非孕期腹腔镜与孕期经阴道宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效比较

唐林 李克敏 罗国林

(四川大学华西第二医院急诊妇产科，四川 成都 610041)

宫颈机能不全是指妊娠中期在无宫缩或无分娩发动，又或上述两者皆不存在的情况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行[1]。宫颈机能不全在妊娠女性中发生约1%，其主要临床表现为晚期流产和早产的反复发生[2]。非手术方式被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全[3]。手术方式有经阴道和经腹宫颈环扎术两种途径。对有生殖道畸形、宫颈严重撕裂伤、宫颈部分切除手术史、既往经阴道宫颈环扎失败史等患者是不适合经阴道宫颈环扎术[4-5]。现对我院2011年1月～2016年1月共57例宫颈机能不全患者进行随访分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年1月～2016年1月我院收治的宫颈机能不全患者57例作为研究对象。纳入标准:①有排除宫缩、分娩发动以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情况下，既往反复发生妊娠中、晚期宫颈无痛性扩张继之发生的羊膜囊膨出、妊娠丢失的病史[1]。②在非孕期间，直接8 号宫颈扩张器顺利通过宫颈管。③既往存在中孕期无明显诱因流产病史，此次妊娠B超提示宫颈进行性缩短伴或不伴宫颈内口扩张。④宫颈环扎术后成功妊娠至12周后。⑤术前及孕期无其他并发症及合并症。⑥均为单胎妊娠。排除标准：①宫颈环扎术后未妊娠者。②有其他合并症及妊娠相关并发症。③宫颈环扎术后成功妊娠早期流产者。

1.2 手术方法 ①对照组患者在孕期经阴道宫颈环扎术采用仰卧位，麻醉后常规消毒铺巾，从宫颈1点处进针，由11点出针，再从10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，做连续的荷包缝合，缝线走行于子宫颈组织中，深度达宫颈肌层2/3，不可穿透宫颈管粘膜，且需避开3点和9点血管丛，最后于前穹窿处打结。②实验组患者在非孕期腹腔镜宫颈环扎术亦采用仰卧位，常规消毒铺巾，全麻后经阴道、宫颈放置子宫探针(直径3mm)达宫腔并固定探针。取脐部及下腹两侧共个3穿刺点，置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。用超声刀切开膀胱腹膜返折适当下推膀胱，暴露子宫峡部及两侧子宫血管。然后使用两端带针的宫颈环扎带( Mersilene tape) 行宫颈环扎。于子宫峡部两侧，子宫峡部外缘与子宫动脉内侧之间由前向后进针，穿过部分子宫峡部肌层，于子宫骶骨韧带与子宫动脉之间出针。在子宫峡部后方打结环扎子宫峡部，术毕取出子宫探针

1.3 观察指标 对患者手术时间、术中的出血量及住院时间进行分析，比较两组患者的手术情况。对患者进行随访了解其妊娠结局，主要在分娩孕周、足月(≥37周)产率、新生儿存活率、新生儿出生时的体重及NICU入住率等方面。比较两组患者妊娠结局。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 21.0版软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差((x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用(2检验，本文中流产次数采用四分位数表达，采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 试验组与对照组一般临床资料(见表1)，两组间在平均年龄、流产次数以及平均流产孕周等方面比较无显著差异(P>0.05)，两组有可比性。试验组中9例曾经孕期经阴道宫颈环扎术失败，2例有宫颈CIN病变行宫颈手术史。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 General information of two groups

注：流产次数采用四分位数表达，秩和检验

2.2 手术结局 两组患者手术过程均顺利成功，无中转开腹及手术并发症发生。两组间的手术时间、术中出血、住院天数等比较情况(见表2)。两组手术时间比较无统计学差异(P>0.05)。试验组的术中出血量及住院天数均明显少于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Operative index of the two groups

2.3 妊娠结局 试验组30例患者术后成功自然妊娠，均为单胎， 37周后分娩共24例(80%)，34～37周分娩共2例(6.7%)，28～34周分娩3例(10%)。24周死胎流产1例(3.3%)。分娩方式均为剖宫产，过程顺利。29例(96.7%)新生儿均存活。其中4例(15.4%)转NICU，新生儿平均体重(3218±521)g。对照组37周后分娩共14例(51.9%)，34～37周分娩共5例(18.5%)，28-34周分娩4例(14.8%)，晚期流产4例(14.8%)。23例(85.2%)新生儿存活。其中6例(22%)转NICU，新生儿平均体重(2787±586)g，见表3。

2.4 远期术后随访 试验组18例患者要求剖宫产术中行环扎带拆除，拆除顺利。余12例选择保留环扎带。随访保留环扎带的患者术后1年无痛经、性交痛及慢性盆腔痛等不适症状出现 。

3 讨论

3.1 宫颈机能不全诊断及手术指征 宫颈机能不全是导致晚期复发性流产和早产的原因之一[6]。但目前对宫颈机能不全的诊断缺乏客观的研究数据和明确的诊断标准，其主要在排除宫缩、分娩发动以及其他的病理妊娠(如出血、感染、胎膜破裂)情况下，根据妊娠中、晚期宫颈无痛性扩张继之发生的羊膜囊膨出妊娠丢失的病史做出诊断[1]。而对于其他诊断方法如子宫输卵管造影、Hegar 或 Pratt 扩张器评估宫颈扩张、球囊顺应性实验等，是没有任何一个在严格的科学研究中得到验证，因此均不可用于宫颈机能不全的诊断[1]。本文57例患者既往均有在妊娠中期出现无痛性宫颈扩张伴羊膜囊膨出、胎儿丢失的病史。根据2014年美国妇产科医师协会关于宫颈环扎术指南中指出，在排除分娩发动及胎盘早剥等因素后，既往有一次或多次中孕期无痛性宫颈扩张伴胎儿丢失病史。可以做为宫颈环扎的病史性指征[19]。所以无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全，在经历一次排除其他明确病因的晚期流产后，就可考虑孕前或孕期实施宫颈环扎术，因为无论是经阴道还是腹腔镜手术都不会发生不良后果且能够带来较理想的妊娠结局，所以手术指征可以从宽把握，积极进行。

表3 两组患者妊娠结局指标比较[n,(×10-2)]Table 3 Pregnancy outcomes of the two groups

注：试验组因中孕期死胎1例，对照组晚期流产4例，因此试验组与对照组纳入新生儿体重比较的样本量分别为29例和23例。两组间差别以均值差值及其95%可信区间表示。

3.2宫颈机能不全的手术治疗方式选择 针对宫颈机能不全手术方法包括经阴道和经腹宫颈环扎术。目前使用的经阴道环扎术方法包括改良的 McDonald 和Shirodkar 技术。经阴道环扎术通常做为宫颈机能不全紧急治疗方式[7，8]。手术在孕期经阴道进行，使用不可吸收线在宫颈与阴道交界处做一个简单的荷包缝合，但此方法由于宫颈本身扩张和缩短，从而环扎位置低于宫颈内口且临近宫颈外口，仅靠起支撑作用的环扎线及其以下少许宫颈组织来维持后续妊娠是相对困难的，往往经阴道环扎伴有较高的失败率。再者经阴道实施宫颈峡部环扎术留有缝合线，很容易引发患者阴道感染、绒毛膜羊膜炎、膀胱撕裂、宫颈裂伤等并发症，对患者术后健康妊娠及生活质量造成不良影响。经腹环扎术可通过开腹或腹腔镜手术来实现。相对经阴道环扎术而言，经腹环扎术可以下推膀胱，更易充分暴露子宫峡部，环扎带可以精准环扎于宫颈内口上方，从而更能达到解决宫颈结构缺陷问题，并且环扎带比环扎线更能承受及支撑妊娠子宫。根据Yuqing Chen等收集134例宫颈机能不全接受宫颈环扎术的患者。将所有患者分为三组，孕期(孕周<14周)腹腔镜环扎术43例，非孕期腹腔镜宫颈环扎术58例，经阴道宫颈环扎33例。对足月妊娠率、胎儿存活率、平均分娩孕周、术后平均延长孕周等指标进行分析比较得出，在孕期(孕周<14周)腹腔镜环扎术及非孕期腹腔镜环扎术二者上述指标比较无明显差异。而经阴道环扎术的各项指标低于孕期或非孕期腹腔镜宫颈环扎组[9]。本文两种手术方法对比，腹腔镜孕前宫颈环扎在手术出血量、住院天数方面有明显优势，并且明显提高足月产率及新生儿出生体重。而在胎儿存活率、NICU转入率等方面两种手术方式比较无明显差异，不排除由于存在样本量不足所致可能。腹腔镜宫颈环扎术比经阴道宫颈环扎术对患者生活及工作影响更小，前者可避免长时间卧床保胎，可降低产科相关并发症的发生，如血栓性疾病、严重便秘等。另外腹腔镜更具有创伤小、出血少、术后疼痛较轻、恢复快、粘连少以及住院时间短等优势[10，11]。所以采用腹腔镜更具优势。

3.3 腹腔镜宫颈环扎手术时机 腹腔镜宫颈环扎术应该选择非孕期或者孕早期？对于这个问题我们应从以下几方面加以分析：①非孕期环扎是否对受孕有所影响？腹腔镜非孕期宫颈环扎，环扎带虽为一种异物，但其位于子宫峡部宫颈组织及宫旁组织中，并未穿透宫颈管或者达到子宫内膜层，同时常规环扎的松紧度是不会对精子通过宫颈产生影响的，因此非孕期宫颈环扎术在理论上对受孕是没有影响的。有学者认为环扎术后不孕的发生并不是因为环扎术本身的影响，而是与患者年龄以及在术前就存在的一些不孕因素等有关[16]。②不同手术时机其治疗效果是否存在差异？根据Togatulandi等对1990年至2013年发表16项研究共678例经腹宫颈环扎术进行广义线性模型分析，结论证实在非孕期及孕期经腹宫颈环扎治疗效果是相当的。但非孕期实施经腹宫颈环扎术比孕期要更容易一些。腹腔镜相对开腹宫颈环扎更具优势，尤其对非孕期患者[12]。③不同手术时机是否对手术操作以及手术并发症产生影响？因为在孕期实施经腹环扎术，部分手术器械使用受限，增大的子宫会影响手术视野暴露，同时为降低术中对子宫的刺激会尽可能的减少对子宫的牵拉，相应增大手术操作困难程度。据统计报道，在孕期实施腹腔镜宫颈环扎术大约有5.2%患者中转开腹[13]。再者孕期子宫血供丰富、宫旁血管增粗、子宫敏感度增高，环扎手术并发症的发生明显多于非孕期，比如术中出血、胎儿丢失、子宫收缩、膀胱直肠损伤等。因此腹腔镜宫颈环扎术最好在非孕期实施。

3.4 非孕期腹腔镜宫颈环扎术存在的问题 ①在非孕期实施宫颈环扎术，后期可能存在流产、胎儿异常或者死胎等情况发生，我们又该如何抉择下一步的处理？对非孕期宫颈环扎术的患者，若在孕早期出现流产等情况对其实施宫颈扩张及清宫术是可行的，且并不影响环扎效果[14]。若在孕中期若发生胎儿异常、死胎需终止妊娠时，是可以选择腹腔镜下拆除环扎带，然后经阴道分娩，此时剖宫产是不建议的[15]。也许这类患者以后需要再次行宫颈环扎术，但相比此时实施剖宫产而言，其产生的弊端要更小。本文试验组一例孕24周发生胎死宫内，其在外院选择剖宫取胚、保留环扎带，然而其选择腹腔镜下拆除宫颈环扎带经阴道顺产可能更加适合。②环扎带在剖宫产术时应选择取出或者保留？若保留其作为一种异物，长期存在是否对身体有所影响，环扎带在剖宫产术中的取舍问题应根据患者是否有再生育要求、此次胎儿情况等因素充分沟通决定。本文中部分患者选择保留宫颈环扎带，随访术后无盆腔痛、性交痛、痛经等症状发生。有报道一例经腹宫颈环扎的患者术后成功足月妊娠分娩3次，最后在患者要求下腹腔镜顺利取出环扎带[20]。但也有文献报道，一例患者在剖宫产几月后发生盆腔脓肿，行手术取出环扎带[17，18]。另据Mark等报道有两例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔镜下取出缝线后症状缓解[21]。但对大多数妇女来说保留环扎并未见明显的副反应。

4 结论

研究结果表明，非孕期腹腔镜下宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全有较好的临床效果，可明显改善妊娠结局，可在临床推广应用。

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