血浆NGAL水平对多发伤患者发生急性肾损伤的诊断价值分析

罗欣民，何永辉，段俊斐，王松官，夏维海，郑金国(扬州大学附属兴化市人民医院，江苏兴化225700)

多发伤是指机体在一个致伤因素的作用下，两个或两个以上部位的组织、器官同时或相继受到严重创伤，患者一般均伤情严重、病死率高，为临床常见的危重症之一。而创伤后急性肾损伤(AKI)是多发伤后的常见并发症之一，对患者的临床治疗及其预后有严重影响[1,2]，如能尽早诊断并予以及时治疗、逆转AKI病程，则可大大降低患者的病死率。目前，AKI的诊断仍以48 h内血清肌酐(SCr)水平和尿量改变作为依据，但血SCr水平为肾脏功能学指标，反映的是肾脏功能的急性减低[2]，对急性肾损伤的反映有明显滞后性。近期研究表明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)作为一种新型生物学标志物，对AKI具有早期诊断价值[3]。目前，对多发伤患者创伤后AKI与NGAL间的关系尚不明确。2016年10月～2017年8月，我们检测了多发伤后发生AKI患者的血浆NGAL水平，探讨血浆NGAL水平对多发伤后发生AKI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的多发伤患者56例，男38例、女15例，年龄26～82(52.23±14.32)岁。受伤原因为车祸伤51例、高空坠落伤5例；受伤部位为颅脑损伤41例、肺挫伤18例、脾破裂3例、肾挫伤2例、骨盆骨折11例、脊柱外伤3例、四肢外伤27例(均为多发伤合并外伤部位之一)。排除标准：合并糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关肾炎及肿瘤相关肾病；受伤前发生严重感染性疾病。收集患者入院时BMI、WBC、中性粒细胞比例、APACHⅡ评分、ISS评分等资料。本研究获得本院医学伦理委员会批准及患者家属知情同意。

1.2 AKI诊断方法

1.2.1 血SCr及血浆NGAL检测 从患者入院第1天至第6天，每天早晨8 时抽取患者空腹静脉血5 mL，采用散射比浊法测定血浆NGAL水平，苦味酸比色法测定血SCr。

1.2.2 尿量检测 所有入组患者均留置导尿管，记录入院后患者每小时尿量。

1.2.3 AKI诊断 AKI诊断标准参照2012年KDIGO-AKI诊治指南[4]：48 h内患者SCr增幅≥0.3 mg /dL (26.5 μmol /L)，或尿量<0.5 mL /(kg·h)持续超过6 h。从患者入院第1天起，依据患者每日血SCr及尿量变化，判断患者是否发生AKI，直至入院后第6天。以确诊发生AKI为终点，将患者分成AKI组和非AKI组。

1.3 血浆NGAL水平变化特点分析 以非AKI组血浆NGAL水平的最高值为对照，分析AKI组在确诊AKI前3 d及诊断当天的血浆NGAL水平变化特点。

2 结果

2.1 AKI发生情况 入院后6 d内，共有16例患者被确诊为AKI，发生率为28.56%(16/56)。其中，入院后第2天发生4例，第3天发生7例，第4天发生3例，第5天发生2例。

2.2 AKI组与非AKI组一般资料比较 AKI组入院时APACHⅡ评分低于非AKI组、ISS评分高于非AKI组(P均<0.05)。两组患者年龄、BMI、入院时WBC、中性粒细胞比例、血SCr等差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患一般资料及生化指标比较

注：与AKI组比较，*P<0.01，▲P<0.05。

2.3 AKI组与非AKI组血浆NGAL水平变化特点

2.3.1 AKI组血浆NGAL水平变化特点 AKI组在确诊AKI之前的3、2、1 d及诊断当天，血浆NGAL水平分别为(162.11±33.02)、(193.48±48.23)、(198.16±44.55)、(260.63±75.93)mmol/L，血浆NGAL水平随AKI发生时间的临近而逐渐升高，以诊断AKI当天的血浆NGAL水平最高。

2.3.2 非AKI组血浆NGAL水平变化特点 非AKI组入院第1～6天的血浆NGAL水平分别为(151.30±22.60)、(143.85±18.19)、(148.95±26.97)、(150.39±20.18)、(146.19±14.74)、(124.70±27.18)mmol/L，以入院第1天时最高，随后几天血浆NGAL水平有所降低。

2.3.3 AKI组与非AKI组血浆NGAL水平比较 AKI组诊断前第2、1天及诊断当天的血浆NGAL水平均高于非AKI组入院第1天(P均<0.05)。

2.4 血浆NGAL水平对多发伤患者AKI诊断价值的ROC分析 以非AKI组第1天血浆NGAL水平为对照，AKI组血浆NGAL水平在诊断AKI前3、2、1 d及诊断当天ROC曲线下面积分别为0.630、0.79、0.82、0.88。见图1、表2。

图1 AKI组多发伤患者血浆NGAL水平在诊断前不同时间点ROC曲线

表2 血浆NGAL对多发伤患者发生AKI的预测价值

3 讨论

随着我国社会经济的飞速发展、交通条件的改善，各种工伤、交通事故伤害日渐增多，此类伤者一般均有多部位外伤，伤情严重，病死率高。究其原因，除了伤情本身外，创伤后所出现的各种并发症也是导致患者病死率居高不下的重要原因。AKI作为创伤后的常见并发症，其发生率高，国外报道的发生率高达18%～26%[5]。本研究结果显示，多发伤后AKI的发生率为28.56%。AKI常导致患者全身代谢异常、内环境紊乱及酸碱失衡等，可出现高钾、高磷、高镁、低钙、低钠、低氯血症以及酸中毒等，并可序贯导致其他脏器功能损害，从而对患者的预后造成严重影响[5]，常与住院病死率相关[6]。临床上现有的AKI的诊断标准仍为依据血SCr、尿量，对AKI缺乏早期、准确、可靠性的诊断指标[7,8]。而多发伤患者伤后如能对AKI作出早期诊断，进行及早干预，则可能避免患者AKI的发生或减轻肾损伤程度，从而降低患者的病死率。因此，寻找AKI早期诊断的新的生物标志物已成为研究热点。

NGAL作为脂质运载蛋白超家族一员，是小分子量分泌性蛋白[9]，1989年由Allen等从人的中性粒细胞中发现，相对分子质量为25 kD，与中性粒细胞的明胶酶共价相连。研究表明，中性粒细胞以及肾小管上皮细胞受到有害刺激时可分泌NGAL[10]，其在正常人肾组织中呈低表达状态，但在肾小管上皮细胞受损后，当肾损伤尚处于潜在、可逆阶段时，其表达即可显著增高[11,12]。近年研究发现，血清NGAL水平伴随肾损害程度呈快速上升[13]，可作为AKI早期诊断较为理想的生物标志物。然而关于血浆NGAL对多发伤重症患者AKI的早期诊断价值目前尚缺乏研究。本研究发现，AKI组入院时APACHⅡ评分低于非AKI组、ISS评分高于非AKI组，提示伤情严重患者更易发生AKI；AKI组血浆NGAL水平随AKI发生时间的临近而逐渐升高，以诊断当天的血浆NGAL水平最高，提示该组患者可能由于创伤致失血、休克或者由于并发感染致肾脏出现缺血性、中毒性损伤，随病情加重、迁延血浆NGAL逐渐升高；非AKI组血浆NGAL水平以入院第1天时最高，随后几天血浆NGAL水平未见明显升高，反而有所降低，其血浆NGAL在创伤后一过性升高，然后呈下降趋势，考虑可能与患者入院后经ICU积极救治，患者的伤情、伤后并发症得到有效控制，应激状态解除有关；AKI组患者诊断前第2、1天及诊断当天的血浆NGAL水平均高于非AKI组入院第1天，提示多发伤患者入院后血NGAL持续升高者发生AKI可能性大，且血浆NGAL相比血SCr、尿量对AKI的诊断有明显的超前性。

我们采用ROC曲线分析血浆NGAL对ICU收治的多发伤患者AKI的早期诊断价值。当AUC≤0.7时有低度诊断价值，AUC为>0.7～0.9时有中度诊断价值，AUC>0.9时有高度诊断价值[14]。本研究中，AKI组在确诊前2、1 d及当天ROC 曲线分析结果显示AUC值分别为0.79、0.82、0.88，提示在发生AKI前2 d及诊断当天，血浆NGAL水平对AKI均具有中度诊断价值。

综上所述，血浆NGAL水平随多发伤后AKI发生时间的临近而逐渐升高，在发生AKI前2 d内，血浆NGAL水平对AKI具有较好的诊断价值，对诊断多发伤后AKI有一定的超前性，监测多发伤患者血浆NGAL水平变化可对AKI的发生作出尽早诊断，进而可对AKI 的危险因素进行早期有效干预、治疗，改善患者预后。

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