高频超声和99mTc-MIBI核素扫描在继发性甲状旁腺功能亢进症诊断中的价值分析

涂文君，张薇娜，彭梅(安徽医科大学第二附属医院，合肥23060；2肥西县人民医院)

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)，是指在慢性肾功能衰竭、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量甲状旁腺激素的临床综合征，常见于慢性肾功能衰竭[1, 2]。SHPT的治疗方法包括药物、手术和介入治疗等，药物治疗无效且具备手术指征者可考虑手术治疗[3]。美国肾脏病基金会制定的肾脏病生存质量指导(K/DOQI)和日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术(PTX)作为难治性SHPT的外科治疗手段[4～6]，PTX手术治疗前需要高频超声、核素显像等检查方法的定位诊断。本文回顾分析在安徽医科大学第二附属医院接受PTX手术治疗并经病理学检查证实的134例SHPT患者资料，探讨高频彩色超声和99mTc-MIBI核素扫描对SHPT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2016年12月在安徽医科大学第二附属医院住院的SHPT患者134例，其中男90例、女44例，年龄22～66(45.53±10.48)岁。134例患者中，同时出现骨骼系统和泌尿系统(如行走或负重时感双膝关节、足跟部位酸痛、下肢乏力等)症状者95例(70.90%)，神经系统症状者(如头晕、头痛、夜间烦躁等)8例(5.97%)，消化系统症状者(如恶心、腹痛、呕吐等)7例(5.22%)，无临床症状者28例(20.90%)。患者全部行超声检查。术前行血甲状旁腺激素(PTH)、血钙、血磷、甲状旁腺功能、肝肾功能等常规生化检查。术前iPTH为860.0～3 167.0 ng/L，均确诊为SHPT，并在安徽医科大学第二附属医院接受首次PTX手术治疗。术后经病理学检查证实，134例患者共发现甲状旁腺病灶513个，在甲状旁腺左右叶和上下极的病灶分布较为均一，其中左上125个(24.37%)，右上126个(24.56%)，左下128个(24.95%)，右下125个(24.37%)，异位9个(1.75%)。病灶最大径为4～60 mm，中位数为20 mm。

1.2 超声检查方法 超声检查仪器为Philips IU-22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 MHz。患者取仰卧位，采用直接探测法，以甲状腺为透声窗，先作横切，自头端向足端移动，仔细在甲状腺的后方、气管外侧及颈总动脉内侧之间找寻；再由纵切或斜切至少二个切面上确定。发现结节后，记录结节数量，测量其大小、形态、内部回声、血流分布情况，并储存图像。超声诊断标准：病变部位表现为甲状腺背侧上下极的实性肿物，多呈圆形、椭圆形或长条形，边界清楚，无明显包膜。内部呈低回声或弱回声结节，彩色多普勒血流图像(CDFI)可以检出较丰富的血流信号，呈点状或条状血流分布。

1.399mTc-MIBI核素扫描方法 采用GE公司的Infinia VC HawkeyeⅣ显像仪器，配低能高分辨型准直器。MIBI显像剂使用99mTc-MIBI(北京欣科思达医药科技有限公司提供，放化纯度>95%)，静脉注射显像剂后即可动态采集1 s/帧，5 min和30 min时行早期显像，1 h及2 h行延迟显像，得到99mTc-MIBI核素双时相图。核素图像由两位以上副主任医师以上职称的核医学科医师共同阅片，意见不一致时协商统一。MIBI核素扫描诊断标准：早期相在甲状旁腺区域见放射性分布浓聚灶，病灶显示为局限或多发的“热区”；延迟相正常甲状腺组织将显像剂基本清除，显像剂在病变甲状旁腺组织仍然滞留，局部见放射性分布浓聚者为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与超声相比，MIBI核素扫描在灵敏性、特异性和阳性预测值的差异无统计学意义(χ2分别为0.919、0.187、0.098，P分别为0.338、0.665、0.755)。超声和MIBI核素扫描联合诊断的灵敏性、特异性和阳性预测值分别为80.75%、80.00%和98.55%，与超声及MIBI核素扫描单独诊断相比，联合诊断的灵敏性提高(χ2=30.21，P<0.05)。见表1、2。

表1 超声、MIBI核素扫描及联合诊断结果比较(例)

表2 超声、MIBI核素扫描及联合诊断效能比较(%)

3 讨论

SHPT主要见于慢性肾功能不全或衰竭、维生素D缺乏或小肠吸收功能障碍等，属代偿性亢进，手术治疗方法需要切除功能亢进的甲状旁腺组织[7]。常见的甲状旁腺是卵圆形的小腺体，一般有上下两对共4个，位于甲状腺侧叶后方。上极甲状旁腺和甲状腺共同起于第4咽囊，位置较恒定，较少发生异位。下极甲状旁腺与同侧胸腺叶共同起于第3咽囊，位置可有变异，多数位于甲状腺下极，少数可异位达纵隔内[8,9]。国内外的文献报道，甲状旁腺的异位发生率为3%～11%[10,11]。本研究中134例患者异位的发生率为1.76%，略低于文献报道数据。

超声是SHPT的重要影像学检查手段，可以对甲状旁腺的形态、位置、大小和周围组织关系等方面进行详细的探查。作为一种形态学检查方法，超声对病变结节的检出率和准确度主要与检查者的诊断经验、甲状旁腺病灶大小和是否异位甲状旁腺密切相关。甲状旁腺腺体内有丰富的毛细血管网，当增生发生时，组织代谢活跃，血供增加，内部回声不均一，高频超声可清晰显示直径在3～5 mm的甲状旁腺形态、位置及血流特征，加之超声检查经济、方便、无创伤，已成为临床上甲状旁腺疾病的最常用检查方法[12～14]。本研究中超声检查的灵敏性为65.35%，特异性为70.59%，与国内外文献报道结果相接近[7,15]。但超声作为一种形态学检查，应用亦有局限性：①超声的检出率与甲状旁腺腺体大小、位置等多个因素相关，检查诊断结果受施检者经验影响较大。本组病例超声检测假阳性11 例，其中3例均是将甲状腺结节或周缘淋巴结误诊为甲状旁腺病变。由于甲状腺与甲状旁腺紧贴，二者来源结节常易混淆，应通过判断结节在甲状腺包膜内或外相鉴别。此外，甲状旁腺结节还要与颈部淋巴结相鉴别。淋巴结有皮髓质分界，有淋巴门型血流信号，而甲状旁腺结节多呈低回声结节，内部及周边血流信号均丰富。②超声对正常位置的甲状旁腺病灶较易检出，对于异位的甲状旁腺，特别是甲状旁腺腺体较小、下极甲状旁腺位置变异导致的非典型病变，超声的检出率偏低，往往不能将全部甲状旁腺结节检出[16,17]。本组病例有9例为纵隔内异位甲状旁腺病变，超声均未检出。

99mTc-MIBI核素扫描作为一种功能性检查手段，在检查中腺体血流量增加和功能增强的甲状旁腺组织易于和MIBI结合，在显像图上表现为放射性增多或浓聚，对异位甲状旁腺病灶的术前定位具有明显优势[18]。MIBI核素扫描受病变组织形态的干扰较少，对异位的甲状旁腺病灶发现具有显著优势。本组病例9例异位甲状旁腺超声检查阴性，99mTc-MIBI核素扫描均在术前准确定位并经病理结果证实。本组统计资料显示，99mTc-MIBI核素扫描对异位甲状旁腺的灵敏性为62.45%，略低于超声，与国内文献报道的数据较为接近[7,16]。但核素显像亦存在局限性，MIBI核素扫描的特异性不强，甲状腺结节也可能出现放射性浓聚。且核素显像无法对病灶的形态、结构及病变部位的血流情况进行清晰显示。

高频超声和MIBI核素扫描在SHPT的术前定位诊断中均存在一定的局限性。本组研究结果显示，两种方法联合使用可使术前定位诊断的灵敏性和特异性分别上升至80.75%和80.00%。提示两种检查方法存在互补作用，且MIBI核素扫描有效弥补了超声对甲状旁腺异位病变定位诊断的不足，表明在SHPT患者的术前定位诊断中同时行超声和MIBI核素扫描两项检查具有更大优势。超声方便、经济、无放射性，MIBI核素扫描对异位病灶和小直径病灶检出率高，有助于提升术前检查的效率，将这两种检查手段结合起来可以显著提高SHPT术前定位的准确性。

总之，对SHPT患者行高频超声和99mTc-MIBI核素扫描联合诊断可提高诊断的灵敏性，对病变病理特征的掌握有利于提高影像学检查手段的检出率。

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