简化条件法在前列腺癌诊断PBL教学中的应用

鲁欣 王燕 王磊

[摘要] 目的 评估基于问题的学习（PBL）在前列腺癌诊断的能力和以诊断该类疾病为中心的专业知识中的效果。方法 在对PBL的教学设计中，运用简化条件法（SCM）安排前列腺癌诊断的PBL教学顺序：首先，选择简单但有代表性的病例让学员学习诊断;然后，选择较复杂但有代表性的病例;接下来，选择更复杂的病例。结果 开始时，PBL虽较简单，但所选的诊断问题是真实的病例，学员能看到病例诊断学习的实用价值，所学到的知识与技能及时应用于实际，因此有利于激发学员的学习动机。在PBL实施过程中，还采用了提问和学伴互动的助学策略。SCM强调问题“有代表性、有应用性、简单易学、能激发动机”，参加诊断学习的学员反映学习收获较大，且乐意学习。结论 考核成绩证明，学员诊断前列腺癌的能力得到显著提升。

[关键词] 简化条件法（SCM）;基于问题的学习（PBL）;教学设计;前列腺癌诊断

[中图分类号] R737.25 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（c）-0137-03

在国内外医学教育中，有“基于学科的课程模式”（discipline-based curriculum model）“基于器官系统的课程模式”（organ-system-based curriculum model）和“基于问题的学习”（problem-based learning，以下简称PBL）等主要教学模式[1]。其中，PBL更注重在合适的教学环节或课题教学中运用基于建构主义学习观的教学原则，有利于学生获得解决实际问题的能力和以问题为中心的专业知识。因此，我们在对住院规范化培训的学员开展前列腺癌诊断的临床实习教学中采用了PBL模式。

但是，如果一開始教学就要求使学员体验完全真实的临床问题情境，而不关注其复杂性和诊断的难度，则较复杂的临床问题会对学员带来认知超负荷等学习困难，容易使他们产生畏难情绪;有时教员不得已，只能回到采用传统讲授方法进行指导的老路上，由于学员被动地学习，所以PBL没有真正达到由学员自主解决问题的目的。因此，在对PBL的教学设计中，如何为学员选择合适的“临床问题”、如何安排研究这些问题的教学顺序，是一个值得医学教育界探讨的课题。

我们在前列腺癌诊断PBL教学中，运用了“简化条件法”（simplifying conditions method，SCM）设计教学，即：在开始阶段，将学员置于比较简单的问题情境中，当学员掌握了应对较简单问题的能力以后，再逐步让他们进入更复杂些的问题情境进行诊断实践。

1  运用简化条件法设计前列腺癌诊断的PBL

简化条件法是美国教学理论研究者瑞格鲁斯（C. M. Reigeluth）教学细化理论（elaboration theory）[2]的运用，是一种选择教学课题和安排其顺序的教学策略[3]。其基本做法是，当教学需求和总体目标确定之后，要求首先在课程内容中找出一项最简单、有代表性的学习内容，称为案例（case）。为学员设计最简单的学习内容，最大限度地简化学习条件，使学习变得容易，这无疑能提高学员的学习积极性。然后，在第一轮教学的基础上，简化条件法要求找出课程内容中另一些较简单的案例进行教学。如此，由易及难，逐步深入，一直到学员掌握了教学目标规定达到的能力为止。运用简化条件法对前列腺癌诊断的PBL进行的教学设计，见表1。

在前列腺癌诊断的PBL教学中，首先让学员诊断一些简单、但有代表性的临床病例（如病例1，较容易诊断）。由于实习课程开始时简单易学，可以提高学员的学习积极性;又由于一开始学员能看到诊断问题的实用价值，可以使他们避免盲目学习;再由于所选的临床问题是真实的，所学到的知识与技能及时应用于实际，因此能激发学员的学习动机。

在这个实习教学过程中，我们高度重视对学员的引导。教员仅仅提出一些问题（problem prompts），但不给出自己的答案，目的是引导学生思考、开展讨论，以形成共识，培养临床思维和临床技能。要求学员开展讨论、交流各自诊疗方案的学伴互动（peer interactions）则旨在培养学员合作分析、解决问题的态度与能力。

2  教学结果

在一个学期实习教学完成后，我们组织对学员的诊断能力进行了考核。3个学员实习成绩优秀。在实习结束后的教学小结中，参加诊断实习的学员反映：“这样的临床实践由易及难，逐渐深入，使我很有信心学好，收获颇丰。”“教员用提问的方式启发我复习前列腺癌的病理基础知识，使我逐步掌握诊断的知识和技能，这样的实践教学是以学生为中心的。”“我们学员之间的讨论也很有价值，我从同学的诊断思路中得到了有益的启发。”

3  讨论

PBL策略在医学教育领域已经应用了几十年了。它主张让学员解决真实的问题。置身于真实问题情境之中的学员不是被动的知识接受者，而是主动获取知识的学习者，这体现了基于建构主义学习观的教学原则。但问题是，如简单地要求学员体验完全真实的临床情境，要求他们去解决复杂的临床问题，这种激进的做法不仅降低了教学的效率，而且容易使学员迷失方向，打击他们的学习积极性。

该次实习教学中采用的简化条件法是一种基于温和的建构主义的教学方法。在实习的开始阶段，让学员诊断较简单的病例，然后再让他们练习诊断较复杂的病例。对学员的实习考核成绩说明，运用简化条件法的PBL教学设计是成功的。以下总结教学设计的3个要点。

①诊断实习的教学设计中，要选择临床中最简单的病例作为PBL的教学起点，并提供必要的实践。由于学习条件得到简化，学员可以在较短的时间内学会与专家一样诊断。需要说明的是，为学员简化学习条件，这并不意味着这个病例是不自然的，相反，这个病例应是现实的。简化条件法的原则是，病例有代表性、有应用性、能激发学习动机、简单易学。

②教员要强调让学员自己寻求和学习与诊断病例相关的知识与技能，使他们主动建构认识;教学过程中要注重学习策略的培养，注意激发和保持学生的学习兴趣和动机。

③教员要鼓励学员相互交流，取长补短，使他们能检验和提高自己的认识。

[参考文献]

[1]  肖建英，刘学政，曲巍，等.“OSBCM”与“PBL”相结合的综合型教学模式在临床医学专业的实践研究[J].西北医学教育，2014，22（5）：839-840.

[2]  Reigeluth， CM.The Elaboration Theory： Guidance for Scope and Sequence Decisions. In CM.Reigeluth（Ed）. Instructional-Design Theories and Models： A New Paradigm of Instructional Theory（Vol.2）[M].Mahwah，NJ：Lawrence Erlbaum Associates，Inc，1999：425-453.

[3]  张祖忻，章伟民，刘美凤，等.教学设计：原理与应用[M].北京：高等教育出版社，2011：63-66.

[4]  李鸣，那彦群.不同水平前列腺特异抗原的前列腺癌诊断率[J].中华医学杂志，2008（11）：16-18.

[5]  Liu ZY，Sun YH， Xu CL，et al.Age-specific PSA reference ranges in Chinese men without prostate cancer[J].Asian J Androl，2009，11（1）：100-103.

（收稿日期：2018-05-26）