会诊制度在压疮护理同质化管理中的应用

吕秀平，任 艳，王肖萍

（山西省吕梁市人民医院，山西 吕梁 033000）

对照山西省三级综合医院评审标准实施细则，护理敏感质量指标中的压疮管理要求，将院内压疮发生率作为评价医院护理质量的重要指标之一[1-2]。据相关报道，一般医院压疮的发生率为3.1%～14.1%[3]，如何预防和控制压疮管理一直是护理工作者思考的问题。

压疮发生率是评价医院护理质量的重要指标之一[3]，而评估正确率和措施执行率是对高危压疮患者实施护理的前提和保证。应用诺顿评估量表对住院患者实施压疮风险筛查[4]、评估、上报、会诊、动态监控，对疑难高危压疮与院前带入Ⅲ期、Ⅳ期压疮患者实施了院内会诊制度，由科室压疮联络员提出会诊申请，压疮管理小组组织会诊、伤口治疗师指导、全程跟踪，比较会诊制度应用前后患者院前压疮治愈率、高危压疮评估正确率、院内压疮发生率及联络员能力成长在实施会诊制度后的效果，现运行效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年12月入住的高危压疮、院前压疮患者343例及24名压疮联络员作为研究对象。患者纳入标准：①上报高危压疮患者；②上报院前压疮的患者；③知情同意且愿意参与本研究的患者。联络员纳入标准：大专以上学历，工作8年以上并自愿参加院内压疮专科知识培训取得合格证，同意参与压疮管理及本研究的护士。压疮康复标准[7]治愈，压疮完全愈合；好转，渗液减少或结痂，压疮范围缩小。病例选择：①实施前（2016年）共411例，其中高危压疮308例，男215例，女93例，平均年龄（70.3±2.5）岁；院前压疮103例，男75例，女28例，平均年龄（51.4±2.3）岁。采用传统防治压疮的方法；②实施后（2017年）534例；其中高危压疮378例，男225例，女153例，平均年龄（66.5±1.7）岁；院前压疮156例，男92例，女64例，平均年龄（56.1±2.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

根据三级综合医院护理质量管理指导中护理会诊制度[5]；压疮诊断标准依据美国压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP）2007年更新的压疮定义和分期[6-12]；Braden压疮危险因素评估量表[4]展开工作。

1.2.1 应用压疮会诊制度后的管理模式

压疮管理组全程监控，实施床边提问高危压疮分值及压疮分期，现场讲评；专人管理。管理小组由科室压疮联络员、病区护士长、压疮伤口治疗师、压疮业务指导小组、压疮管理小组组成，拟定一名小组长。护士长审核后上报，科室护士长兼管。

1.2.2 上报流程及内容选择

对科内不能解决的疑难、危重、大手术后、多部位以及Ⅲ、Ⅳ期压疮的患者，如截瘫患者窦道、瘘管，有痂皮覆盖的压疮以及多脏器损伤危重患者；难免压疮需确认的患者，上报压疮管理小组和电子系统。由科室压疮联络员提出会诊申请，压疮管理小组组织会诊。

1.2.3 参加会诊人员及时间

内外科病例分别由内外科的压疮骨干联络员、伤口治疗师、压疮管理小组成员、需会诊科室的护士长参加。紧急会诊不超过15 min，常规会诊24 h内完成。

1.2.4 会诊实施

（1）科室护士长主持。责任护士汇报病情及压疮情况并提出问题，参加会诊人员展开讨论，共同提出解决方案。（2）书写会诊建议。会诊建议应包括：①简述患者的基本情况，找出的压疮发生高危因素。②详细描述专科查体的阳性结果，提出目前存在护理问题。③指出该科室处理不妥之处如高危压疮患者体位、翻身用具、防护措施的实施；压疮患者伤口清洗、引流情况、Ⅲ、Ⅳ期压疮患者痂皮覆盖是否祛除，使用敷料种类及渗液管理等。④提出正确的处理意见。会诊记录提出时应注意：回避患者及家属，以免引起不必要的纠纷。（3）会诊后实施。会诊建议需一周内改进。由病区护士长、压疮联络员共同监控本科室护理措施落实情况。压疮管理组不定期下巡下视，对压疮护理措施落实过程中与患者意愿不一致、难以实施的护理措施，重新组织会诊，由伤口治疗师负责调整护理及治疗方案，提出新的护理建议。压疮管理组全程跟踪。

1.2.5 压疮管理小组全程跟踪监控

科室护士长是护理措施落实的组织者和实施者[13]，压疮管理小组全程跟踪监控。严格执行四看五查一巡视制度，重点查看新入院高危压疮、院前压疮患者初步处理及皮肤压疮风险评估是否正确；危重、瘫痪、大小便失禁患者按时翻身、床单位、衣被有无潮湿，有无新发皮肤损伤及潜在压疮风险；手术时间估计＞2 h的手术患者的应对措施；大手术后患者创口敷料、减压措施及各项处置是否及时、妥善、齐全；根据患者实际情况对治疗方法护理措施及时修正、动态观察并协助解决。

1.3 质量讲评

压疮管理小组对每次床边提问高危压疮分值及压疮分期结果，现场讲评。每季度质控内容存在问题及压疮转归及治疗过程总结反馈。对院内压疮进行原因分析并制定整改措施，在全院护士会议做警示分享。对压疮联络员科内质控内容进行组内分享，互相借鉴。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果（见表1、表2）

表1 实施前后患者高危压疮评估正确率、院前压疮治愈率比较[n（%）]

表2 实施前后联络员能力成长、院内压疮发生率比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 实施全院压疮护理同质化管理，培养专科护士

采取TTT培训模式使压疮联络员在科内再培训[7]，发挥压疮联络护士的专业价值是合理利用人力资源的有效途径。丁舒[8]认为临床护理督导是护理专业发展中必不可少的一部分，是培养专科护士体现专业价值的方向。本研究通过之前的理论培训考核筛选，利用压疮会诊带领联络员床边实操，确保每位成员都能掌握正确的、一致的、标准的压疮护理方法，使每位有压疮风险的患者都能从入院开始，得到相同质量的护理服务[9]。使压疮护理同质化落到实处，科内再培训已初见成效，压疮联络员、科室护士长均对这种模式满意，为我院持续压疮单项质量控制追踪奠定了良好的基础。

3.2 压疮会诊制度的实施，提高院前压疮治愈率

通过实施压疮护理会诊制度，Ⅰ期Ⅱ期患者压疮部位治愈率显著提高，Ⅲ、Ⅳ期压疮好转率达58%，这正是我们继续努力的方向。减少压疮发生率是全方位的，不是通过一组人或孤立的活动就能完成的[10]。需要包括医生、营养师、物理治疗师、患者和家属、所有工作人员和其管理团队等协作完成，宋瑰琦[5]认为建立压疮会诊制度和会诊流程等压疮护理管理体系的构建是全面实施压疮管理工作的基础，笔者认为早期识别压疮危险因素，根据压疮危险因素评分结果，将危险度分成高危、中危和低危等不同等级，积极采取相应的预防措施才是护理的核心思想。对于疑难复杂病例应因人而异，分析判断。本研究患者均属于医院获得性压疮即院内压疮[2]，表2显示，3例患者入院时已有局部组织不可逆损伤，2例为护理不当，院内压疮发生率0.024%降为0.005%，与王泠研究一致，压疮是可以预防的[11]。

3.3 压疮联络员评估正确率提高

通过护理会诊，压疮联络员主动参加科内月查检季度院质控活动，积极性提高，自我价值得到体现，各科室之间联络员，互相取长补短，资源共享[13]。本组病例通过不断的健康教育、压疮联络员精心护理、护士长监控、压疮管理小组督导、护理会诊指导，层层把关，确保压疮护理措施的实施。结果高危压疮评估正确率由74%提高到81.74%。压疮联络员床头评估及压疮分期判断能力逐渐成长，由74%提高到81.74%，有效避免了因护士个人标准掌握差距引起的患者在转科时确认，节约了时间成本。

总之，压疮高危因素评估正确和措施执行是有效控制院内压疮的前提和保证。应用会诊制度管理推动了联络员床边现场评分、压疮分期及存在问题讲评，发挥了各级压疮管理人员的潜能，使压疮管理同质化规范化，使护理质量稳步提高。

参考文献

[1]卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011版）》.

[2]么 莉.《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》国家卫生计生委医院管理研究所：人民卫生出版社,2016.7(1):115-134.

[3]Capona A,Pavonin N,Mastromattei A,et al.Pressure ulcer riskin Longterm units:prevalenceand associated factors[J].J Adv Nurs,2007,58(3):263-272.

[4]刘海静,胡 方.压疮危险因素评估的研究[J].天津护理杂志,2015.23(3):276.

[5]宋瑰琦,秦玉霞主编.三级综合医院评审护理质量管理指导,中国科学技术大学出版社,2012.09:1.

[6]Mchemey JA.Reducing Hospital-acguied Pressme ulcer Prevalence through a focused prevention program[J].Advances in skin woundcare.2008,21(2):75-78.

[7]Orfaly RA,Francec JC ,Campbell P,et al.Train-the-trainer as an educational model in public health preparedness[J].J Public Health Manag Pract,2005(Suppl):S123-S127.

[8]丁 舒,唐艳军,游兆媛,等.压疮联络护士的培养管理与临床实践[J].中国卫生人才,2017,2.

[9]王美英,戴明慧,郑 萍.同质化管理在高危压疮患者防治中的应用效果[J].护理实践与研究.2017,14(4):86-87.

[10]丁炎明,王泠主编.《中国压疮护理指导意见》2013版,中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会,2012.12.

[11]王玉英,张瑞玲.对低年资护士下巡下视制度管理的效果分析[J].护理研究.2015,29(5):1638-1639.

[12]张清云,柳月金.压疮护理小组在提高低年资护士压疮防治能力中的价值分析[J].中国实用医药杂志,2017,12(9):194-195.

[13]梁 玲,毛 静.追踪管理法在压疮患者管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2015,21(23):3-5.