浅谈血液科医师职业化医患沟通能力的培养

李艳 于力

[摘要] 目的 探讨加强血液科医师职业化医患沟通能力的必要性和方法，以促进和谐医患关系的发展。方法 通过提出血液科医师职业化医患沟通面临的问题，阐述了提高血液科医师职业化医患沟通能力的必要性，分析了职业化医患沟通的特点，提出了切实可行的方法，以求血液科医师更好地开展临床诊疗工作。结果 血液科医师需要从态度认识上、理论知识上以及方法实践上不断努力，提高职业化医患沟通能力。结论 加强血液科医师职业化医患沟通能力具有必要性和重要性，积极有效的方法措施有利于提高职业化医患沟通能力。

[关键词] 职业化医患沟通;医学教育;血液科

[中图分类号] R714.254 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（c）-0013-04

随着现代医学的不断发展，对于疾病本身的认识不断加深，新的诊疗技术和药物层出不穷。在血液系统恶性肿瘤的诊治中，新一代高通量测序技术的发展使我们能够对其进行精准的诊断和预后分层[1-2];同时，在传统化疗的基础上，去甲基化治疗、细胞免疫治疗、造血干细胞移植技术、新型靶向药物治疗等蓬勃发展，大大提高了患者的客观缓解率和生存期[3]。然而，面对血液科恶性肿瘤患者，血液科医师针对这一特殊疾病人群的医患沟通能力并没有随着“硬件”诊疗技术的提高而提高。由于职业性医患沟通这一“软件”的缺失，血液病患者的精神心理状态普遍较差，从一定程度上影响了患者的就医体验、生活质量及疾病的恢复;同时，血液科医师每天诊疗恶性肿瘤患者，接受的负面事件多于一般内科医生，目前缺乏职业化医患沟通的理念和能力，也使自身常常在临床工作中感到无助、无奈，甚至产生职业倦怠感和其他心理问题。因此，提高血液科医师的职业化医患沟通能力，有助于营造舒适愉悦的诊疗氛围，有助于构建和谐健康的医患关系，有助于患者和医生双方的身心健康，从而共同促进预防性（Preventive）、预测性（Predictive）、个体化（Personality）、参与性（Participatory）和精准医疗（Precision medicine）的5 P医学模式[4]的发展，具有重要的现实意义。

1  正确认识职业化医患沟通，是提高沟通能力的前提

广义上的医患沟通（Doctor-patient Communication），就是患者在就医过程中，医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊疗疾病过程中进行的各种交流。由于医生和患者各自角色身份的特殊性，使得医患沟通不同于一般的人际沟通。比如，医生和患者对于共同面对的疾病，存在着严重的信息不对称，从而导致关注点不一样。医生更多地掌握了疾病相关的专业知识，侧重具体诊疗方案的制定;而患者由于缺乏必要的医学认知，更多的是焦虑、恐惧、不安，特别渴望来自医生的关爱和安慰。现实诊疗活动中，很多医患矛盾出现在医患沟通上，医生觉得患者不能够正确地关注重点的诊疗情况，甚至不能配合，而患者认为医生只谈病情，不关心他的情绪和感受，进而产生医患矛盾甚至医患纠纷。

作为在诊疗活动中更具有主动性的医生一方，主动学习和认识职业化医患沟通是非常有必要的，既是顺利开展诊疗工作的需要，又是促进双方身心健康的需要。血液科医师接诊的绝大多数患者都是恶性血液肿瘤患者，很多即使积极治疗也难以获得良好的转归，更多的面对死亡，诊疗环境更加压抑。因此，职业化医患沟通的需求更为强烈和紧迫[5]。

1.1  职业化医患沟通是一种意识

职业化医患沟通（Professional doctor-patient communication）对广义的医患沟通提出了更高的要求，它需要在沟通的过程中具有更专业的理念和方法。职业化医患沟通是一种主动的、强烈的意识。医生首先要明确，开展职业化医患沟通是诊疗活动中必不可少的一部分，而不能单纯地认为“好好看病治病，用疗效说话”就行[6]。

1.2  职业化医患沟通的方式

职业化医患沟通有很多方式，语言的、文字的，甚至是肢体的，贯穿整个诊疗过程。比如，接诊患者询问病史主要靠语言沟通，通过合理地设置提问内容和方式，全面准确地了解完整的病史，这其中也要随时注意观察患者的眼神和表情，从而判断其所述内容的准确性，尤其对于一些敏感的病史问题。向患者解释病情和协商诊疗方案时，则是语言配合相关医疗文书来开展，文字内容占主导，以便患者能准确获知相关信息。在接诊患者时的查体、治疗过程中的查房巡视中，肢体语言也发挥着重要的作用，比如对恐惧疾病的患者的一个拥抱，对临终患者的一个握手，对丧失治疗信心的患者的一个拍肩鼓励的动作等。尤其是在告知患者坏消息的时候，肢体上的提示和安抚显得尤为重要。

在上述各种方式中，由于语言的互动性最强，所以是最主要的沟通工具。所谓“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，因此语言沟通是需要重点学习和关注的沟通技术和艺术，要自发养成和自觉训练。在目前的诊疗活动中，医生更多的作为主导，在医患沟通过程中“讲得多、讲得快”，医患关系更多是“家长式”，患者被动地接受信息而难以有效地反馈自己的想法。而在职业化医患沟通的语言沟通训练上，首先要将“家长式”的医患关系转变为“伙伴式”，医生要学会聆听，从一定程度上克制自己讲话的欲念，并且不以个人的价值观念来评判对方的陈述。避免一边忙于其他工作，注意力不集中，机械听取的状态，要使自己的思维和对方讲话的节奏同步，并适时予以回应。

1.3  职业化医患沟通的两大框架

医疗技术和沟通技术是职业化医患沟通的整体框架，都需要专业性。目前，人们不断追求医疗技术的专业性，并且取得了很好的效果。比如，利用最新的新一代高通量测序技术对血液肿瘤患者进行基因筛查，找到预后不良基因并制定针对性诊疗方案;CART技术不断优化提高，从单CAR到双CAR再到u-CAR，使很多常规诊疗方案无效的患者重新燃起了生的希望;各种新药，尤其是靶向治疗药物的上市，也使很多患者的疗效大大改善[1，3]。然而，对于患者的沟通技术还停留在“随意状态”，即没有接受过专门的培训，随医生本人的性格特点、语言特点，甚至心情而“随意”进行着，很多时候沟通不当，不仅没能起到正面作用，反而带来不良作用。因此，亟需构建起“沟通技术”这一重要框架，使之与“医疗技术”相輔相成，相互促进。

2  学习肿瘤患者心理学，培养同理心，是提高沟通能力的关键

血液科医师职业化医患沟通的对象是恶性血液肿瘤患者，其与良性疾病患者的心理有显著的不同。在开展沟通前，要做到“知己知彼，心中有数”，这就需要学习和储备肿瘤患者心理学相关知识，以便能够换位思考，在同理心的引导下顺畅地进行职业化医患沟通[7]。

2.1  肿瘤患者早期心理

肿瘤在大众的传统认识中是“不治之症”，往往是“谈癌色变”，尤其是被影视剧广泛渲染的“血癌”，即白血病。因此，很多肿瘤患者在被告知罹患肿瘤后，主要表现为震惊、恐惧、焦虑、情绪不稳、精神紧张，希望能够否认肿瘤的诊断。具体表现为怀疑医生的诊断，与医生对抗性强，要求复查甚至辗转多家医院咨询，希望否定诊断。这是患者对“确诊肿瘤”这一重大不良生活事件应激产生的保护性心理反应，但容易延误治疗。此时，医生要主动对患者的疑虑给予肯定并接受其是正常的心理反应，继而耐心解释诊断情况以减少患者疑虑;要允许患者发泄不良情绪，密切关注患者的言行，保护患者，预防发生意外事件，增强患者的安全感。

2.2  肿瘤患者中期心理

经过早期的心理反应，患者逐渐承认自己罹患肿瘤的事实，则表现出愤怒和绝望，会“怨天尤人”，感叹命运的不公，迁怒于家人及医护人员，严重者出现冲动性行为。此阶段医生面对患者时要保持严肃性和专业性，增强患者战胜肿瘤的信心;对检查治疗做详细的解释，使患者理解治疗的作用，明确告知接受治疗带来的好处，消除恐惧心理。根据患者身心情况，鼓励患者在治疗间歇期适当回复部分日程工作，使患者像“正常人”一样回归家庭和社会，体会到自身的价值，增加治疗的依从性和信心。同时建立立体式沟通网络，即包括患者家属、其他病友在内的多维沟通系统，让家属理解患者的行为，请其他病友分享治疗感受尤其是成功的经验，使患者感觉到自己并不是孤军奋战，而是有强大的社会支持，能够振奋起来，抗击病魔。

2.3  肿瘤患者晚期心理

多数肿瘤患者的转归都是走向死亡。随着死亡终点的临近，肿瘤患者先是具有极強的求生欲望，希望出现奇迹，进而抑郁、消极、孤独，接受生命终点的到来，默默的等待。这一阶段，医生应保持患者的尊严，尊重患者的隐私，多应用恰当的非语言沟通技术，如文字、肢体等表达对患者的关心。安静平和地聆听患者的述说，重视患者的微小愿望，并加强与患者家属的交流，主动发现并共同满足患者的生理、心理和社会需要，做好临终关怀，避免不必要的过度治疗，使患者尽量轻松、平和、安详地走向生命终点。

3  推广巴林特小组，是提高沟通能力的有效方法

巴林特小组（Balint group）是一种体验式临床职业化医患关系培训技术方法，由匈牙利精神分析专家米歇尔·巴林特（Michael Balint）创立[8-9]，突出强调医生与患者之间的职业化关系是医学的核心。巴林特小组通过案例分享，帮助医生更好地理解患者，同时明确自己在医患关系中的作用，培养医生的职业化医患沟通能力，提升医生对心身医学的整体认识，使患者在躯体和心理上得到全方位的治疗和关怀，提供高效优质的整体服务，并在服务过程中，使医生自身也体会到心身整体关注的成就感，促进个人职业化素质的提高。

3.1  巴林特小组的起源和发展

巴林特先生是20世纪初期著名的精神分析学家，热衷于心身医学的研究。他曾指出，当临床医生面对来诊的患者时，由于其所受的教育和培训绝大多数是关于躯体疾病的，所以医生很容易只关注躯体疾病，而忽视患者的心理问题;相反的，接受心理精神相关疾病培训的医生，则可能回避躯体疾病，错误地引导患者钻进精神折磨的怪圈[10]。因此，巴林特先生在对全科医生进行精神分析临床督导的过程中，开展了小组讨论，提出了许多心身医学方面的重要观点。后来，这种讨论形式逐渐发展为特定的培训模式，即巴林特小组。

随着人们对“生物-医学-社会-心理”这一疾病健康模式的认知，世界范围内兴起了精神分析治疗领域的新运动，即国际巴林特运动。欧洲各国率先组建了巴林特协会，其中德国开展的最为成功。我国巴林特小组工作方法率先由上海同济大学从德国学习引进[11]，后有多家单位开展推广，其中以北京协和医院在2011 年和2012 年连续举办的2届国际巴林特小组工作培训班成效最为显著，促进了我国临床医生职业化医患沟通能力的提高[12-14]。中国巴林特联盟于2011年正式成立，并于2012年正式加入国际巴林特联盟，其在推进和发展巴林特小组活动，提高广大临床医生的自我服务能力方面发挥着重要作用。目前，解放军总医院医学心理科不定期开展巴林特小组活动，笔者作为1名血液科医生多次参加，对于缓解工作压力、消除职业倦怠感、提升职业化医患沟通能力颇有帮助。

3.2  巴林特小组工作方法

巴林特小组的实质是认知与情感的学习，这种学习专注于医患关系，目的是提高医护人员倾听和共情的能力[15]。医生通过参与巴林特小组活动，获得了持续学习的环境和方法，其可以从活动中获得对医患关系的新的认知，学习利用心身医学理论和技能解答临床问题的能力，从而提高职业化医患沟通能力，更好地理解和服务患者，促进患者心身健康的恢复。

巴林特小组一般由8～12名成员组成，多数是医生和护士，当然最好有在医疗环境下不同岗位的人员参加，比如医务行政人员、护工、保洁、保安等，从而有助于从不同角度理解和分析案例。组长在巴林特小组活动的开展中起着举足轻重的作用，其通过建立并维护小组规则，为组员创造一个安全和自由的环境，需由有巴林特小组活动经验的医师担任，必要时可以配备1名副组长，但不是必须的。巴林特小组具体角色及流程见表1。

小组实践中“思考活跃自由”地开展讨论，多维度、多视角地观察问题所在，增加医生的自我觉察能力，帮助他知晓自己的态度，并促使其改变。医生的思想、感觉和躯体感觉借助巴林特小组进行关系分析和平行呈现，报告者也得到一种新的观念和方式，因此盲点被照亮，困难的交往模式被澄清[15]。

3.3  巴林特小组对职业化医患沟通的意义

巴林特小组的培训学习模式，是提升医师职业化医患沟通能力的切实可行的有效方法。在血液科医师中逐步推进和持续开展巴林特小组活动，将有助于鼓励医生评价自己的人际沟通技巧，了解自己在既往工作中医患沟通的局限性，尤其是让医生注意到自身与患者互动关系中的盲点，切中要害，有针对性的学习和提高，提升处理医患关系的能力。同时，巴林特小组安全的沟通环境是一个很好的平台，医师还可以获得和同行切磋交流医患沟通经验的机会，促进健全、沉稳、厚重的医师人格的发展，获得职业支持和职业发展[4，16]。

综上所述，血液科医师面对的是一群特殊的癌症患者，提升职业化医患沟通能力具有必要性和重要性，需要从态度认识上、理论知识上以及方法实践上不断努力，进而提高医患关系的专业性、法律性和人文性，以解决医疗问题、避免医患纠纷、使医患双方都得到关爱，促进和谐医患关系的发展。

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（收稿日期：2018-05-22）