安氏Ⅱ2分类错牙合畸形拔牙矫治前后软硬组织变化的临床研究

秦 勤 杨燕方 秦德川 张 燎 张 强

安氏Ⅱ2分类错牙合畸形是临床上常见的一种错牙合畸形。据国外报道其发病率为5%～8%[1]，而国内报道近年来也有增加的趋势，有文献统计其发病率为5%～18%[2]。此类错牙合畸形主要表现为磨牙远中关系，上前牙舌倾，闭锁型咬合等[3，4]。面型表现有二种，一是骨性Ⅰ类直面型；二是骨性Ⅱ类凸面型。对于骨性Ⅰ类直面型错牙合畸形的矫治，不同学者在患者不同年龄阶段采取不同的矫治方法。而对于安氏Ⅱ2分类、骨性Ⅱ类凸面型牙弓拥挤度较大的成年患者通常采取拔牙矫治才能实现理想的矫治目标。目前国内外对此类错牙合畸形的研究主要集中在该畸形与髁突的运动轨迹、颞下颌关节紊乱病的关系[5，6]、矫治技术、矫治时机等方面，而对矫治前后软硬组织的变化研究较少。因此本研究通过对安氏Ⅱ2分类、骨性Ⅱ类凸面型错牙合畸形患者拔牙矫治前后X线头影测量分析，探讨拔牙矫治前后软硬组织变化的情况，以期为临床上此类错牙合畸形治疗提供参考。

资料和方法

一、研究对象

选取2013年7月～2015年2月就诊于泰山医学院附属泰山口腔门诊部的成人安氏Ⅱ2分类错牙合畸形患者30例，其中男14例，女16例，年龄18～27岁，平均年龄（23.4±1.2）岁。纳入标准：①上前牙内倾（至少三颗切牙）。②Ⅲ度深覆牙合，低角型，骨性Ⅱ类凸面型。③重度拥挤（Ⅲ度）。④年龄18～27岁，生长发育高峰期已停止。⑤就诊时无颞下颌关节区及周围肌群疼痛、无张口受限等症状。⑥无颌面外科治疗史，无正畸治疗史。⑦恒牙列，牙齿发育良好，无牙齿缺失，第三磨牙除外。⑧颜面部无明显畸形。

二、研究方法

所有患者均采用托美直丝弓托槽（936-102L022，日本）矫治，平均矫治时间（24±2.1）个月，矫治完成指标：上下牙列排列整齐，前牙覆盖覆牙合正常、唇倾度在正常范围内，尖牙、磨牙关系Ⅰ类，软组织侧貌明显改善。

结合临床检查对研究对象拍摄术前、术后头颅侧位片进行测量，保证测量结果准确性，拍摄X线片均由同一位放射科医师使用同一型号X线机拍摄。由同一位医师以一周时间为间隔重复测量每张头颅侧位片上的测量指标，共测量三次，取其平均值。

三、测量指标

1.硬组织测量项目（图 1）：①SNA（°）：由蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点所构成的角，反映上颌相对于颅部的前后位置关系。②SNB（°）：由蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点所构成的角，反映下颌相对于颅部的前后位置关系。③ANB（°）：反映上下颌骨对颅部的相互位置关系。④U1-NA（mm）：上中切牙切缘至鼻根点-上齿槽座点连线的垂直距离代表上中切牙的倾斜度和突度。⑤U1-NA（°）：上中切牙长轴与鼻根点-上齿槽座点连线的交角，亦代表上中切牙的倾斜度和突度。⑥L1-NB（mm）：下中切牙切缘至鼻根点-下齿槽座点连线的垂直距离，代表下中切牙的倾斜度和突度。⑦L1-NB（°）：下中切牙长轴与鼻根点-下齿槽座点的交角，亦代表下中切牙的倾斜度和突度⑧ANS-Me（mm）：从前鼻棘点至颏下点的距离。⑨N-Me（mm）：从鼻根点至颏下点的距离。⑩N-ANS（mm）：从鼻根点到前鼻棘点的距离。

2.软组织测量项目（图 2）：①A'Ls-FH（°）：上唇凹点（A'）至上唇突点（Ls）连线与眼耳平面（FH）之前下交角。②Pg'-B'C（°）：由下唇凸点（C），下唇凹点（B'）和软组织颏前点（Pg'）所构成的角度。③面角（FH-Ns-Pg'）：软组织面平面（Ns-Pg）和眼耳平面之后下角，代表软组织颏部相对于眼耳平面的突度。④Z角：软组织颏前点至最前突上唇或下唇切线与FH平面的内下交角。⑤Ns-Sn-Pg'（°）：软组织鼻根点（Ns），鼻底点（Sn），软组织颏前点（Pg'）所构成。

图1 硬组织测量项目

图2 软组织测量项目

四、统计方法

采用配对样本t检验，应用SPSS 24.0软件对研究对象治疗前后的测量数据进行分析，检验水准α＝0.05，P＜0.05表示差异具有显著性，有统计学意义。

结 果

1.患者矫治前后软硬组织测量结果的变化（表1）

表1可以看出30例患者正畸治疗前后SNA角、ANB角、A'Ls-FH角变小，SNB角、U1-NA距离、U1-NA 角、N-Me、ANS-Me、FH-Ns-Pg'、Ns-Sn-Pg'、Z角变大，其差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表1 矫治前后各项指标测量结果比较

2.典型病例

患者，女，20岁，主诉“牙齿不齐，咬合深，下颌短，笑时露牙龈太多，要求矫治”。临床检查：凸面型，面部左右基本对称。恒牙列，两侧磨牙关系远中尖对尖，上下牙弓狭窄，上下牙列拥挤Ⅲ度，上中线右偏 2mm，覆颌Ⅲ度，覆盖Ⅰ度，13、23、33、43 唇侧错位，17 与 47 正锁牙合，曲面断层片：18，28，38，48 存在。下颌支短粗，髁突形态、大小正常。术前拔出14、24、34、44。正畸矫治过程：①依次使用 0.3mm（0.012英寸）、0.36mm（0.014）英寸、0.41mm（0.016英寸）0.41mm×0.56mm（0.016英寸×0.022英寸）、0.46mm×0.64mm（0.018英寸×0.025英寸）镍钛丝，0.46mm×0.64mm（0.18英寸×0.025英寸）不锈钢方丝，摇椅弓加单侧牙合垫式平面导板打开咬合。②关闭拔牙间隙，阶段性使用Ⅱ类颌间牵引。③精细调整。④0.06英寸的压膜保持器保持。

1-3：矫治前-面像；4：矫治前-头颅定位侧位片；5-9：矫治前-口内像

1-3：矫治后-面像；4：矫治后-头颅定位侧位片；5-9：矫治后-口内像

1：矫治前的曲面断层片；2：矫治后的曲面断层片

讨 论

安氏Ⅱ2分类错牙合畸形主要表现为下颌平面角较小，舌倾性深覆牙合，面下1/3过短。如果采取拔牙矫治，有时会加重深覆牙合的矫治难度，因此，临床上正畸医师对于安氏Ⅱ2分类错牙合畸形拔牙矫治持谨慎的态度[7]。但临床发现，对于牙列拥挤度较重或者下颌Spee曲度较大的骨性Ⅱ类凸面型错牙合畸形患者在排齐整平牙列时往往会出现前牙唇倾度增大，这不仅导致唇部较突影响面型，而且影响牙周组织健康，因此，对于此类患者常需采取拔牙矫治才能达到改善容貌、维持咬合稳定、促进牙周健康等目的。面部美观主要看的是软、硬组织的突度及协调程度，因而软硬组织特别是软组织位置状态是评价其治疗效果的主要指标。软、硬组织变化受生长发育、错牙合类型、正畸牙齿移动、唇形态、年龄、性别等多种因素的影响，其中生长发育因素对其影响较大。本研究选取成人患者来探讨软硬组织对侧貌的影响，排除了生长发育的影响，同时参考罗卫红、王秀印等研究采取的侧貌美学指标[8～10]，评价矫治前后软组织的变化，为安氏Ⅱ2分类拔牙矫治提供参考。

1.SNA角、SNB角的变化

本研究得出拔牙矫治前后SNA角变化有统计学意义，且矫治后SNA角变小，这是由于矫治后唇侧突起的上颌前牙区齿槽骨变得平整，露龈笑得到了明显改善。提示A点后移可能与拔牙矫治内收前牙的控根移动使上前牙牙根发生了舌向移动，同时该部位上颌骨进行改建，产生内收，这与Brezniak等分析头影测量硬组织标志点，得出A点与上中切牙牙根的位置有密切关系，切牙根尖的移动会导致唇侧骨板相应吸收重建这一结论是一致的[11]。这也说明本研究中在打开咬合关闭间隙过程中很好的控制了上前牙的根舌向转矩。而SNB角矫治后明显变大，有显著性差异，分析认为可能与下颌骨主动前移有关。

2.UI-NA（mm）、UI-NA（°）和上唇倾角的变化

研究发现，矫治后上中切牙切缘与NA线的距离和上中切牙长轴与NA线的交角均有明显增大，有显著统计学差异，说明矫治过程中唇向倾斜移动的上前牙唇倾度变大。由于安氏Ⅱ2分类错牙合畸形上前牙唇倾度通常很小，甚至有些病例为负值，矫治完成后唇倾度变大且接近正常值范围。下前牙唇倾度也相应增加，这有利于建立良好的覆盖覆牙合关系。同时由于上颌前牙区牙槽骨的重建，A点后移，使上唇倾角（A'Ls-FH）变小，相应的鼻唇角也变小且接近正常范围，上唇与鼻底的关系更加协调美观，这与国内外有关上下前牙突度和轴倾度与唇部形态有着密切联系的研究相一致[12]。

3.面下1/3高度的变化

安氏Ⅱ2分类低角型骨性Ⅱ类凸面型深复牙合患者的典型表现是面下1/3距离过短，严重影响患者的面型和容貌。在矫治该型病例时本研究采取了先戴上颌固定矫治器配合单侧牙合垫式平面导板（在传统平面导板上制作单侧后牙半解剖式牙合垫，厚度以恢复面下1/3正常高度为宜，固位装置用邻间钩，以不影响托槽和颊面管位置为准，舌侧基托以不影响上前牙移动为原则），打开咬合后再戴下颌固定矫治器。这种方法一方面可以使上前牙在排齐的同时打开前牙咬合，另一方面由于一侧后牙无咬合关系，牙槽骨会牙合向生长至重建咬合关系，此时可磨除对侧牙合垫使这侧后牙也重建咬合关系。研究发现该方法恢复面下1/3高度完全是通过促进后牙的垂直向生长，尤其是下颌后牙垂直向生长达到的。由于牙合垫承担了咀嚼功能，下前牙没有任何压低趋势，这与用传统平导压低下前牙升高后牙达到减小深覆牙合增加面下1/3高度的方法[13]相比，效果更加明显确切，下前牙牙周组织更健康。本研究通过上述方法发现，矫治前后全面高N-Me和下面高ANS-Me变化存在统计学意义，且矫治后N-Me、ANS-Me均变大，说明本方法很好的解决了面下1/3高度过低的问题，改善了患者面型。

4.Z角的变化

本研究中矫治前后Z角的变化有显著性差异，矫治后明显增大。有分析认为这可能与间隙关闭中使用二类牵引有关[14]，本研究分析认为，下颌骨主动前移是主要因素。因为随着矫治的进行，异常的前牙闭锁牙合关系得以解除，上前牙唇倾度增大，咬合打开，使得下颌被迫长期处于后退远中位置的状况得到明显改善，继而下颌骨主动向前移动，颏部随之前移。而二类牵引主要是上颌前牙远中移动、下颌磨牙近中移动关闭剩余间隙，同时调整磨牙关系。本研究的病例全是重度拥挤（Ⅲ度），牙列排齐的过程中拔牙间隙已关闭，有些病例牙列还没排齐间隙已经没了，所以本研究病例矫治完成后一类磨牙关系的建立和Z角的增大主要是通过下颌骨主动前移实现的，二类牵引是辅助作用。下颌骨主动前移对于改善骨性Ⅱ类凸面型患者的侧貌有明显作用。

本研究因样本量较少，测量项目不全，初步分析探讨了安氏Ⅱ2分类、骨性Ⅱ类凸面型错牙合畸形患者拔牙矫治前后软硬组织的变化情况。随着样本的增多，测量项目的优化，该研究将更深入分析探讨矫治前后软硬组织的变化对患者容貌和功能的影响。

综上所述，安氏Ⅱ2分类、骨性Ⅱ类凸面型错牙合畸形成年患者，应结合患者的主诉、临床检查及头颅侧位片分析结果，制定缜密矫治计划，牙列中、重度以上的拥挤病例，采用拔牙矫治往往能取得良好的矫治效果，软硬组织及侧貌得到明显改善。安氏Ⅱ2分类错牙合畸形较为复杂，有研究证实早期矫治可以减少拔牙的可能性，Keski-nisula K.Dugoni SA等研究表明双期矫治还会使治疗效果更加稳定[15～17]，我们在此也建议安氏Ⅱ2分类患者宜早期进行正畸治疗。

参考文献

1 Hedges RB.A Cephalometric evaluation of ClassⅡdivision 2 Angle Orthod.Am J Orthod，1958，28（9）：191-197.

2 王大为，谢永健，麦理想，等.安氏Ⅱ类2分类错牙合的临床矫治. 口腔正畸学，2007，14（2）：92-96.

3 沈永玲.安氏二类2分类患者对自身畸形的认知度及客观正畸治疗需要的评价.中国卫生产业，2014，（25）：117-118.

4 鲁倩.自锁托槽技术非减数治疗安氏Ⅱ类2分类牙列中度拥挤的病例分析.大连：大连医科大学，2014.

5 Anders C，Harzer W，Eckardt L.Axiographic evaluation of mandibularmobilityin children with angle Class-Ⅱ/2 malocclusion （deep overbite）.Orofac Orthop，2000，61（1）：45-53.

6 龚方方，陶列，曹惠菊.正畸治疗安氏二类2分类深覆牙合髁突位置变化的临床研究.上海口腔医学，2003，12（5）：334-337.

7 Littr A，Nielsen IL.ClassⅡ，division 2 malocclusion.To extract or not.Angle Orthod，1984，54（2）：123-138.

8 罗卫红，傅民魁.青少年面部侧貌美学特征的临床分析与研究. 口腔正畸学，2000，7（1）：23-25.

9 叶庆，杨建，赵志河，等.功能矫治安氏二类一分类错颌软组织侧貌变化.上海口腔医学，2003，12（3）：167-169.

10 王秀印.山东地区成人正常颌软组织侧貌X线投影测量研究.山东，山东大学，2004.

11 Brezinak N，Arad A，Heller M，et al.Pathognomonic cephlometric characteristics of angle classⅡdivision 2 malocclusion.Angle Orthod，2001，72（3）：251-257.

12 Holdaway RA.A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planningPart Ⅱ.Am J Orthod，1983，84（7）：11-28.

13 陆苇.固定平面导板的临床应用研究.临床口腔医学杂志，2003，19（12）：735-736.

14 张燎，刘莹.安氏二类2分类患者较治前后前面高及双颌平面变化的临床研究.口腔疾病预防，2016，24（7）：411-415.

15 王燕.安氏Ⅱ类2分类错牙合患者非拔牙矫治前后软硬组织变化的研究.郑州，郑州大学，2016.

16 Keski-nisula K， Lehto R， lusa V， et al.Occurrence of malocclusion and need ot orthodontic treatment in early mixed dentition.Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2003， 124（6）：631-638.

17 Dugoni SA.Comprehensive mixed dentition treatment.Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113（1）：75-84.