布托啡诺超前镇痛联合颈丛神经阻滞中加入右美托咪定在甲状腺手术中的应用

陈涛，吴奕涵，敖保林，陈贵春

(海洋石油总医院，天津300452)

甲状腺手术中易损伤喉返神经、喉上神经[1，2]，常表现为声音嘶哑、失音甚至呼吸困难。因此，临床常以颈丛神经阻滞麻醉为主，其不仅操作简单、对循环呼吸功能干扰小，而且能保证患者术中处于较清醒状态，便于随时了解患者发声情况，避免神经损伤，同时患者可以主动配合手术，从而提高手术成功率。但是，颈丛神经阻滞往往会导致患者血压升高、心率(HR)加速等[3]，且术中由分离甲状腺、牵拉组织等所导致的疼痛不适常在所难免，甚至使患者出现吞咽动作过多及躁动明显而对手术造成不利影响。目前，颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术患者术中常辅以氟芬合剂进行镇痛镇静，以减轻术中疼痛及躁动程度，并对血压、HR进行调控，但效果不够理想。近年来，我院对颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术患者辅以布托啡诺联合右美托咪定进行镇痛镇静，现与同期常规采用氟芬合剂的患者进行临床对照研究，探讨二者对甲状腺手术颈丛神经阻滞镇痛镇静及麻醉效果、术中血流动力学相关指标变化以及神经内分泌应激反应相关指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①均签署知情同意书自愿参与本研究，并经医院伦理委员会批准；②均为在颈丛神经阻滞下行甲状腺手术的结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤患者；③ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①既往有严重心、肝、肾等器质性病变，巨大甲状腺肿(甲状腺肿大Ⅲ度以上或肿物直径>10 cm)、甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性疼痛、精神神经疾病病史及认知功能障碍者；②长期服用阿片类药物、非甾体类抗炎药、催眠药及皮质激素者；③有长期嗜酒、吸毒史者。选择2015年6月～2017年1月在海洋石油总医院行甲状腺手术的患者70例，应用随机数字表法分为两组各35例。观察组男12例、女23例，年龄(35.42±6.83)岁，BMI(23.47±6.32)kg/m2，病程(10.82±5.63)月，原发病为甲状腺肿27例、甲状腺腺瘤8例；对照组男10例、女25例，年龄(34.73±7.04)岁，BMI(23.16±6.73)kg/m2，病程(10.47±6.15)月，原发病为甲状腺肿29例、甲状腺腺瘤6例；两组性别、年龄、BMI、病程、原发病等具有可比性(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min常规给予氢吗啡酮2 mg，肌内注射。入室后开放静脉通路，监测HR、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)等；并给予鼻氧管吸氧，氧流量为2 L/min。对照组取平卧位，患侧肩下垫软枕，头偏向健侧；于患侧C3和C4横突分别注入0.375%的罗哌卡因4 mL进行颈深丛神经阻滞，双侧颈浅丛各注入0.375%的罗哌卡因8 mL[4]。观察组于神经阻滞麻醉前5 min静注布托啡诺1 mg，并将含有右美托咪定(0.5 μg/kg)0.375%的罗哌卡因进行颈丛神经阻滞麻醉，方法同对照组。两组均于颈丛神经阻滞麻醉起效即刻给予氟哌利多0.25 mg、芬太尼0.05 mg缓慢滴注，术中均酌情给予芬太尼进行镇痛。患者出现呼吸抑制(SpO2<95%)时，给予面罩辅助呼吸；MAP超过基础值30%时，给予乌拉地尔10～25 mg静注；当MAP<60 mmHg或较基础值降低20%时，给予麻黄碱5～10 mg静注；心率<55次/min时，给予阿托品0.25～0.50 mg静注；心率>120次/min时，给予艾司洛尔0.5 mg/kg静注，30 s内完成，可重复使用。

1.3 观察指标

1.3.1 HR、MAP、SpO2及镇痛镇静情况 记录麻醉前(T0)、神经阻滞后10 min(T1)、切皮即刻(T2)、分离甲状腺(T3)、术毕(T4)时的HR、MAP、SpO2，并于T0～T4时行镇静评分[5]，于T2～T4时行视觉模拟疼痛评分(VAS)。

1.3.2 痛觉神经阻滞起效及持续时间 痛觉神经阻滞起效时间：麻醉后针刺C2～C4神经支配区皮肤，患者触觉消失的时间；痛觉神经阻滞持续时间：针刺神经支配区皮肤，患者触觉消失到痛觉恢复的时间。

1.3.3 麻醉效果 参考相关文献[4]制定麻醉效果评价标准：优为完全无痛，术中无需其他镇痛剂；良为分离肌肉或甲状腺时轻微不适，需辅助小剂量芬太尼；差为分离肌肉或甲状腺时有牵拉感，疼痛明显需追加局麻药或大量的芬太尼；失败为疼痛明显，需改为其他麻醉方式才能进行手术。

1.3.4 血糖及血浆皮质醇 分别于T0～T4时，抽取非输液侧静脉血各5 mL。其中，2 mL离心分离血浆，应用葡萄糖氧化酶法测定血糖；3 mL静置30 min后，离心去上清液置于-20 ℃冷冻保存，并用放射免疫法统一检测血浆皮质醇。

1.3.5 不良反应及并发症 术中记录不良反应发生情况，术后记录并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组HR、MAP、SpO2及镇痛镇静情况比较 组内比较：观察组各时点HR、MAP、SpO2差异均无统计学意义。对照组各时点SpO2差异无统计学意义，而T1～T4时HR、MAP较T0时升高且呈现出先上升后下降趋势，各时点间差异有统计学意义(P均<0.01)。观察组T1～T4时Ramsay镇静评分较T0时升高，而对照组较T0时降低，各时点间差异均有统计学意义(P均<0.01)。两组T2～T4时VAS均呈先升高后降低，差异均有统计学意义(P均<0.01)。组间比较：两组各时点SpO2差异均无统计学意义，而观察组T1～T4时HR和MAP均低于对照组，且更接近于麻醉前水平，而Ramsay镇静评分均高于对照组，观察组T2～T4各时点VAS均低于对照组(P<0.05或<0.01)。见表1。

表1 两组HR、MAP、SpO2及镇痛镇静情况比较

注：与同组T0时比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组同时点比较，cP<0.05，dP<0.01；-表示未测。

2.2 两组痛觉神经阻滞起效及持续时间 观察组痛觉神经阻滞起效时间短于对照组，而持续时间长于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表2 两组痛觉神经阻滞起效及持续时间比较

2.3 两组麻醉效果比较 观察组麻醉效果优4例、良29例、差2例，对照组优2例、良23例、差10例；两组整体麻醉效果比较，观察组优于对照组(u=2.412，P=0.016)

2.4 两组血糖及血浆皮质醇水平比较 组内比较：两组各时点血糖变化差异有统计学意义(P均<0.01)，其中T2～T4时血糖均高于T0时(P均<0.01)。观察组各时点皮质醇变化差异无统计学意义，而T3时血浆皮质醇高于T0时(P<0.05)；对照组各时点血浆皮质醇变化差异有统计学意义(P均<0.01)，其中T2～T4时血浆皮质醇均高于T0时(P均<0.01)。组间比较：观察组T2～T4时血糖均低于对照组，T3、T4时血浆皮质醇低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)，且观察组各时点血糖及血浆皮质醇水平更接近于麻醉前水平。见表3。

2.5 两组术中不良反应及术后并发症比较 观察组术中无明显不良反应，对照组出现MAP高于基础值30% 2例、HR>120次/min 2例、一过性呼吸抑制3例，均对症处理后缓解，观察组术中不良反应低于对照组(χ2=5.714，P=0.017)。两组患者术后均无声音嘶哑、霍纳综合征等并发症发生。

表3 两组血糖及血浆皮质醇水平比较

注：与同组T0时比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组同时点比较，cP<0.05，dP<0.01。

3 讨论

颈丛神经是支配甲状腺的主要神经，但同时尚有部分中枢神经参与。单纯的颈丛神经阻滞麻醉往往镇痛不全，当处理甲状腺或分离气管周围组织时，多数患者仍易出现轻重不等的牵拉反应及疼痛不适[6]；同时，由于患者易存在精神过度紧张、恐惧、对疼痛刺激敏感等心理应激因素，常导致交感神经活性增强，抑制颈动脉窦压力感受器，血压调控功能降低；患者常表现为较明显的血压升高、HR加快等心血管应激反应[7]，给伴有高血压、心脏病者带来一定的安全隐患。

目前，对于颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术的患者，术中常辅以氟芬合剂进行镇痛镇静。氟哌利多属丁酰苯类抗精神病药，其镇静作用主要与阻断中枢的多巴胺受体有关；亦可通过其轻度α肾上腺受体阻滞作用，发挥轻度降压作用。芬太尼属短效阿片类镇痛剂，主要通过对脑干μ受体的作用而发挥镇痛效应，还可通过兴奋迷走中枢而减慢HR。二者组成Ⅱ型神经安定镇痛，可发挥镇静、轻度镇痛以及维持心血管功能稳定性的作用。但二者剂量及输注速率常难以把握，易出现镇痛不全或镇静过度、呼吸抑制等并发症，在一定程度上增加了麻醉监管的难度。有研究[7]显示，与常规单纯罗哌卡因颈丛神经阻滞麻醉相比，麻醉起效即刻给予氟芬合剂能在一定程度上降低甲状腺手术术中切皮即刻、分离甲状腺时的血压，减慢HR，但改善并不明显，仍显著高于基础值，与本研究对照组结果类似。这些表明，氟芬合剂对颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术所致的心血管应激反应具有一定的预防作用，但其效果并不十分理想，心血管应激反应仍较明显。

手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增高，即中枢敏感化，常导致感觉视野扩大，疼痛过敏，对正常无害性刺激反应也增强，且疼痛持续时间延长[8，9]。超前镇痛是在伤害性刺激作用前采取的一种措施，可防止神经中枢敏感化，减轻或消除伤害性和无伤害性刺激引起的疼痛[8～10]。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，通过对激动κ阿片肽受体而产生镇痛作用，而对μ受体则具有激动和拮抗的双重作用，具有镇痛作用强(约为吗啡的5倍)、持续时间长的优点，已被广泛应用于超前镇痛。其通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋性，可降低或消除损伤导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果[11，12]。陈观涛[9]研究显示，应用布托啡诺超前镇痛的甲状腺手术患者颈丛神经阻滞效果、镇痛效果均优于应用氟芬合剂的对照组，且延长了术后镇痛时间。游海平等[13]研究显示，布托啡诺超前镇痛用于甲状腺手术，术中及术后早期镇痛效果与吗啡无显著性差异，而不良反应低于吗啡。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂，能作用于脑和脊髓的α2肾上腺受体，具有镇痛、镇静、抑制交感神经活性的效应[4，14]。已有大量研究[4，15，16]表明，将右美托咪定加入常规局麻药进行局部麻醉不仅可使神经阻滞起效时间提前，而且能有效延长痛觉阻滞持续时间，改善局部神经阻滞效果。Kanazi等[17]研究认为，右美托咪定能使颈丛神经阻滞患者术中血流动力学指标保持相对稳定。另外，右美托咪定属于一种清醒镇静药，具有患者表现安静但容易被唤醒的特点，可与医护人员进行良好的沟通，更好地配合术中相关检查及评估。

基于布托啡诺及右美托咪定在颈丛神经阻滞麻醉中镇痛、镇静作用的特点，我们对甲状腺手术患者采用布托啡诺超前镇痛，并将右美托咪定加入罗哌卡因进行颈丛神经阻滞。结果显示，两组T1、T2时HR、MAP均呈现上升趋势，这可能与颈丛神经阻滞的不良反应以及麻醉穿刺、切皮刺激造成患者紧张情绪且镇痛镇静剂尚未起效有关；而T3、T4时HR、MAP又出现不同程度下降，对照组各时点HR均快于观察组，MAP均高于观察组，且对照组出现MAP高于基础值30%、HR>120次/min各2例，提示布托啡诺联合右美托咪定能更好地预防、改善患者术中心血管应激反应。分析其原因，可能与布托啡诺的超前镇痛作用以及右美托咪定通过减少交感神经输出，增加蓝斑核副交感神经输出，使去甲肾上腺素的代谢降低，延髓血管运动中枢被激活，从而产生降压及减缓HR效应有关[18，19]。两组各时点SpO2差异均无统计学意义，而仅对照组有3例出现一过性呼吸抑制，体现了布托啡诺联合右美托咪定用于颈丛神经阻滞具有更好的安全性，而对照组出现呼吸抑制的原因可能与芬太尼本身的呼吸抑制作用以及氟哌利多对芬太尼的呼吸抑制加强作用有关。在镇静质量方面，对照组大多处于清醒状态，且随手术刺激的增强，多数患者Ramsay镇静评分会低于2分而出现烦躁、痛苦呻吟及体动等表现，而观察组各时点的Ramsay镇静评分始终保持在2～3分的安静状态，体现了右美托咪定术中镇静的优势，更有利于手术的顺利进行。在镇痛作用方面，观察组T2～T4各时点VAS均低于对照组，痛觉神经阻滞起效时间较对照组明显提前，持续时间明显延长。这表明布托啡诺超前镇痛伍用右美托咪定能使术中镇痛效果增强，而痛觉神经阻滞持续时间延长的原因，可能与右美托咪定预先镇痛以及加强局麻周围血管收缩使局麻药吸收延迟有关[4]，这也从另一个角度解释了观察组术中HR、血压相对稳定的原因。

血糖与血浆皮质醇是反映机体神经内分泌应激反应强弱较敏感的指标。对手术的恐惧，麻醉、手术刺激，均可导致机体出现不同程度的神经内分泌应激反应，使交感神经兴奋，垂体前叶-肾上腺皮质功能增强，表现为机体血糖、血浆皮质醇水平明显升高[7]。本研究中，两组T2～T4时血糖均较T0时升高，观察组T3时血浆皮质醇高于T0时，而对照组T2～T4时血浆皮质醇均高于T0时，且与各时点疼痛强度变化趋势基本一致。观察组T2～T4时血糖以及T3、T4时血浆皮质醇均低于对照组，且观察组各时点血糖及血浆皮质醇水平更接近于麻醉前水平。这表明颈丛神经阻滞下甲状腺手术中存在神经内分泌应激反应的增强，且与术中刺激的强弱及创伤大小有关。手术刺激、疼痛程度越强烈，血糖及血浆皮质醇升高越明显。分析观察组这种应激反应相对较弱的原因，可能与布托啡诺伍用右美托咪定具有更好镇痛镇静效果，使患者对手术、疼痛刺激感知减少，痛阈提高，降低了患者对疼痛刺激的敏感性，从而使这种神经内分泌应激反应减弱有关。这进一步说明，布托啡诺伍用右美托咪定相比氟芬合剂，对抑制颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术患者应激反应的优势，而这也可能是其更好地发挥镇痛镇静效果的原因之一。

综上所述，布托啡诺超前镇痛联合颈丛神经阻滞中加入右美托咪定，能显著预防改善甲状腺手术术中心血管应激反应，提高镇痛镇静及麻醉效果，同时对改善由于麻醉、手术及疼痛等刺激所导致的神经内分泌应激反应具有重要价值，值得临床推广。

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