经后路与前后联合入路手术治疗胸腰椎结核的效果对比观察

李代君，蔡小军，韩建华，董革辉，孙厚杰，张雁(遵义市第一人民医院，贵州遵义563000)

目前，脊柱结核发病率呈现上升趋势，其中以胸腰椎结核发病率最高，常累及前中柱，破坏椎体，造成脊柱不稳定，并发后凸畸形、椎旁脓肿以及神经脊髓压迫[1]。近年来，随着脊柱外科技术和器械快速发展，手术治疗胸腰椎结核成为首先方法；手术入路有单纯前路、单纯后路以及前后路联合，各具优势和弊端，临床一直没有定论。但是，无论何种入路，对于胸腰椎结核患者手术治疗的重点是确保彻底清除病灶并重建脊柱稳定性[2]。2010年3月～2017年2月，我们对比观察了后路手术和前后联合入路手术治疗胸腰椎结核患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期遵义市人民医院收治的胸腰椎结核患者53例，根据患者最终选取的手术方式分为后路组28例和前后路组25例；后路组男16例、女12例，年龄(41.03±9.22)岁，病变椎体为T117例、T126例、L1～L415例；前后路组男15例、女10例，年龄(42.06±10.10)岁，病变椎体为T116例、T125例、L1～L414例。两组性别、年龄、病变椎体具有可比性(P均>0.05)。纳入标准：①经病史、体征及影像学检查及实验室检查确诊；②胸腰椎椎体结构完整性严重破坏，导致脊柱不稳；③有脊髓、圆锥及马尾神经压迫症状；④难以吸收的巨大椎旁脓肿及死骨形成；⑤患者知情同意。排除标准：①合并急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎等肺外结核；②合并严重心肺功能疾病、凝血功能障碍、精神障碍等不能耐受麻醉及手术治疗；③有重度骨质疏松症。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 围手术期处理方法 两组均给予相同术前治疗和准备工作：术前接受规范化、足量抗结核治疗(链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周以上，入院后加强营养支持，同时完善相关影像学及实验室检查；待血沉(ESR)<50 mm/h或明显下降、血红蛋白>100 g/L，排除麻醉及手术禁忌，方可手术治疗。术后给予营养神经、甘露醇脱水等常规治疗，术后2周开展下床锻炼等常规康复治疗；继续按照术前抗结核方法治疗1～1.5年，定期检查ESR及肝肾功能，根据病情调整药物。

1.3 手术方法 后路组经后路横突间膜入路，行病灶清除、椎间钛网植骨融合及椎弓根螺钉内固定术。全麻后患者俯卧位，C臂X线机体表定位病变节段，标记手术切口；做后正中切口或旁开棘突3～4 cm双侧平行椎旁切口，经多裂肌间隙显露深部横突及横突间膜(隙)。根据术前确定固定节段置椎弓根钉，病椎钉道用蘸有链霉素和异烟肼的明胶海绵填充；非病灶清除侧预先置钉置棒，并适当撑开病灶间隙。于椎体破坏严重侧或椎旁脓肿较大侧进行病灶清除，根据病变位置一般需要切除病变节段上位横突，打开横突间膜(隙)；游离节段神经根并保护，剥离神经根上下周围软组织以获得更宽敞操作空间，此时可能会探及椎旁脓肿；继续向深部解剖游离至病灶节段侧后方、侧方直至侧前方，显露病灶椎间隙、椎间盘。清除脓腔内干酪样坏死物，切除病变椎间盘、死骨，清除突入椎管内死骨块及坏死物脓液，切除部分硬化骨至新鲜骨面，制备植骨床。以大量生理盐水冲洗病灶，用明胶海绵包裹异烟肼0.3 g和链霉素2.0 g置入植骨床周围；根据植骨床截取适当大小钛网，用切下的横突混合人工骨填充，嵌入植骨床，根据脊柱后凸情况原位固定或适当加压。C臂X线机透视下内固定及钛网位置满意，脊柱序列良好，创腔置负压引流1～2枚，关闭切口。

前后路组经后路行椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合术。全麻满意后患者俯卧，根据病椎节段进行后正中切口。确认病变椎体在其相邻上下椎体，置入椎弓根螺钉；使用钉棒系统加压或者撑开矫正脊柱后凸畸形，冲洗伤口留置引流管。关闭切口，改变患者体位；对于腰椎结核选取侧卧位，在肾切口进入腹膜后间隙，选择倒“八”字形切口腹膜外入路；暴露病变椎体，清除椎旁脓肿、死骨以及坏死物质，刮除病灶周围硬化骨；有椎管内脓肿者，吸尽椎管内脓液，并刮除坏死肉芽组织，进行彻底减压；以大量生理盐水冲洗后，在病变椎体间截取适当钛网植骨支撑，冲洗操作区域用明胶海绵包裹异烟肼0.3 g、链霉素2.0 g置入病灶；留置引流管，逐层关闭切口。

1.4 效果观察方法 记录手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用。分别于术前和术后1个月，取患者空腹静脉血，采用魏氏法检测ESR、免疫投射比浊法检测C反应蛋白(CRP)；采用X线检查后凸与正常移行椎体，测算Cobb角。分别于术前和术后3个月，评价神经功能恢复及疼痛情况。神经功能恢复评价采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA分级)，分为A(完全性损害，在骶段S4～S5无任何感觉和运动功能)、B(不完全性损害，神经平面以下包括S4～S5存在感觉功能，无运动功能)、C(不完全性损害，神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力<3级)、D(不完全性损害，神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力≥3级)和E(正常，感觉和运动功能正常)4级。疼痛情况评价采用VAS，总分0～10分，分数越高，疼痛越严重。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用比较 后路组手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用少于前后路组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用比较

2.2 两组手术前后ESR和CRP比较 两组术后1个月ESR和CRP均较术前降低(P均<0.05)，两组术前及术后1个月ESR和CRP比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组手术前后ESR和CRP比较

注：与本组术前比较，*P<0.05。

2.3 两组手术前后Cobb角比较 两组术后1个月Cobb角均较术前降低(P均<0.05)，两组术后1个月Cobb角比较差异无统计学意义。见表3。

2.4 两组手术前后VAS及ASIA分级比较 两组术后3个月时VAS与ASIA分级均较术前改善(P均<0.05)，两组术后3个月时VAS和ASIA分级比较差异无统计学意义。见表4、5。

表3 两组手术前后Cobb角比较

注：与本组术前比较，*P<0.05。

表4 两组手术前后VAS比较

注：与本组术前比较，*P<0.05。

表5 两组手术前后ASIA分级比较(例)

注：与本组术前比较，*P<0.05。

3 讨论

近年来随着外科内固定技术发展，胸腰椎结核的致残率和病死率大大减少，外科手术治疗已成为脊柱结核重要的治疗手段[3，4]。目前，彻底清除病灶是脊柱结核外科治疗的主要要求，但是主要的争议问题是亚健康骨与硬化骨组织是否需要进行清除[5]。部分学者主张进行病椎部分切除手术，可以在切除病变组织同时，能够附带切除部分病灶外的亚健康骨，但是由于病灶的形态不规则，且一个椎体内可以包含多个病灶，因此无法整齐将病灶壁切除[6，7]；还有学者采取更为激进的手术方法切除整个椎体，但是会加重创伤与骨质缺损，严重影响了病变修复和脊柱重建[8]。目前，临床手术治疗胸腰椎结核的手术适应证与手术方法选择不一，存在较多争议。因此，合理的选择手术时机与恰当手术方法对患者具有重大意义。

本研究对比了两种手术入路在胸腰椎结核治疗中的优劣。在手术过程中发现，后路手术患者在手术过程中无需更换体位，而且单一切口就可以将双侧病灶进行切除，对患者的创伤较小，因此在缩短患者手术时间和住院时间以及减少术中出血方面优势明显[9，10]；另外，后路手术能够防止对患者脏器以及腹腔重要器官的影响，术后并发症很少[11]。传统研究认为，后路手术会破坏脊柱后方稳定结构，如肋横突、小关节突、椎弓根等，造成椎管开放，对患者脊柱稳定性产生影响，不利于结核病灶愈合，增加断钉、断棒及钛网移位风险。但是，本研究发现，采用经横突间膜入路治疗胸腰椎结核，在不影响胸腰椎后柱稳定的情况下即可充分显露病灶，并实施病灶清除，若一侧入路病灶不彻底可行两侧会师，顺利有效完成病灶清除、椎管减压、钛网植骨支撑等操作，完整保留了胸腰椎后方稳定结构；保留的亚健康骨组织经过正规抗结核治疗后转变为正常骨组织，为脊柱稳定性提供了基础[12，13]。但是，后路手术清除病灶时，无法在直视下进行操作，暴露范围有限，特别是病灶范围大者；术野局限，彻底清除病灶相对困难，容易存在结核复发的隐患。前后路手术的优势在于术中病灶暴露更为充分，在直视下可以彻底清除病灶和椎管减压；可以先进行后路内固定并恢复维持椎体高度，有助于前路操作中将植骨块紧密的嵌入，有助于融合以及长期脊柱稳定性的保持[14]。但是，前后路手术患者在手术过程中需要变换体位，同时需要进行前后两个切口，增加了手术创伤与风险，因此手术的时间较长、术中出血量较多。但是，对于椎体破坏严重伴有大量死骨、脓腔较大难以吸收以及椎体骨质被病灶广泛破坏的脊柱结核患者，应用前后路手术则更为适合[15]。

本研究显示，后路组手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用明显少于前后路组，说明采取后路手术能够缩短手术时间，减少术中出血和手术费用。两组术后1个月ESR、CRP、Cobb角明显较术前降低，但是两组术后1个月ESR、CRP、Cobb角比较差异无统计学意义。这说明两种入路手术均可以降低患者血液ESR和CRP，恢复胸腰椎结核患者脊柱角度，效果相当。两组术后3个月VAS和ASIA分级明显较术前改善，但是两组术后3个月VAS和ASIA分级比较差异无统计学意义。这说明两种手术方式均能减轻患者疼痛，改善神经功能。因此，经后路与前后联合入路手术治疗胸腰椎结核均可取得较好临床效果，但经后路手术及住院时间更短、术中出血量更少、治疗费用更低。本研究的优势在于对比了两种手术入路应用在胸腰椎结核患者中的效果，为临床选择提供一定的参考；但是，本研究属于回顾性分析，纳入患者较少，未能开展大样本、多中心、随机对照研究，还有待进一步开展深入分析。

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