正畸治疗中牙龈退缩的临床考量

周雪曼 郑英成 综述 王 军 审校

牙龈退缩指龈缘向釉牙骨质界根方移位，导致牙根暴露[1]。牙龈退缩好发于上颌磨牙区颊侧与下颌切牙区唇侧，其发病率及严重程度与年龄增长密切相关，可引起临床牙冠过长、牙齿敏感、根面龋等并发症，此外，龈乳头退缩形成“黑三角”，以上均对口腔美学及健康造成严重破坏[2]。现普遍认为牙龈退缩为多因素致病，其发病与口腔软硬组织解剖形态、患者不良行为习惯及医源性因素等相关。尽管现阶段对牙龈退缩与正畸治疗的关系的研究尚未形成一致结论，牙龈退缩在正畸治疗过程中普遍存在，且随成人正畸的广泛开展日受关注。本文将围绕正畸临床，对牙龈退缩的病因、临床评价标准和治疗设计进行综述。

一、牙龈退缩的病因

现普遍认为牙龈退缩为多因素致病，其发病与年龄、口腔软硬组织解剖形态、患者行为习惯、医源性因素等相关。根据其在牙龈退缩发生和发展中的作用，可将诸多致病因素归为易感因素及诱发因素两类[3]。易感因素主要为增加牙龈退缩风险的解剖形态及发育因素，而诱发因素多与行为习惯和外部环境相关。正畸临床中应警惕引起牙龈退缩的相关因素，从而准确规避风险，有效预防。

1.牙龈退缩的易感因素

（1）年龄：绝大多数流行病学调查显示，牙龈退缩的发病率、范围及严重程度随年龄增长。Milena等人[2]研究指出，20～30岁人群牙龈退缩的发病率约为64%，累及牙约占总体的14%，其中超过70%牙龈退缩在3mm以内，而50岁以上人群牙龈退缩的发病率则超过90%，约60%的牙位受累，其中有40%以上的受试者牙龈退缩大于4mm。此外，随年龄增长，龈乳头的高度平均每年降低0.012mm[4]。究其原因，一方面，为代偿牙齿的生理性磨耗，牙齿被动萌出的过程中釉牙骨质界暴露，造成牙龈相对退缩[5]，另一方面则与长期暴露于各种危险因子有关[6]。

（2）牙齿形态：牙冠形状、长宽比、接触区的位置和范围等均对牙龈，尤其是龈乳头的高度有影响。相比于卵圆形和方圆形，尖圆形切牙发生龈乳头萎缩的概率明显增高[7，8]。邻接区长度越大、位置越偏根方，则龈乳头退缩的概率越低。Chow等[9]指出牙冠宽长比大于0.87、邻接区长度大于等于2.8mm时，不易发生龈乳头退缩。

（3）牙槽骨形态：牙龈附着于牙槽骨之上，牙槽骨的高度及厚度减小均使牙龈退缩的风险显著增高。牙龈高度随牙槽嵴高度降低，当邻面牙槽嵴顶降低到邻接点以下5mm以上时，即可能出现“黑三角”[9]。Kurth和Kokich[7]指出，牙槽嵴顶到邻接区的距离每增加1mm，“黑三角”出现的风险就会增加78～97%。Chang[4]等则认为该距离每增加1mm，龈乳头退缩的风险将增加3.04倍。牙槽骨厚度也是影响牙龈退缩的重要因素，一般地，唇侧牙槽骨板厚度小于舌侧，故牙龈退缩多发生于颊侧。骨开裂，即累及牙槽嵴边缘、V形或U形的骨皮质缺损，继发软组织丧失可直接导致牙龈退缩。任何增加骨开裂的因素如严重错位牙、系带牵拉等均可增加牙龈退缩的风险。

（4）牙龈生物型及附着龈宽度：牙龈生物型根据不同的解剖形态和临床特征，分为厚龈型和薄龈型两种。通常说来，厚龈型牙龈组织致密、血管及胞外基质丰富，附着龈宽，其下骨组织厚，抵抗力强，薄龈型与之相反。角化龈宽度小于2mm定义为不足，此时，附着龈宽度小于1mm，早期牙周病学将过短的附着龈视为牙龈退缩的易感因素，且加速牙龈炎发展为牙周炎，进而导致牙龈退缩。然而，Wennstrom[10]等发现，菌斑控制理想的人群中，角化龈宽度不足不会引起软组织退缩。由此猜想，细菌及其他外部刺激作用下，一定宽度的附着龈利于增加牙龈抵抗力，降低牙龈退缩的风险。

2.牙龈退缩的诱发因素

牙龈退缩最重要的机制是其下的骨组织支持丧失，包括牙槽嵴顶降低及唇舌侧骨开窗。因此，任何可能引起牙槽骨发育缺陷或丧失的因素均可能诱发牙龈退缩。正畸临床中，异位牙、部分类型的错颌畸形常伴有牙龈退缩，不当的正畸治疗手段、治疗及保持阶段菌斑控制欠缺等也可能成为牙龈退缩的诱因。

（1）错牙合畸形：牙齿的位置和萌出会影响其周围牙槽骨的形态，若牙齿颊向异位，则往往引起颊侧骨开窗或骨质丧失，若萌出位置过低，接近膜龈联合，则可致颊侧角化龈过窄或缺失，引起局部牙龈退缩[11]。Kurth等[7]研究表明，扭转牙、重叠牙等发生龈乳头退缩的概率高于正常牙。由于矫治过程中牙周组织受到挤压和拉伸，严重的牙列拥挤也被认为是正畸后出现“黑三角”的重要因素[12]。

严重的安氏Ⅱ类2分类患者常出现上前牙颚侧及下前牙唇侧牙龈的退缩，这可能由长期牙齿咬合创伤引起。此外，研究表明，骨性Ⅲ类患者术前唇倾下前牙以去代偿时也会加重该区域牙龈退缩风险[13]。

（2）正畸治疗：正畸治疗是否为牙龈退缩的风险因素至今尚未达成一致。Slutzkey和Levin[14]通过对有牙周病史的患者进行研究，指出牙龈退缩的范围和严重程度与正畸治疗显著相关。前已述及，骨性Ⅲ类患者术前去代偿过程中下前牙牙龈退缩的风险加重，Burke等[15]指出，正畸治疗排齐拥挤的前牙后会使牙根分散，牵拉龈乳头，导致术后出现黑三角，提示牙龈退缩与下前牙唇倾度和轴轻度具有相关性。Yared等人[13]认为，治疗后下切牙倾斜度大于95°、游离龈厚度小于0.5mm时牙龈退缩的风险增加，但另有实验并未得出相同结论[16，17]。通过扩弓解决上颌骨横向发育不足在临床上颇为常见，传统扩弓，包括快速和慢速扩弓，均导致牙齿颊倾，引起上颌后牙颊侧牙槽骨的丧失，增加牙龈退缩风险，经过快速扩弓治疗的病人术后一年后牙区出现附着丧失的概率明显，长期随访也证实了牙龈退缩与扩弓的关联[18，19]。

一般认为，无关移动范围，牙槽骨内的牙齿移动均不会造成牙龈退缩，只有当牙齿移动到骨皮质外引起骨开裂时，牙龈退缩的风险才会增加[20]。为此，有学者提出牙槽骨“封套（envelope）”的概念，其解剖学边界即为牙槽突骨皮质，指出牙齿应始终位于其中。然而，研究表明，尽管将位于骨皮质外的牙齿移回牙槽骨能够不同程度恢复骨量，但软组织仍无法恢复[21]。因此，软硬组织间的改变并非同步，单纯以牙槽骨骨量作为指标来评估牙龈退缩风险不全面，还需充分考虑软组织改建。

（3）菌斑控制：Baker和 Seymour[22]在探究牙龈退缩发病机制的经典研究中指出，堆积在牙齿周围的菌斑及牙结石引起牙周炎症，导致附着丧失，在厚龈型中表现为牙周袋的形成，而在薄龈型中则为牙龈退缩。矫治器及保持器一方面为细菌的附着提供更多空间，使牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等牙周致病菌数目增加[23]，另一方面严重影响口腔唾液冲刷等自洁能力和机械清洁效率[24]，致使牙周炎症风险进一步升高，而不同矫治器及保持器对菌斑控制的影响未见明显差异[25]。

4.其他：此外，刷牙等引起的机械创伤、可卡因等化学药物及充填物悬突、不良修复体等医源性因素等均属牙龈退缩风险因子。

二、牙龈退缩的临床评价

正畸治疗前充分评估风险，过程中时刻警惕牙龈退缩迹象尤为重要。有学者将牙龈退缩的危险因子归纳为“ABEF”，便于正畸前全面评价[26]。即A（anatomy）：解剖因素，包括牙槽骨解剖和牙根据骨皮质距离；B（biotype）：牙龈生物型；E（environment）：环境因素，主要包括患者口腔卫生状况及行为习惯等；F（functional matrix）功能基质：主要指系带附丽。

牙龈退缩的分类系统繁多，但目前临床使用最为广泛的仍为1985年由Miller提出的Miller’s分型（表 1；图 1）[27]。

表1 牙龈退缩Miller’s分型

三、牙龈退缩的防治

牙龈退缩的防治手段以牙周膜龈手术为主，配合修复治疗恢复美观，此外，恰当的正畸治疗对于牙龈退缩的防治也有明确的积极作用。而口腔卫生的维护、不良习惯及环境的破除是保证理想效果达成的必需前提。

图1 牙龈退缩Miller’s分型

1.正畸手段

Geiger AM[28]提出角化龈宽度动态可变，为正畸治疗牙龈退缩提供了理论支持。Melsen等[29]认为，适当的正畸力不会引起骨开裂，可预防牙龈退缩。轻力移动牙齿至牙槽骨内，可促进上皮结合，利于牙龈恢复或为后期膜龈手术提供合适位点。适当压入以消除咬合干扰、通过早期干预诱导继生恒牙萌出至牙槽骨范围内，可预防牙龈退缩并促进软硬组织的有利改建[26]。排齐以减小牙根分散度、配合邻面去釉关闭散在间隙使接触点向根方移动可恢复退缩的龈乳头[15]。

2.牙周手术

牙周膜龈手术方式繁多，可按目的归为两大类，一为对因，包括增加角化龈组织宽度、修整系带等，二即根面覆盖术。

明确牙龈退缩治疗的手术适应证对正畸医生把握全局治疗计划而言十分重要。Chan等[30]经大量文献回顾提出，牙龈退缩的临床分级、患者的意愿、病损的活动性及修复或正畸的需要等是评估手术必要性的重要指标，具体如下：①MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈退缩术后可实现根面完全覆盖，预后好，推荐手术治疗；②当牙龈退缩影响美观或引起牙根敏感等并发症且患者要求治疗时，可考虑手术；③持续进行的牙龈退缩提示有必要进行手术干预以增加软组织附着，抑制其发展；④有牙龈退缩史，伴有明确的风险因子（如薄龈型），在修复和正畸治疗过程时复发可能性更高，需密切监控，适时进行手术。

关于牙周手术，现普遍认为待牙齿移动至理想位置后进行较为合适，正畸前实施牙周手术应保守，这主要由于目前尚缺少评价患者正畸前实施手术必要性的客观指标。而某些特定情况，如治疗前即出现骨开裂、治疗涉及扩弓、唇倾前牙等牙齿的“风险性”移动，可考虑牙周手术先行。Ngan PW等[31]对10例下切牙唇倾且有牙龈退缩的正畸患者进行术前膜龈手术，正畸后牙龈退缩有所减轻。术后依靠矫治器的稳定作用有助于龈缘改建[32]。此外，若经专业口腔卫生宣教后患者仍难有效控制菌斑，或为防止系带牵拉影响龈瓣稳定性，可早期行系带切除术。

根面覆盖术可分为带蒂皮瓣、游离表皮瓣移植、上皮下结缔组织移植和引导组织再生术四类，其中皮瓣种类较多，冠向复位瓣使用最为广泛。冠向复位瓣伴生皮下结缔组织移植术可实现80%的根面覆盖，被认为是根面覆盖术的金标准。釉质基质衍生物（enamel matrix derivative，EMD）、血小板衍生生长因子（PDGF）的使用或可促进牙周软硬组织再生，提高根面覆盖率[30]。改良冠向复位隧道技术伴结缔组织移植对治疗MillerⅢ型牙龈退缩有效。游离龈移植适用于单一或多牙位牙龈退缩，但常伴第二术区损伤、龈瓣坏死等发生，需谨慎选择。

影响手术预后的因素有很多，除缺损范围、临床分型、解剖因素及手术设计（瓣厚≥1.1mm、术后龈缘水平高、龈瓣稳定张力小，均可提高手术成功率）外，口腔卫生的维护和不良习惯如吸烟等的纠正尤为关键[26]。

3.修复治疗

由于软硬组织缺失严重，对MillerⅢ级或Ⅳ级以及广泛牙龈退缩的情况，牙周手术效果不佳。此时，在牙周炎症完全控制、牙周环境维护良好前提下，可考虑进行修复治疗，包括义齿修复和人工龈修复。

义齿修复包括全冠和贴面，将临床牙冠延伸至退缩的龈缘，以覆盖暴露的根面。该方法易导致牙冠过长，影响美观，又由于龈下边缘难以自洁，加重牙龈退缩风险，故需充分评估牙周情况，谨慎使用[33]。

人工龈修复材料包括复合树脂、硅胶、瓷等。对于单个牙位牙龈缺损，常需连同牙齿一起修复，Zalkind和Hochman[34]首次报道利用仿牙龈颜色复合物修复退缩牙龈，通过合理的设计，对周围牙周组织未产生不良影响，材料具有持久的粘接性，长期恢复退缩牙龈的形态，成功实现了美学修复。单纯人工龈修复在牙龈组织发生广泛缺失情况下使用广泛。义龈使用丙烯酸塑料或硅胶材料制作，牙体预备少，不仅可以恢复龈缘高度及龈乳头形态，同时可解除牙根敏感等并发症，但由于材料固位力和颜色衰退，有时需进行二次修复，故修复材料仍待改良[35]。

4.其他：玻尿酸（HA）局部注射被认为是恢复龈乳头形态最微创的方法，Lee等[36]通过对43个注射点进行半年随访后指出，对于面积≤0.25mm2，高度≤1mm或宽度≤0.5mm的“黑三角”，局部玻尿酸注射可实现龈乳头完全重建，且无明显复发，而其更为长效的稳定性尚不得而知。

利用组织工程技术治疗龈乳头退缩已有尝试。Mcguire等[37]通过随机对照试验指出局部注射骨结节中提取的成纤维细胞，对恢复缺失的龈乳头具有显著疗效。

四、结语

牙龈退缩在正畸临床中普遍存在且不容忽视。唯有深入认识病因、准确评估风险和分级，全面了解多学科治疗手段，并在此基础上制定科学的正畸治疗方案，实施合理的矫治方式，对危险因素密切监控和适时适当处理，才能成功防范和解决牙龈退缩及其造成的美学和健康危害，实现理想的正畸目标。

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