疗，即选取正常或呈弥漫性增生甲状旁腺组织移植，制成直径1 mm颗粒，于非造瘘侧前臂肱桡肌处切开2～3 cm，分离皮下组织、肌膜及肌肉，分5点放置甲状旁腺组织，每点3～4枚，最后缝合肌膜、皮下及皮肤。B组采用前臂真皮下自体移植方案治疗，即选取正常或呈弥漫性增生甲状旁腺组织移植，制成厚约1 mm薄片，于前臂皮肤切开4处，每处长度5 mm，真皮层下紧贴分离囊袋，每处移植1片，最后缝合皮肤。

1.3 术后处理 术后每4 h进行血钙检测，如血钙<1.8 mmol/L或出现明显低钙症状时，给予10%葡萄糖酸钙泵注，泵注速度1 g/h。

1.4 观察指标 ①记录患者围手术期情况，包括移植手术时间、术中出血量、住院时间，其中移植手术时间为移植组织处理开始至移植切口缝合的时间[4]；②分别于术后1周、术后1个月、术后3个月及术后6个月时进行血磷、血钙、iPTH水平检测；③随访12个月，记录患者复发例数，计算术后复发率，以手术成功后6个月血清iPTH水平>300 ng/L，且出现骨痛、皮肤瘙痒等症状作为复发标准[4]。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 B组移植手术时间短于A组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期情况比较

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2 两组术后血磷、血钙及iPTH水平比较 B组术后1周时iPTH水平低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后血磷、血钙及iPTH水平比较

注：与A组比较，*P<0.05。

2.3 两组术后复发率比较 A、B组术后复发例数分别为3、1例，两组术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

SHPT是ESRD的严重并发症之一，可导致骨代谢紊乱、钙磷乘积升高，临床表现为骨痛、病理性骨折、异位钙化、皮肤瘙痒等症状；如iPTH水平显著增高可加重心血管钙化，导致心血管事件死亡率增高。行规律性血液透析的ESRD患者SHPT发病率与透析时间呈正相关，其中15%～20%的患者对于保守内科治疗反应性欠佳，需行甲状旁腺切除手术治疗[5]。肾脏病治疗共识认为，对于经规范药物治疗无法控制、出现钙磷水平异常及iPTH超过1 000 ng/L的患者，应尽早进行手术切除治疗[6,7]。近年来，为避免单纯甲状旁腺单纯切除后甲状旁腺功能低下这一问题，辅助自体移植术逐渐成为甲状旁腺功能亢进外科治疗的首选术式[8]。

目前临床常用的自体移植方案包括前臂肌肉内移植、前臂真皮下种植及腹壁皮下移植等。前臂肌肉内移植成功率较高，但存在操作步骤繁琐、术后肌肉活动易导致移植范围扩大、再次手术难以彻底切除等问题。腹壁皮下移植中移植物位于脂肪层位置，周围血循环较弱，移植成功率较低，且难以准确判断移植物功能的有无和复发来源[9,10]。相较于以上自体移植方案，前臂真皮下自体移植用于SHPT患者治疗具有以下优势[11～13]：①薄片制作较颗粒更为简单；②无需分离皮下及肌肉组织，可降低手术操作难度；③真皮层内血液供应较为丰富，有助于提高移植物成活率；④真皮层内移植后不易发生较大范围移动，可有效降低二次手术组织损伤程度；⑤可通过测定双上肢iPTH水平确认移植物有无功能，判定复发是否因移植物造成。本研究发现，B组移植手术时间短于A组，提示前臂真皮下自体移植辅助甲状旁腺切除术治疗SHPT有助于减少手术时间、降低手术操作难度[14]；B组术后1周时iPTH水平低于A组，表明与前臂肌肉内移植相比，前臂真皮下移植后因真皮下血供较弱，移植物功能恢复时间更慢，故iPTH合成分泌功能需更长时间方可正常[15]。

治愈后复发是甲状旁腺功能亢进症内外科治疗均需面对的棘手问题。一项多中心研究证实[16]，肾性SHPT患者行甲状旁腺切除+自体移植后随访10年复发率为15%～25%。本研究结果显示，两组复发率差异无统计学意义，表明SHPT患者行两种自体移植治疗在复发风险方面的差异无统计学意义。

综上所述，采用前臂真皮下自体移植方案治疗SHPT可有效缩短移植手术用时，促进早期iPTH水平降低，优于前臂肌肉自体移植。但鉴于随访时间短、入选样本量不足及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。

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