颈内动脉海绵窦瘘弹簧圈联合Onyx栓塞前后血小板参数、无创脑血流动力学变化

连宗德，孙敬伟

(暨南大学附属脑科医院，广州510510)

颈动脉海绵窦瘘(CCF)是指颈内动脉(ICA)海绵窦(CS)段及其分支或颈外动脉(ECA)脑膜支与CS形成异常的静脉通路，根据发病原因可分为自发性与外伤性CCF。其中外伤性CCF最常见[1～3]，主要由外伤引起颅底骨折所致；患者多合并血流动力学异常[4]，维持及控制血流动力学稳定是抢救患者成功的关键。外伤性CCF多合并其他颅脑损伤，因此多需要进行手术治疗，目前主要采用血管内栓塞治疗[1～3,5,6]。2015年1月～2017年6月，我们观察了CCF弹簧圈联合Onyx栓塞治疗前后血小板参数及无创脑血流动力学变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在暨南大学附属脑科医院治疗的外伤性CCF患者28例(观察组)，均有明确外伤史，经头颅MRI、CT、数字减影血管造影(DSA)等检查证实，排除合并其他脏器损伤。观察组中男19例、女9例，年龄(41.28±4.08)岁；车祸伤25例、高处坠落3例，外伤至入院时间(3.25±2.11)个月；临床表现：搏动性突眼24例，颅内血管杂音25例，球结膜水肿、充血25例，眼球活动受限21例，视力减退6例，颅内出血5例；单侧损伤25例，双侧损伤3例；随机选取同期门诊正常体检无异常的健康人28例(对照组)，男21例、女7例，年龄(41.35±4.21)岁。两组性别、年龄具有可比性(P均>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 血管内栓塞治疗方法 如合并颅脑损伤需行其他手术者采用全身麻醉，如为单纯CCF者行局部浸润麻醉。以Seldinger技术穿刺股动脉，全身肝素化；置入6 F动脉鞘后，取5 F造影导管行DSA检查，再次了解瘘口的位置、大小等。在Traxcess 0.14微导丝引导下，将Echenlon微导管(美国，EV3)经瘘口超选入海绵窦内，选择合适的辅助封堵球囊(美国，EV3)；球囊在微导丝引导下直达瘘口，跨越瘘口的远端及近端放置；按1∶1稀释造影剂后缓慢充盈球囊，直至瘘口完全封闭。根据瘘口的大小，将1～3枚三维弹簧圈沿Echenlon微导管填入海绵窦；解脱弹簧圈后，将微导管头端调整至近瘘口处；用生理盐水冲洗微导管后，取Onyx专用注射器在微导管内注入0.3 mL二甲基亚砜及Onyx-18，直至瘘口完全封闭。

1.3 血小板参数检测及无创脑血流动力学检查方法 对照组在体检时、观察组在术前及术后24、72 h，取外周静脉血，采用血细胞分析仪测定血小板参数，包括血小板计数(PLT)及平均血小板体积(MPV)；采用经颅多普勒超声检查血流动力学指标，包括大脑中动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、平均血流速度(Vm)。

2 结果

观察组瘘口均完全封闭，病变侧ICA保持通畅，无分支动脉损伤事件发生，术后临床症状消失。

2.1 两组血小板参数比较 见表1。

表1 两组血小板参数比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

2.2 两组无创脑血流动力学比较 见表2。

表2 两组无创脑血流动力学比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

3 讨论

CCF多由外伤所致，临床可表现为搏动性突眼、眼结膜充血及水肿、颅内血管杂音、视力减退及眼球运动障碍、反复鼻出血等，本组患者中也均表现为以上临床症状。目前对CCF的诊断主要依据DSA[1～3]，是诊断的金标准。根据DSA检查结果及动脉供血不同可分为4个类型：A型是ICA与CS间形成瘘，通常血流流速较高；B型是ICA脑膜支与CS间形成瘘；C型是ECA脑膜支与CS间形成瘘；D型是ICA脑膜支、RCA脑膜支与CS间形成瘘。临床主要以A型多见，本组28例均为A型。

由于CCF存在脑血管异常损害，病情很难自愈，因此需要手术治疗；治疗目的是恢复脑组织的正常血液供应、防止脑缺血，同时消除及改善临床症状。手术治疗主要是封闭瘘口及异常动静脉短路，使ICA恢复通畅，恢复脑组织正常血供。目前，对CCF的手术治疗主要采用介入栓塞治疗，具有创伤性小、疗效好、术后恢复快等优点。其中，以单纯球囊封堵术最为常用，能起到较好的治疗疗效，但是部分患者可发生球囊早泄、移位、早脱等并发症，可出现瘘口的复发。有报道显示，球囊封堵术后瘘口复发率在10%～12%[7]，术后最短复发时间在6 h，主要为CS内骨片刺破球囊及球囊早泄所致[7]。Onyx最早在1990年由Taki报道在临床应用，是非黏附性液体栓塞材料，具有良好的黏滞性及弥散性，而且不粘连，可长时间推注填塞，直至病灶完全封闭。随着临床技术的日趋完善，Onyx在外周血管畸形、脊髓血管畸形、CCF等疾病中均得到广泛应用[8～11]。单纯Onyx在CCF患者中应用，对于较大瘘口不容易封堵。因此，一般会考虑先采用球囊封堵，填入1～2枚弹簧圈[12,13]后注入Onyx，再解脱球囊，可起到封闭瘘口的目的。

临床研究显示[4]，CCF患者由于异常瘘口的形成及常合并颅脑损伤，因此可出现凝血物质释放入血，引起消耗性的血小板减少；同时，由于颅内压的升高还会出现动脉血流流速的减慢及灌注不足。本研究也显示，CCF患者存在PLT、PI与RI升高，与临床相关报道结果一致[4,14,15]。本研究对弹簧圈联合Onyx栓塞治疗前后血小板参数及无创脑血流动力学变化进行观察，结果显示术后24、72 h时PLT低于对照组，术后24、72 h时PLT高于术前。提示手术封堵后血小板的消耗状态得到控制，因此PLT逐渐回升。术前和术后24 h时Vm低于对照组，术后24、72 h时PI与RI均低于术前而Vm高于术前。这提示CCF术后患者脑组织血流灌注得到了一定程度的改善，有利于患者病情恢复。

综上所述，CCF患者存在PLT下降及脑血流灌注异常，行弹簧圈联合Onyx栓塞治疗前后监测PLT及无创脑血流动力学变化，可反映CCF介入治疗前后脑血流灌注改善状况，而且应用安全、疗效肯定。

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[1] Bailey CR, Ray-Mazumder N, Manesh RS. Carotid cavernous fistula[J]. J Gen Int Med, 2017,32(4):483-484.

[2] Gonzalez Castro LN, Colorado RA, Botelho AA, et al. Carotid-cavernous fistula[J]. Stroke, 2016,47(8):207-209.

[3] Venkataramaiah S, Sriganesh K. Images in clinical medicine.Carotid cavernous fistula[J]. N Engl J Med, 2014,371(19):1832.

[4] 栾宏权,黄贤键,姚柱炜,等.颅脑损伤患者血小板参数及无创脑血流动力学变化的临床意义[J].血栓与止血学,2016,22(3): 260-263.

[5] 张尚明,洪景芳,刘海兵,等.颈动脉海绵窦瘘血管内治疗技术的探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志,2017,22(1):11-13.

[6] 马永会,武通帅,叶永造,等.Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘:4例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志,2017,16(1):61-62.

[7] Xu XQ, Liu S, Zu QQ, et al. Follow-up of 58 traumatic carotid-cavernous fistulas after endovascular detachable-balloon embolization at a single center[J]. J Clin Neurol, 2013,9(2): 83-90.

[8] Yu Y, Li Q, Huang Q, et al. Embolization of direct carotid cavernous fistula with Onyx and coils under transarterial balloon protection[J]. Cardiovasc Int Radiol, 2014,37(3):679-685.

[9] Liu P, Lv X, Li Y, et al. Spontaneous carotid-trigeminal cavernous fistula obliterated using a combination of coils and Onyx[J]. Neur Ology India, 2016,64(7):115.

[10] Liu CY, Yonkers MA, Liu TS, et al. Vascular steal syndrome, optic neuropathy, and foreign body granuloma reaction to Onyx-18 embolization for congenital orbito-facial vascular malformation[J]. Ocul Oncol Pathol, 2016,2(3):185-189.

[11] Pulhorn H, Hartley JC, Shanmuganathan M, et al. Central nervous system infection after Onyx embolisation of arterio-venous malformations in two paediatric patients[J]. Childs Nerv Syst, 2014,30(9):1577-1581.

[12] 邱雷,张翔,张全斌,等.弹簧圈结合Onyx胶栓塞外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗体会[J]. 中华神经外科杂志,2014,30(2): 121-124.

[13] 张显强,刘胜初,廖驭国,等.颈内动脉海绵窦段动脉瘤的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(5):222-223.

[14] 凌国源,黄锦丰,梁月盛,等.球囊辅助Onyx联合弹簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘[J].卒中与神经疾病,2016，23(3):193-196.

[15] Kamio Y, Hiramatsu H, Kamiya M, et al. Cerebellar hemorrhage due to a direct carotid cavernous fistula after surgery for maxillary cancer[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2017,60(1):89.