临床路径指导下的中医内分泌科住院医师规范化培训

韩笑

[摘要] 以常见重点疾病消渴病（糖尿病）作为示范病种，开展消渴病临床路径式教学设计。通过临床路径诊疗思维的建立，激发住培医师的学习兴趣，规范诊疗过程。临床路径教学法对中医内分泌科住院医师实践技能及临床思维的培养具有重要指导意义。

[关键词] 临床路径；住院医师规范化培训；临床教学；内分泌；中医学

[中图分类号] R25 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0154-02

[Abstract] With the common key disease Diabetes as a model disease， the clinical path-based instructional design for Diabetes was carried out. Through the establishment of the clinical pathway diagnosis and treatment thinking， it stimulates the learning interest of the living physicians and standardizes the diagnosis and treatment process. The clinical pathway teaching method has important guiding significance for the cultivation of practical skills and clinical thinking of residents of TCM endocrinology department.

[Key words] Clinical pathway； Resident standardization training； Clinical teaching； Endocrine； Traditional Chinese medicine

中医住院医师规范化培训，指医学生从中医院校毕业后进入临床培训基地接受毕业后教育，是中医临床医师队伍建设的基础环节。通过培训，使住培医师成为具有良好的职业道德、扎实的中医基础理论、专业知识和临床技能的合格中医住院医师，同时掌握必要的西医学有关临床知识和技术，能独立承担全科或专科常见病、多发病及某些疑难及危重病症的中医诊疗工作[1]。

中医住院医师规范化培训是毕业后中医临床人才培养的重要途径，传统教学以临床老师带教为主，存在不同教师不同教学模式的异质性问题，医疗安全、医患关心紧张也导致了临床带教过程中的捉禁见肘，无法保障住院医师规范化培训的教学质量。创新教学模式是医学高等教育改革和人才培养的必然需求。

临床路径，指医院对单一病种患者入院、检查、治疗、护理、出院的程序性诊疗计划，并涵盖医疗费用的控制，具有严格的时序性。1995年美国哈弗医学院提出将临床诊疗中的临床路径概念引入教学中，诞生了临床路径式教学法，通过临床路径平台将临床与教学有机地结合，强化诊疗过程中精细化的管理，及对医疗费用控制的经济学效益，促进见习医师实践能力的提高[2-5]。该教学方法目前国内外内、外、妇、儿科临床医学教育中开展，取得了一定的教学效果，但在中医学临床教学中应用的报道较少。该研究尝试在中医内分泌科住院医师规范化培训中应用，获得一定成效。现以中医内分泌科常见疾病消渴病（糖尿病）作为示范病种，将临床路径式教学体会总结如下。

1 教学路径

结合住院医师规范化培训的要求，按照入科不同时间段安排不同教学内容，制定了内分泌科住院医师规范化培训的教学路径（表1）。

2 教学设计——以消渴病为例

2.1 教学目标

根据消渴病（糖尿病）中医临床路径，掌握疾病的中西医诊断标准、鉴别诊断、辨证论治，并能良好的应用于临床，使住培医师具备独立接诊、汇报病例、病历书写的能力；提高其运用中医临床思维解决临床世界问题的能力。激发住培医师对中医内分泌学科的学习兴趣。

2.2 教学内容

学情分析：教学对象为中医内分泌科住院医师规范化培训的住院医师，系统学习了中医基础理论知识，临床实践较少，理论联系实际能力较差。专科知识匮乏，需要启发临床思维、提高临床诊疗能力。

重点、难点：消渴病的中医病因病机、辨证分型、治疗用药的临床诊疗思维。

临床路径：结合专业指南及诊疗规范，选择目前在该专科临床应用广泛的消渴病（糖尿病）中医临床路径，界定了疾病的适用对象、诊断标准、治疗、标准住院日、出院标准、有无变异及原因等内容。

2.3 教学实施——以消渴病（糖尿病）为例

预先提供完整的疾病临床路径，住培医师温习疾病知识，教师设计病案，组织学员通过设问点评、小组讨论、情景模擬等形式互动教学。具体流程如下。

①复习预习：带教教师预先向学员提供消渴病临床路径，并准备1份消渴病患者的临床路径诊疗单，学员复习教科书中消渴病的理论知识，并预习临床路径，加深学员对消渴病的理论及临床路径的认识。

②设置问题：根据临床路径的消渴病入院、在院、出院不同阶段的检查、诊断、治疗、护理的规范流程展开提问，如：消渴病的常见临床表现是什么，专科体格检查有哪些，需要完善哪些理化检查？这些理化检查的目的，中西医鉴别诊断，中医临床分型及治疗原则，降糖西药如何选择，消渴病（糖尿病）的急、慢性并发症有哪些等。

③探究解析：学员在熟悉消渴病临床路径表单后，根据问题学习诊疗方案和检索文献，小组讨论，给出答案；并对探究过程中解决不了的新问题向教师汇报提问，带教老师点评并给予针对性问题的解答。

④情景模拟：教师提供1份消渴病病案，采用标准化病人进行临床诊病情景模拟，学员完成该份病案的病史采集、诊断、鉴别诊断及治疗，并完成病历书写。教师针对模拟诊疗过程中存在的问题进一步指导纠正。

⑤临床拓展：对临床路径中涉及的最新理论及循证医学证据进行临床拓展，使住培医师更加深入地了解疾病的内涵与外延。

⑥独立接诊：学员独立接诊患者，按照临床路径指导进行临床诊疗，完成消渴病临床病历1份。

3 教学体会

中医学具有独特的理论体系及传承，中医学人才培养之路任重道远，需紧跟时代发展的步伐，在继承中创新，既保有中医本质特色，又能与现代医学相互裨益，以适应社会对健康的需求。在“读经典，做临床”的倡导下，以中医经典理论指导临床实践，培养临床“能看病、会看病”的“真中医”刻不容緩。中医住院医师规范化培训以培养具有良好专业技能和职业素养的中医人才为目标，是中医人才薪火相传、可持续发展的重要动力。

中医内分泌科住院医师规范化培训，是将中医学与内分泌学科联合起来的临床教学，重点培养住培医师对内分泌科常见疾病的中医临床诊疗能力，也要使其掌握必要的西医学有关临床知识和技术。内分泌科疾病具有复杂多样的特点，而内分泌专科住院医师规范化培训的时间仅为1个月，如何在较短的时间内掌握复杂的内容，提高教学效率是一个关键问题？

在临床教学中引入了具有规范化流程概念的临床路径。在教学实践中，我们发现，应用临床路径式教学，有助于培养学生标准化、系统化、规范化的临床诊疗思维，使其更快地掌握内分泌科疾病的诊疗知识和技能，切实提高临床实践能力。另一方面，大部分学员反馈，教学过程中对问题的探究式学习大大激发了学习兴趣，有强烈深入挖掘并解决问题的想法，还加深了对检索、循证医学等科研方法的认识，有助于科研能力的提高。

然而，临床路径概念目前更适用于病种单一的疾病，对一些复杂的疾病则因其缺乏个体化治疗而应用受限，今后在临床教学中可针对不同疾病选择教学方法，单一疾病采用临床路径式教学具有一定前景，复杂性疾病可以通过联合其他教学模式，进一步深入探讨研究。

[参考文献]

[1] 国家中医药管理局.中医住院医师规范化培训大纲[Z]. 2015-11-03.

[2] Woo JC， Yu T， Hurd TC. Breast cancer in pregnancy： a literature review[J]. Arch Surg，2003，138（1）：91-98.

[3] Shousha S. Breast carcinoma presenting during or shortly after pregnancy and lactation[J].Arch Pathol Lab Med，2003， 124（7）：1053-1060.

[4] Middleton LP， Amin M， Gwyn K， et a1. Breast carcinoma in pregnant women： assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features[J].Cancer，2003，98（5）：1055-1060.

[5] Mueller BA， Simon MS， Deapen D， et a1.Childbearing and survival after breast carcinoma in young women[J].Cancer，2003，98（6）：1131-1140.

（收稿日期：2018-03-25）