不同CRRT治疗剂量对感染性休克患者临床疗效、应激反应及细胞免疫功能的影响

王磊

(皖北煤电集团总医院，安徽宿州234000)

感染性休克是ICU最常见的危重症之一，应激反应、免疫功能在疾病发展及转归方面具有重要作用。随着连续肾脏替代疗法(CRRT)的成熟与普及，其在诸多危重症中的应用越来越广泛。在感染性休克中的应用研究已发现，CRRT对减少并发症、降低病死率、改善患者预后有益[1]，被认为是必要的救治措施。但是，目前对CRRT的治疗剂量选择存在诸多疑问[2]。因此，本研究对比观察了不同CRRT治疗剂量对感染性休克患者临床疗效、应激反应、免疫功能的影响，为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年8月～2017年7月皖北煤电集团总医院ICU收治的感染性休克患者，均符合感染性休克诊断标准[3]。排除及剔除标准：①原发重要脏器、血液、内分泌系统严重疾病及肿瘤患者；②年龄﹤18周岁；③发病前24 h内行急诊手术，或确诊后24 h内死亡者；④临床资料不全及放弃治疗者；⑤法定代理人未签署知情同意书者。共126例纳入研究，按数字列表法分为3组各42例。A组男24例、女18例，年龄(46.74±7.25)岁，BMI(24.80±2.61)kg/m2，感染部位位于泌尿系统11例、胆囊8例、肺部18例、腹膜5例，APACHEⅡ评分(19.10±1.44)分，休克指数1.26±0.14；B组男22例、女20例，年龄(45.91±6.84)岁，BMI(24.96±2.32)kg/m2，感染部位位于泌尿系统10例、胆囊10例、肺部19例、腹膜3例，APACHEⅡ评分(19.30±1.37)分，休克指数1.22±0.12；C组男25例、女17例，年龄(46.28±7.73)岁，BMI(25.07±2.47)kg/m2，感染部位位于泌尿系统12例、胆囊9例、肺部18例、腹膜3例，APACHEⅡ评分(19.23±1.51)分，休克指数1.24±0.15；三组临床资料具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者均参考“拯救全身性感染运动(SSC)”所制定的感染性休克治疗指南(2008年)救治，包括广谱抗菌素控制感染、充分液体复苏、血管活性药物保护血管舒缩功能、营养支持治疗及维持水、电解质酸碱平衡等，连接生命监护仪器，积极干预并使血糖、血压、血氧饱和度等维持稳定。A、B、C组给予CRRT治疗，剂量分别为25、35、45 mL/(kg·h)；采用德国贝朗Diapact血液滤过机及德国费森尤斯AV600S滤过器，常规12 h更换管路1次，如有阻塞及时更换。

1.3 应激反应及细胞免疫指标观察 治疗72 h后取外周血，检测应激反应指标[髓过氧化物酶(MPO)、丙二醛(MDA)及C反应蛋白(CRP)]、细胞免疫功能指标。MPO、MDA分别采用ELISA法、硫代巴比妥酸法，试剂盒购自南京建成生物工程研究所；CRP采用酶联免疫法，试剂盒购自上海岚派生物科技有限公司。采用FACS CantoⅡ流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司)检测外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞比例，并计算CD4+/CD8+。

1.4 临床疗效观察 观察治疗72 h内死亡及多脏器功能不全(MODS)发生情况，记录ICU住院时间。

2 结果

2.1 各组外周血应激反应指标比较 治疗前，各组外周血MPO、MDA、CRP水平差异无统计学意义。治疗72 h后，各组外周血MPO、MDA、CRP水平均较治疗前下降(P均<0.05)，且A组﹥B组﹥C组(P均<0.05)。见表1。

表1 各组外周血MPO、MDA、CRP水平比较

注：与同组治疗前比较，aP﹤0.05；与A组治疗72 h比较，bP﹤0.05；与B组治疗72 h比较，cP﹤0.05。

2.2 各组外周血细胞免疫功能指标比较 治疗前，各组外周血免疫功能指标水平差异无统计学意义。治疗72 h后，各组CD3+、CD4+T淋巴细胞比例及CD4+/CD8+较本组治疗前上升(P均<0.05)，且CD3+T淋巴细胞比例及CD4+/CD8+A组﹤B组﹤C组(P均<0.05)，CD4+T淋巴细胞比例A组低于C组(P均<0.05)。见表2。

2.3 各组病死率、MODS发生率、ICU住院时间比较 A、B、C组病死率分别为21.42%、16.67%、11.90%，组间病死率比较P均﹥0.05；MODS发生率分别为64.29%、50.00%、33.33%，A组与C组比较P<0.05；ICU住院时间分别为(14.60±5.43)、(12.82±4.87)、(10.43±4.29)d，A组﹤B组﹤C组(P均<0.05)。

表2 各组外周血细胞免疫功能指标比较

注：与同组治疗前比较，aP﹤0.05；与A组治疗72 h比较，bP﹤0.05；与B组治疗72 h比较，cP﹤0.05。

3 讨论

感染性休克是以病原体及其毒素、胞壁产物侵入血液循环为起始，经过复杂的病理生理变化引起有效循环血量减少、灌注不足，组织缺血、缺氧，进而导致多脏器功能障碍的一种急性危重症综合征[4]。目前，已经公认应激反应、炎症反应失控和免疫功能、血管舒缩功能障碍是该病发生、进展的重要参与因素[5，6]，并且这些因素之间也存在复杂的联系。例如：氧自由基等应激反应相关细胞因子常促进炎症细胞合成、释放CRP、TNF-α、IL-6等促炎性细胞因子[7]，而CRP、TNF-α等通过损伤血管内皮功能、激活血小板等诱发应激反应加剧[8]。故它们互为因果而促发机体“炎症瀑布”的发生，进而引起肺、肾、肝、心等多脏器损伤。过度活化的应激和炎性因子能直接抑制机体免疫功能[9]，缺血、缺氧以及代谢废物的蓄积也会抑制免疫功能；这严重影响免疫机制对入侵病原体的清除，继续刺激机体而使应激反应和炎症反应扩大[10]。因此，抑制应激反应、调节免疫功能恢复被认为是抑制病情进展[11]、为抢救争取时间的关键环节之一，而CRRT具备这一能力。CRRT在感染性休克中的应用，最初主要是为了防治常见并发症急性肾损伤。但临床实践发现，其在调节机体血容量、保护肾脏、清除代谢产物、维持内环境稳定的同时，可通过对流、滤过、吸附等方式清除血中氧自由基、TNF-α等炎症介质抑制应激反应和炎症反应[12，13]，也有促进机体免疫应答恢复的效果。因此，无论是否已并发急性肾损伤，CRRT已是该病治疗中不可或缺的方法[14]。但是，目前针对CRRT的治疗剂量存在诸多问题。例如：①早在2000年，Ronco等[15]即提出增加CRRT治疗剂量可将降低感染性休克的病死率，其后有多项研究结果给予支持，但也有研究[16]持相反意见。②CRRT治疗剂量存在被高估的问题：一者，存在被所添加的溶质稀释的实际情况；二者，医疗行为及器械的维护，常会打断CRRT进程影响运行时间；再者，随着运行的延长，滤器凝血、极化以及被纤维蛋白黏附等，均可导致实际CRRT剂量下降。③高剂量CRRT影响不少对评估病情有重要价值因子的表达水平，可能影响医疗过程中对机体状态的判断，有可能延误病情。分析可见：上述问题“②”为难以避免的因素，但可以通过监控溶质稀释的程度、尽量保证运行时间以及及时更换滤器等加以控制，这些因素在任何剂量时均有存在，并不妨碍初始给予剂量对机体作用的差异。上述问题“③”为医疗行为中必须面对的因素，固然能导致血乳酸等下降而影响这些因子评估病情的价值，但本质上不能因噎废食放弃使机体获益更大的方案，解决这种困扰需要提高医者的自身业务素质，也需要发掘其他受CRRT剂量影响较小的评估指标。上述问题“①”方为当前急需解决的问题，即高剂量是否真的有效。

本研究结果显示，A、B、C组随着CRRT治疗剂量的增加，应激反应指标MPO、MDA、CRP以及细胞免疫功能指标CD3+、CD4+T淋巴细胞比例及CD4+/CD8+改善的程度也呈递增趋势，提示高剂量有利于抑制应激反应和恢复免疫功能；各组MODS发生率、ICU住院时间也随着CRRT治疗剂量增加而降低，也提示高剂量有利于病情恢复，患者能更多获益。至于病死率方面无明显差异，主要与样本量偏小有关。

综上所述，笔者认为CRRT治疗剂量的不同明显影响感染性休克患者的临床疗效及应激反应、细胞免疫功能，临床应考虑较大剂量治疗。当然，该领域仍有继续深入研究的必要：需要在大剂量应用时确定最佳剂量；需要纳入更多的指标综合评估；需要大样本、多中心的研究。

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