胸腹腔镜Ivor-Lewis食管癌切除术的应用可行性与安全性分析

苗国强 刘 蒙 钮 乐

食管癌是人类常见的恶性肿瘤，死亡人数居胃癌、肝癌和肺癌之后[1-2]。手术切除是食管癌治疗的主要手段，其中Sweet(左胸后外侧切口)手术在早期被广泛用于食管癌切除，虽然有比较高的成功率，但存在术野暴露不足、淋巴结清扫和吻合重建不足等缺点[3-4]。随着医学技术的快速发展，胸腔镜与腹腔镜广泛应用于各种外科手术，具有恢复快、失血少、创伤小等优点，食管癌微创手术也产生了多种手术方式[5]，其中采用上腹正中、右胸后外侧两切口(Ivor-Lewis)术既能最大程度切除原发肿瘤，又能彻底清扫胸腹二区淋巴结，因此应用比较多见[6-7]。不过更大的切除范围可能带来更大的并发症风险，这也是限制Ivor-Lewis手术广泛开展的根源[8]。不过手术作为一种特殊类型的创伤，所致的应激反应会不同程度地干扰机体免疫功能，对于炎症的表达有明显影响[9-10]。本文具体探讨与分析了胸腹腔镜Ivor-Lewis食管癌切除术的应用可行性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月到2017年1月选择在我院外科诊治的食管癌患者120例作为研究对象，纳入标准：患者知情同意本研究；符合食管癌的诊断标准；临床分期Ⅰ～Ⅲ期；既往均无胸、腹部手术史；不伴颈部淋巴结肿大及远处脏器转移；适宜进行手术治疗；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；严重心肺功能不全患者。根据入院顺序，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各60例。2组患者的一般资料对比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料对比

1.2 手术方法

观察组：给予胸腹腔镜Ivor-Lewis切除术。患者取平卧位，全麻双腔气管插管。在腹腔镜操作中，腹壁作5个孔，游离胃并清扫腹腔干淋巴结。沿膈肌脚向上游离食管下段，左右膈肌脚部分分离，左侧膈下放置引流管。在胸腔镜操作中，胸壁作4个孔，胸游离下段食管并清扫比邻淋巴组织，荷包缝合，置入25 mm端端吻合抵钉座后收紧缝线。将剑突下切口扩大到可放置吻合器，用切割缝合器制作管胃，实现端端吻合，缝合切口。 对照组：给予Sweet切除术，游离胸部食管，清扫肺门淋巴结、食管旁、隆突下、部分上纵膈淋巴结。切开膈肌，清扫贲门旁及胃左血管旁淋巴结，游离胃，吻合方法同观察组。

1.3 观察指标

(1)围手术指标：观察与记录2组的手术时间、术后胸腔引流量、术中出血量、术后住院时间等。(2)并发症：观察2组术后1个月内发生的并发症情况，包括胃瘘、肺部感染、胸胃综合征、吻合口狭窄等。(3)炎症因子检测：在术前与术后1个月采集空腹静脉血3～5 ml，低温离心(4 ℃，2 000 rpm/min离心10 min)分离上层血清，采用全自动生化分析仪测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)含量。

1.4 统计方法

选择SPSS20.00软件进行数据的分析与记录，计量数据选择均数±标准差(±s)进行表示，对比采用t检验；等级资料与计数数据采用百分比表示，对比采用卡方χ2检验与轶和检验等。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标对比

所有患者都顺利完成手术，无中转开放手术。观察组的术后胸腔引流量、术中出血量、术后住院时间都明显少于对照组(P<0.05)；2组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围手术指标对比(±s)

组别手术时间/min术中出血量/ml术后胸腔引流量/ml术后住院时间/d观察组(n=60)214．42±33．57198．32±41．46771．49±100．117．91±1．45对照组(n=60)204．73±27．63316．93±55．33897．38±135．259．99±1．47t0．55513．9854．2986．111P>0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 术后并发症对比

观察组术后1个月的胃瘘、肺部感染、胸胃综合征、吻合口狭窄等并发症发生情况明显少于对照组(Z=5.105，P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况对比(例 ，%)

2.3 IL-6与TNF-α变化对比

2组术后1个月的的血清IL-6与TNF-α都明显低于术前(P<0.05)；同时观察组术后1个月的血清IL-6与TNF-α明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后IL-6与TNF-α变化对比(±s，ng/ml)

表4 2组手术前后IL-6与TNF-α变化对比(±s，ng/ml)

组别IL⁃6术前术后1个月tPTNF⁃α术前术后1个月tP观察组(n=60)23．66±7．394．87±1．9021．898<0．0530．93±0．395．27±1．6725．886<0．05对照组(n=60)22．68±7．2710．39±0．2712．844<0．0529．92±0．6310．89±0．6020．762<0．05t0．2989．8730．3485．376P>0．05<0．05>0．05<0．05

3 讨论

食管癌是一种人类常见的恶性肿瘤，当前在我国发病率与死亡率都比较高。手术是食管癌的治疗首选方法，但是也是一种高风险的手术，有一定的死亡率，为此手术路径的选择很重要[11-12]。

Sweet早期被广泛用于食管癌切除，有很高的手术成功率，但是对上纵隔及腹部的显露不太明显，淋巴结的清扫很难彻底[13-14]。右胸后外侧和上腹正中两切口是Lewis-Sanby提出的，切口可充分显露整个胸段食管，尤其是喉返神经旁的上纵隔淋巴结，便于清扫纵膈淋巴结，提高了根治性切除率。本研究显示所有患者都顺利完成手术，无中转开放手术，观察组的术后胸腔引流量、术中出血量、术后住院时间都明显少于对照组(P<0.05)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。从机制上分析，Ivor-Lewis手术避免了主动脉弓的阻挡，胸段食管全长暴露于手术野中，经过右侧开胸手术切断奇筋脉弓后可直视下解剖全长胸段食管，可切除更多食管，提高了淋巴结清扫水平，减少了断端肿瘤残留几率[15]。Ivor-Lewis手术能够非常清楚暴露整个食管床，使得更加彻底清扫腹部淋巴结成为可能[16]。

有报道显示Ivor-Lewis手术后并发症发生率增加，不利于患者康复[17]。本研究显示观察组术后1个月的胃瘘、肺部感染、胸胃综合征、吻合口狭窄等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。主要在于Ivor-Lewis手术能保持膈肌的完整性，最大限度地减少手术对患者呼吸功能的损害，有利于术后的排痰，从而减少了呼吸道的并发症。同时在手术应用中，管状胃的应用较全胃明显延长了胃的长度，使管胃很容易无张力达到胸内任意吻合高度，有效地避免了胸胃的扩张，可明显减轻幽门部疼痛，从而减少并发症[18-19]。

食管癌患者多伴随有炎症因子的异常表达，机体免疫功能损伤也主要通过炎症反应的方式呈现出来。IL-6与TNF-α都为促炎性细胞因子，在手术创伤围手术期可调控T淋巴细胞增殖分化、诱导杀伤性T淋巴细胞[20-21]。本研究显示观察组术后1个月的的血清IL-6与TNF-α都明显低于术前(P<0.05)，同时观察组术后1个月的血清IL-6与TNF-α明显低于对照组(P<0.05)，表明胸腹腔镜Ivor-Lewis食管癌切除术的应用能减少炎症因子的表达。

总之，胸腹腔镜Ivor-Lewis食管癌切除术的应用具有很好的可行性，能减少手术创伤，减少术后并发症的发生，抑制炎症因子的表达，有利于患者康复。

[1] 孙勇攀，梅 宏，许 川，等.胸腹腔镜联合Ivor-Lewis手术治疗 食管胸中下段癌可行性、安全性及近期疗效观察〔J〕.海南医学，2017，28(4)：575-577.

[2] Chen L，Liu X，Wang R，et al.Minimally invasiveesophagectomy for esophageal cancer according to the location of the tumor：Experience of 251 patients〔J〕.Ann Med Surg (Lond)，2017，1(17)：54-60.

[3] Giugliano DN，Berger AC，Meidl H，et al.Do intraoperative pyloric interventions predict the need forpostoperative endoscopic interventions after minimally invasive esophagectomy?〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(4)：1-8.

[4] 刘海峰，申成玉，王献增，等.Ivor-Lewis和Sweet术式治疗食管中、下段癌的临床研究〔J〕.长治医学院学报，2017，31(1)：43-46.

[5] 景向永.改良Ivor-Lewis术式与左开胸术式在治疗中下段食管癌的疗效〔J〕.包头医学院学报，2017，33(4)：57-58.

[6] Zhang H，Chen L，Geng Y，et al.Modified anastomotic technique forthoracolaparoscopic Ivor-Lewis esophagectomy： early outcomes and technicaldetails〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(5)：1-5.

[7] 马明全，姜宏景，唐 鹏，等.胸腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫情况的回顾性比较〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2015，31(5)：260-263.

[8] 韦海涛，李 丽，王作培，等.全胸腔镜手术与传统开胸手术治疗食管癌近期临床疗效比较〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2015，31(2)：108-109.

[9] Blakely AM，Ajmal S，Sargent RE，et al.Critical analysis of feedingjejunostomy following resection of upper gastrointestinal malignancies〔J〕.World J Gastrointest Surg，2017，9(2)：53-60.

[10] 翁文俊，侯宜军，李剑锋.Ivor-Lewis 和 Sweet 术式在中下段食管鳞癌根治术的应用〔J〕.江苏医药，2016，42(24)：2708-2710.

[11] Yan L，Wu M，Ba N，et al.Efficacy of dendritic cell-cytokine-induced killer immunotherapy plus intensity-modulated radiation therapy in treating elderly patients with esophageal carcinoma〔J〕.Genet Mol Res，2015，14(1)：898-905.

[12] Shen C，Yang H，Zhang B，et al.Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction〔J〕.Hepatogastroenterology，2013，60(128)：1985-1989.

[13] 蔡华新，黄灿华，陈志杰，等.不同手术路径治疗胸中段食管癌的疗效分析〔J〕.癌症进展，2016，14(9)：904-906，909.

[14] Brown AM，Pucci MJ，Berger AC，et al.A standardized comparison of peri-operative complications after minimallyinvasive esophagectomy： Ivor Lewis versus McKeown〔J〕.Surg Endosc，2017，1(22)：99-108.

[15] 申文明，林 琪，岑浩锋.不同手术方法治疗食管癌的疗效比较及对肺功能的影响〔J〕.中国现代医生，2014，52(8)：28-30.

[16] Giacopuzzi S，Weindelmayer J，Treppiedi E，et al.Enhanced recovery after surgery protocol in patientsundergoing esophagectomy for cancer：a single center experience〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(4)：1-6.

[17] Linson J，Latzko M，Ahmed B，et al.Minimally invasive Ivor-Lewisesophagectomy for esophageal cancer with right aortic arch〔J〕.J Gastrointest Oncol，2017，8(1)：E1-E2.

[18] 庄晓飞，廉建红，张双平，等.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除108例〔J〕.肿瘤研究与临床，2015，27(5)：347-349.

[19] Zhao T，Kong FW，Wang H，et al.A long-termsurvivor with esophageal melanoma and pulmonary metastasis after single-stageesophagectomy and lobectomy：Case report and literature review〔J〕.Medicine(Baltimore)，2017，96(21)：e7003.

[20] 薛肖雷.左右胸不同路径手术对胸中段食管癌患者的治疗效果对比研究〔J〕.中国医药导刊，2016，18(3)：219-220.

[21] Faber J，Uitdehaag MJ，Spaander M，et al.Improved body weight and performance status and reduced serum PGE2 levels after nutritional intervention with a specific medical food in newly diagnosed patients with esophageal cancer or adenocarcinoma of the gastro-esophageal junction〔J〕.J Cachexia Sarcopenia Muscle，2015，6(1)：32-44.