七种口腔治疗方法与患者唾液皮质醇水平的相关性研究

王 屹 刘士臣 胡 静 秦 铭 朱建华

临床中，不少患者患有牙科焦虑症（dental anxiety，DA），所谓牙科焦虑症主要指患者接受口腔科治疗前及治疗过程中紧张、焦虑、恐惧，耐受性降低，敏感性增高，不能控制自己行为和情绪，甚至表现出逃避就医的现象[1]。目前，牙科焦虑症已成为阻碍口腔科治疗主要问题之一，其存在严重影响患者的身心健康以及医生治疗的顺利进行。唾液皮质醇（salivary cortisol）是肾上腺皮质分泌的一种糖皮质激素，有研究表明，机体在处于疼痛、焦虑、组织损伤等应激状态时，其浓度升高[2]。本研究旨在通过客观实验数据来评估七种口腔门诊治疗方法与患者焦虑之间的关系，为临床诊断、治疗及预后提供参考。

资料和方法

1.研究对象：选择2017年3月～2017年11月在佳木斯大学附属第二医院口腔门诊不同专科治疗的1168例患者，年龄15～65岁，有精神疾病及严重的全身系统性疾病者除外。

2.样本采集与测定：唾液样本采集的时间均为上午8点至10点。所有受试者分别在确定治疗前10～15分钟采集唾液2ml，标本置于-80℃超低温冰箱保存。检测前1小时将样本置于室温下解冻，离心取上清液，采用酶联免疫吸附剂法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定唾液中唾液皮质醇水平，实验操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

3.数据处理：患者分为男、女2组；口腔专科治疗分为拔牙、根管治疗、龋洞充填、牙周洁治、黏膜治疗、正畸治疗、修复治疗七组。

4.统计分析：采用SPSS20.0进行统计学处理，数据用平均值±标准差表示，应用独立样本的t检验比较治疗前后唾液皮质醇水平的变化。

结 果

本实验采用自身配对实验设计，共纳入1168例患者，其中男性患者567例，平均年龄39岁，女性患者601例，平均年龄42岁，男女两组患者在年龄上无统计学意义。唾液皮质醇水平统计分析结果见表1。

7种口腔治疗方法组间比较结果：龋洞充填和牙周治疗、牙周治疗和黏膜治疗、黏膜治疗和正畸治疗三组唾液皮质醇浓度差异无统计学意义（P＞0.05），其余两两比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

拔牙患者中接受阻生齿拔除的患者唾液皮质醇浓度较高，统计分析结果见表2。

表1 7种口腔治疗方法唾液皮质醇水平的比较

表2 不同类型的拔牙患者唾液皮质醇水平的比较

讨 论

牙科焦虑症是一种是一种异常心理、生理及行为状态。全球发病率可达到4%～30%[3]。临床中80%口腔疾病患者都对治疗表现出焦虑及恐惧[4]。主要表现为患者在治疗前以及治疗期间紧张、焦虑、恐惧，甚至出现心跳加快、血压异常、出汗、多语、肌肉紧张、面色苍白、晕厥等现象[5]。大多数患者的恐惧心理主要来源于以下几个方面：第一，以往疼痛的治疗经历，这类患者对口腔治疗恐惧、抵触、逃避；第二，通过其亲朋好友对于口腔科不愉快经历的夸大转述，或者影视剧、漫画等对于口腔诊疗的负面或讽刺性宣传，此类患者下意识的将口腔治疗与折磨、疼痛联系在一起而拒绝就医；第三，少数患者对口腔治疗存在恐惧是因为害怕听到口腔科仪器的声音、咽部敏感引发恶心、口腔内无法存水过多、无法张口时间过长、肌肉关节易疲劳等等，这类患者虽然不多，但是因其恐惧感具有特殊性，故治疗起来相对比较困难。患有牙科焦虑症的患者因为害怕看牙即便得了口腔疾病也不愿意就诊或定期检查，牙病一拖再拖，到被迫治疗的时候，往往已经没有有效的治疗方法，治疗更困难也更加痛苦。患者由于对看牙有恐惧往往不能配合医生，导致医生需要花费更多的时间对患者进行解释及安抚，影响医生的操作以及治疗的效果，有时治疗还被中途打断，极大的降低了医生的操作治疗效率[6]。

机体在情境变化或面对威胁、挑战等环境刺激下，会产生一系列生理心理变化，称为心理应激。较强的心理应激可通过影响机体的神经系统、内分泌系统而导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能的激活，进而导致精神疾患、心脑血管疾病、肿瘤等心身疾病的发生[7]。唾液皮质醇被称为“应激激素”，是肾上腺皮质系统分泌的一种糖皮质类固醇，因唾液皮质醇与血浆中游离皮质醇浓度有很强的相关性，血浆中游离的皮质醇在血液与唾液中迅速平衡[8]，且唾液皮质醇的采集简便，可避免因采血而造成额外的心理压力，故近年来，唾液皮质醇作为应激反应的生物标识广泛应用于与应激有关的研究当中。王立萍等[9]以期末考试作为应激源，对学生进行唾液皮质醇水平的测定，结果表明考试应激对唾液皮质醇的分泌有一定的影响。林实等[10]研究显示心理因素可导致唾液皮质醇的改变。国外学者研究表明职业紧张同样可以造成皮质醇浓度的改变[11]。

以往关于牙科焦虑症的研究中，多采用心理调查问卷的方式，患者的答案易受主观因素的影响，其调查结果的质量及问卷调查的回收率难以得到保证。本研究以“口腔科就诊”作为应激源，通过采集患者治疗前的唾液，测量唾液皮质醇的浓度变化来客观的表达患者的焦虑程度与口腔科各项治疗方法之间的相关性。在患者的年龄选取上，选择15～65岁的患者，虽然绝大多数儿童患有牙科焦虑症，但因儿童情绪波动较大且依从性较差，难以配合实验研究，而老年人唾液量较少且较多患有全身系统性疾病，故本实验重点研究15～65岁的患者。关于性别差异与牙科焦虑症的严重程度，有研究表明：女性患者牙科焦虑程度要远远高于男性患者[12，13]，故本实验男女患者分开进行统计调查。

本研究结果显示拔牙患者在初诊治疗前唾液皮质醇浓度升高最为明显，说明接受拔牙治疗的患者焦虑程度最高，其中尤以拔出阻生齿的患者最为焦虑，绝大多数需要拔除阻生齿的患者多因智齿冠周炎反复发作、疼痛难忍、面部肿胀而就诊，此类患者已受阻生齿的反复折磨，对疼痛十分恐惧，加上需要接受切开、翻瓣、去骨、缝合等操作，难度系数大，患者精神更加紧张。

根管治疗患者牙科焦虑程度仅次于拔牙患者。接受根管治疗的患者需要经历一个连续、复杂的治疗过程，每个步骤多且用的器械操作不同，引起患者的心理反应也不相同，有研究结果显示根管治疗前特别是在开髓前患者的焦虑程度最高[13]，而在规范的根管治疗后焦虑程度明显下降，在对患者进行交谈过程中可以发现患者在经历过根管治疗后，切实体会到根管治疗并不可怕。张芳[14]对360名需要进行根管治疗的牙髓炎患者进行问卷调查发现随着就诊次数的增加，患者的焦虑恐惧程度也逐渐下降。

龋洞充填和牙周洁治患者的焦虑可能与疼痛、仪器操作的声音或者口腔内无法积水过多有关。黏膜治疗的患者唾液皮质醇浓度升高，因黏膜治疗并不会引起患者的疼痛不适，故黏膜病患者的焦虑大多数与担忧病情有关。正畸和修复患者唾液皮质醇水平略有升高，其中正畸患者唾液皮质醇浓度的改变多因佩戴矫治器的异物感而产生疼痛和不适而造成情绪上的焦躁不安，但随着患者逐渐适应及接受矫治器的存在，焦虑症状也有所缓解。修复治疗患者唾液皮质醇水平略有升高，多因担忧需要预备基牙造成不可复性损伤、治疗费用、取印模时恶心不适等，整体来说修复患者牙科焦虑症并不严重，该结果与陆英[15]、张建军[16]的研究结果一致。

综上所述，口腔治疗可引起患者唾液皮质醇水平的升高，而有效的治疗方法可以改变患者唾液皮质醇高水平状态，改善患者牙科焦虑程度。通过检查唾液中唾液皮质醇的水平评估患者焦虑程度可以作为一种研究指标进行参考。

参考文献

1 黄倩，何立弘，巢永烈.口腔焦虑症.国外医学口腔医学分册，2003，30（5）：405-407.

2 康艳凤，张薇，李德利，等.急性牙髓炎疼痛对唾液皮质醇及分泌型免疫球蛋白A水平的影响.中国疼痛医学杂志，2015，21（8）：591-594.

3 Humphris G，King K.The prevalence of dental anxiety across previous distressing experiences.J Anxiety Disord， 2011， 25（2）：232-236.

4 秦青，常甜甜，宋扬，等.牙科焦虑症治疗方法综述.现代生物医学进展，2016，16（16）：3190-3195.

5 程祥永，张兰.牙科畏惧的心理现在及研究进.新医学，2012，43（2）：137-140.

6 梅妹，李珊，汉媛媛，等.口腔门诊患者牙科焦虑症的调查与分析.兰州大学学报，2011，37（1）：78-80.

7 Levin A，Zagoory-Sharon O，Feldman R，et al.Measuring cortisolin human psychobiologicalstudies.PhysiolBehav，2007，90（1）：43-53.

8 Yaneva M，Mosnier Pudar H，Dugue MA，et al.Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of cushing's syndrome of various cause.J Clin Endocrinol Metab，2004，89（7）：3345.

9 王立萍，和秀云，李艳玲，等.考试应激与皮质醇觉醒反应.中国健康心理学杂志，2018，26（1）：119-123.

10 林实.心理应激对唾液皮质醇及SIgA影响的通径分析.海峡科学，2007，12（12）：66-67.

11 Liao J， BrunnerEJ， KumariM.Isthere an association between work stress and diurnal coryisol patterns?Findings from the WhitehallⅡstudy.PLoS One，2013，8（12）：e81020.

12 EnklingN， MarwinskiG， Johren P.Dentalanxietyin a representative sample of residents of a large German city.Clin Oral Investig，2006，10（1）：84-91.

13 Firat D，Tune EP，Sar V.Dental anxiety among adults in Turkey.J Contemp Dent Pract，2006，7（3）：75-82.

14 张芳，王非，王彦玲.根管治疗患者牙科恐惧症的调查分析.华西口腔医学杂志，2007，25（4）：375-377.

15 陆英，刘丽，王诗美.口腔修复患者牙科焦虑及相关因素研究.口腔颌面修复学杂志，2011，12（3）：185-188.

16 张建军.口腔修复患者牙科焦虑因素探讨.医学信息，2011，24（7）：3448-3449.