硬膜外自控镇痛对下肢骨肿瘤患者术后下肢微循环及T淋巴细胞亚群的影响

萧国凤 吕 浩

骨肿瘤是指发生于骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，好发于胫骨上段，对于该病治疗以手术切除为主，但此类手术往往强调广泛外科边界，所以具有创伤大、手术时间长且可引起疼痛不适等临床症状，尤其术后疼痛能够引起机体组织损伤和修复过程中的复杂生理心理反应，影响手术质量，使患者对手术产生恐惧心理、不利于患者术后机体功能恢复且使手术满意度下降、住院时间延长，成为亟待解决的问题[1-3]。所以筛选一种合理且有效的镇痛方法，既能控制术后疼痛，还能降低术后应激反应、改善下肢循环、缓解免疫抑制，则有助于患者早日康复。目前关于手术后镇痛研究主要集中于术后自控静脉镇痛和术后硬膜外自控镇痛，二者均是利用药泵“自控镇痛”技术，患者根据其具体情况设定镇痛机上各项技术参数，保证镇痛药物在安全有效范围内由患者自控给药，保持稳定血药浓度，从而具有良好的术后镇痛效果[4-5]。但二者在下肢骨肿瘤术后镇痛、对下肢循环影响及T淋巴细胞亚群变化研究鲜有报道[6]，不利于患者术后康复。本文进一步观察硬膜外自控镇痛对下肢骨肿瘤患者术后下肢微循环和T淋巴细胞亚群影响，旨在提高镇痛效果、降低其对机体影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年3月医院下肢骨肿瘤行择期手术患者108例，纳入标准：①择期手术治疗。②近期未接受放化疗和免疫调节药物。③具有一定理解能力、语言表达能力和书写能力。④美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级。⑤病例资料完善。⑥签署知情同意书，自愿参加。排除标准：①精神疾病、认知功能下降。②自身免疫性疾病、内分泌性疾病。③心肺肝肾功能严重异常。④药物过敏史。⑤术前接收非甾体抗炎药、激素类药物。⑥术中出血造成循环不稳定及术后产生过敏现象。⑦中途因病情加重、死亡等原因退出研究。男性62例、女性46例，年龄20～60岁、平均年龄(39.00±5.00)岁，身高150～182 cm、平均身高(168.00±4.20)cm，体质量52～68 kg、平均体质量(61.40±3.10)kg，肿瘤类型：骨肉瘤62例、骨巨细胞瘤43例、其他3例，病程12～36个月、平均病程(24.50±3.00)个月，ASA分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级90例。参考随机数字表法，按照1∶1比例将纳入者随机分为观察组和对照组，各54例。比较两组患者年龄、性别、体质量、肿瘤类型、平均病程、ASA分级等一般资料，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合医学伦理要求，经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者采用同样全身麻醉，全麻诱导前于T7～8间隙行硬膜外腔穿刺置管，注入1.5%利多卡因3 mL剂量，5～10 min后测试麻醉平面，明确麻醉效果后行麻醉诱导。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、维库嗅铵0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。切皮前静注芬太尼4～8 μg/kg，以后每1～1.5 h硬膜外腔注入0.25%罗哌卡因5～10 mL，静脉持续输注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、维库嗅铵0.05～0.08 mg/(kg·h)维持麻醉。且于气管插管后连接麻醉机行间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率10～12次/min、吸呼比=1∶2。

术后镇痛，观察组采用术后硬膜外自控镇痛，待患者自然苏醒，气管导管拔除后连接镇痛泵行硬膜外自控镇痛，采用0.125%罗哌卡因+芬太尼2 μg/mL+0.9%生理盐水稀释至100 mL；镇痛泵设定：负荷量5 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量2 mL/次，锁定时间30 min。对照组采用术后静脉自控镇痛，即手术结束前30 min静脉予以芬太尼50 μg，待患者自然苏醒，气管导管拔除后，连接电子镇痛泵行静脉自控镇痛，采用芬太尼15 μg/kg+0.9%生理盐水稀释至100 mL；镇痛泵设定：负荷量5 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量2 mL/次，锁定时间15min。

1.3 观察指标

于术后4 h、24 h、48 h观察和记录两组患者疼痛程度，麻醉前30 min、切皮后2 h、术后4 h、24 h、48 h免疫功能指标(CD4+、CD8+、计算CD4+/CD8+比值)以及术前、术后48 h踝肱指数(ABI)、足背动脉血流量；术后首次排便、排气时间。

疼痛程度评定采用视觉模拟评分法(VAS)[7]，即于纸上画10 cm长度直线，直线左边0表示无痛、右边10代表无法忍受的剧烈疼痛。患者目测后，用铅笔在直线上划出某一点以表示其主观疼痛程度，记录数值。分为3个等级，轻微疼痛：0～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。 免疫功能指标(CD4+、CD8+、计算CD4+/CD8+比值)检测，次日清晨空腹抽取研究对象2 mL静脉血，置入真空静脉采血管(生产厂家：美国BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二钾抗凝。采用由美国Beckman Coulter公司生产的流式细胞仪(型号XL4-MCL)，应用三色流式细胞术检测CD4+、CD8+水平，4 h内检测完毕。试剂由美国Beckman Coulter公司提供，严格按照说明书操作实施。质量控制采用常规室内质控方法。

踝肱指数(ABI)检测，采用英国Huntleigh公司生产的超声多普勒血流探测仪测定，型号SD2，患者仰卧位，测量双侧胫后动脉和足背动脉收缩压，计算ABI，正常0.90～1.30，轻度异常0.70～0.89、中度异常0.40～0.69、重度异常<0.40。

足背动脉血流检测，采用彩色多普勒超声诊断仪，型号ALT HDI-3000，探头频率7.5～12MHz，测量足背动脉血流量，测量3次，取其平均值。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行数据统计分析，计量资料采取t检验，利用(±s)形式表示；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)评分

术后4 h、48 h，观察组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)评分比较(±s，分)

组别例数术后4h术后24h术后48h观察组541．70±0．301．97±0．502．02±0．37对照组541．98±0．402．99±0．322．75±0．39t2．3513．3282．650P0．0590．0470．054

2.2 两组患者术前、术后48 h踝肱指数(ABI)、足背动脉血流量比较

术后48 h，观察组ABI、足背动脉血流量高于对照组，差异均有统计学意义，(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后48 h踝肱指数(ABI)、足背动脉血流量比较(±s)

表3 两组患者术前、术后48 h踝肱指数(ABI)、足背动脉血流量比较(±s)

组别例数ABI术前术后48h足背动脉血流量/[mL/(s·mm2)]术前术后48h观察组541．07±0．030．82±0．011．09±0．020．78±0．04对照组541．04±0．020．63±0．051．05±0．030．54±0．09t2．1063．1542．2583．380P0．0590．0460．0630．043

2.3 两组患者各时间点免疫功能指标水平比较

麻醉前30 min、切皮后2 h观察组CD4+、CD4+/CD8+比值与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后4 h、24 h、48 h，CD4+、CD4+/CD8+比值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者术后首次排气、排便时间比较

观察组首次排气时间、排便时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

近年来研究显示麻醉药物、麻醉方法和术后镇痛的选取不仅可影响患者术后机体微循环，同时还能抑制患者免疫功能，尤其是严重创伤、重大外科手术可引起下肢静脉血栓形成以及细胞免疫功能抑制，成为目前临床所关注的主要问题[7]。尽管机体创伤和围手术期过度应激反应被认为是造成患者微循环障碍以及免疫功能抑制的主要因素，但术后疼痛作为一种应激源(多集中于术后24～48 h，属于急性疼痛范围[8])，其本身可造成患者术后早期活动意愿下降而增加循环障碍风险且通过促发全身应激反应，进一步加重机体免疫功能抑制致免疫功能低下，因此术后疼痛备受关注[9-10]。

下肢骨肿瘤作为骨科较为常见的一种类型，此类患者本身就处于免疫功能紊乱和免疫功能低下状态，而术后疼痛更是进一步加重了患者免疫功能紊乱，不利于患者术后康复。所以对于下肢骨肿瘤手术患者而言，术后有效控制疼痛能显著缓解患者机体免疫抑制状态、降低术后并发症发生率、改善高危患者恢复状况，所以平衡术后疼痛、微循环和免疫功能三者间关系，不仅有助于为患者提供良好的镇痛效果，同时还有利于患者顺利康复和改善预后，因此成为临床麻醉医师亟待解决的重要问题[11-12]。硬膜外自控镇痛作为1种新型的镇痛方法，是1种术后利用微电脑自动控制镇痛泵的半自主式服务，使用前麻醉医师根据患者具体情况，设定相应技术参数，使术后泵内镇痛药物按照恒定速度注入患者体内，从而保证药物持续稳定的血药浓度；患者可依据疼痛程度自行按压给药阀增减药量，该方法的应用不仅可提高镇痛效果，同时还有助于减少药物用量、降低药物不良反应，所以被广泛应用于临床[13-15]。

表4 两组患者各时间点免疫功能指标水平比较(±s，%)

表4 两组患者各时间点免疫功能指标水平比较(±s，%)

组别 麻醉前30min切皮后2h术后4h术后24h术后48h观察组 CD4+26．00±4．5023．70±3．6822．40±5．3022．16±4．3024．50±5．54 CD8+24．00±3．0025．00±4．0025．10±4．2026．30±4．0027．00±4．90 CD4+/CD8+1．08±0．670．95±0．121．17±0．791．20±0．161．29±0．18对照组 CD4+25．20±4．8024．30±3．7219．50±4．1018．30±3．1020．10±4．18 CD8+26．10±3．2024．00±3．9025．90±3．7426．40±3．7827．20±4．40 CD4+/CD8+0．97±0．671．01±0．150．78±0．700．71±0．200．81±0．20t 1．8432．0413．3493．6473．940P 0．0590．0530．0480．0460．042

表5 两组患者术后首次排便、排气时间比较(±s，h)

表5 两组患者术后首次排便、排气时间比较(±s，h)

组别例数首次排气首次排便观察组5437．20±3．5071．50±10．20对照组5449．80±6．0098．40±6．30t3．7043．240P0．0420．046

本文通过研究硬膜外自控镇痛对下肢骨肿瘤患者术后下肢微循环和T淋巴细胞亚群的影响，结果显示硬膜外自控镇痛在下肢骨肿瘤术后镇痛方面效果显著，尤其术后24 h镇痛效果优于静脉自控镇痛，差异有统计学意义(P<0.05)，说明该方法能减轻患者术后疼痛，从而改善患者不愉快感染和情绪上感受，有助于患者术后早期活动、减轻机体应激反应。且本结果表明硬膜外自控镇痛能改善患者下肢微循环异常现象(术后48 h ABI、足背动脉血流量高于静脉自控镇痛)，从而降低下肢静脉血栓形成，利于切口部位血液循环而促进患者早日康复。另外术后4 h、24 h、48 h，采用硬膜外自控镇痛患者CD4+、CD4+/CD8+比值水平高于静脉自控镇痛，差异有统计学意义(P<0.05)，所以硬膜外自控镇痛对机体神经、内分泌和免疫功能影响较小，从而最大限度减轻或避免麻醉、手术等所致的机体内环境紊乱。

总而言之，硬膜外自控镇痛通过减轻下肢骨肿瘤患者术后疼痛，有助于降低下肢微循环异常风险、减轻细胞免疫抑制，从而保证患者平稳渡过手术危险期、促进患者早日康复。且凭借其可控性及灵活性强等优势，值得推广。

[1] 周志国.舒芬太尼复合罗哌卡因对下肢骨肿瘤术后硬膜外自控镇痛疗效的临床研究〔J〕.现代诊断与治疗,2014,25(21):4859-4860.

[2] Dieckmaim R,Gebert C,Streitburger A,et al.Proximal fibula resection in thetreatment of bone tumors 〔J〕.Int Orthop,2011,35(11):1689-1694.

[3] 王开岩,衣秀娜,邵 伟.股神经阻滞复合全麻并术后自控镇痛对老年患者膝关节表面置换术后谵妄的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2013,29(10):975-978.

[4] Ben Amotz O,Ramirez R,Husain T,et al.Complications related to harvest of theproximal end of the fibula:a systematic review〔J〕.Microsurgery,2014,34(8):666-669.

[5] Mavrogenis AF,Angelini A,Pala E,et al.Reconstruction of the extensormechanism after major knee resection〔J〕.Orthopedics,2012,35(5):672-680.

[6] 苏 喆,徐珂嘉,张光明.舒芬太尼联合右美托咪啶自控镇痛对股骨骨折老年病人术后的镇痛效果和谵妄的影响〔J〕.中国健康心理学杂志,2015,23(5):680-682.

[7] Purcell RL,Parks NL,Gargiulo JM,et al.Severely obese patients have a higher risk of infection after direct anterior approach total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty,2016,31(9):162-165.

[8] 王 赟.超声与神经刺激仪定位下连续股神经阻滞在全膝关节置换术后康复阵痛的临床效果观察〔J〕.青海医药杂志,2014,44(8):28.

[9] Hastings KT.GILT:Shaping the MHC Class II-Restricted Peptidome and CD4+T Cell-Mediated Immunity〔J〕.Front Immunol,2013,4(4):429.

[10] 王永堂,王会含,李凤新.髋关节置换术后医院感染患者下肢微循环与微生物学检测结果研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2017,27(4):842-845.

[11] Maxwell C,Nicoara A.New developments in the treatment of acute pain afterthoracic surgery〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(1):6-11.

[12] 涂少龙,徐火荣,王大成,等.全髋关节置换术患者围术期血液流变学及甲襞微循环指标的变化〔J〕.海南医学院学报,2015,21(3):409-410.

[13] Baginska J,Viry E,Paggetti J,et,al.The Critical Role of the TumorMicroenvironment in Shaping Natural Killer Cell-Mediated Anti-TumorImmunity〔J〕.Front Immunol,2013,25(4):490.

[14] Mentlik James A1,Cohen AD2,Campbell KS1.Combination Immune Therapiesto enhance Anti-Tumor Responses by NK Cells〔J〕.Front Immunol,2013,23(4):481

.[15] SainZ T,Serrano-Villar S,Diaz L,et,al.The CD4/CD8 ratio as a marker T-cellactivation,senescence and activation/exhaustion in treated HIV-infected children andyoung adults〔J〕.AIDS,2013,27(9):1513-1516.