伽玛刀联合放疗对脑转移瘤的疗效及不良反应

祁 红 张旭东

根据相关统计报道，超过50%肿瘤存在脑转移的风险，并且多数发生为脑内多发转移瘤，这是导致肿瘤患者死亡和并发症发生的重要原因[1-2]。对于脑肿瘤转移患者，一旦无法获得及时的救治，会对患者的生存期和生存质量产生严重的影响。从上世纪五十年代以来，临床治疗脑转移瘤的主要方式为全脑放疗，可有效地延长患者的中位生存期[3-4]。随着放射治疗技术的不断改进，立体定向放射外科(SRS)逐渐趋于成熟，为脑转移瘤患者的病情控制和生存率提高提供更高的技术支持。本研究采用伽玛刀联合放疗方案治疗脑转移瘤患者，并且与单纯放疗疗效对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2016年1月脑转移瘤患者60例，其中男性患者33例，女性患者27例，年龄35～64岁，平均年龄(45.4±5.2)岁，将其随机分为两组，各30例，其中观察组男性患者17例，女性患者13例，年龄37～63岁，平均年龄(44.8±5.5)岁；对照组男性患者16例，女性患者14例，年龄35～64岁，平均年龄(45.2±5.0)岁。两组基本资料的比较差异不具有统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：采用单纯全脑放疗方案治疗；具体的放疗操作如下：治疗仪器为电子直线加速器(瑞典医科达，BJ-6B)，采取仰卧位，使用头罩进行固定，经激光系统标识选择照射点，并且使用胶布标记于面罩上，以作为坐标参考基点。增强CT扫描层厚设置为0.50 cm，定位，从头顶扫描至舌骨，扫描完毕后，输送影像资料至治疗计划系统。等中心两侧平行对穿照射，注意避开眼球、视觉神经和内耳等器官。按照常规进行分割，每次1.8～3.0 Gy，每天1次，每周5次，总剂量为DT30～40 Gy。

观察组：基于放疗基础上，联合立体定向放射治疗(伽玛刀治疗SRT)。采用陀螺旋转立体定向放射治疗系统(上海伽马星，GMX-1)。采取仰卧位，使用面罩固定头部，在额面部标记，以作为治疗计划制定和摆位的参考基点。增强CT扫描层厚0.50 cm定位，输送影像资料至治疗计划系统。以MRI图像作为勾画靶区的依据，以确定PTV。根据病灶的大小制定治疗计划，选择1～4号不同的准直器，调整和优化剂量分布。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者的近期疗效(治疗有效率)、化疗前后的CD4+、CD4+/CD8+、毒副作用发生率。

1.4 疗效判断标准

参考《实体瘤疗效评价标准》，分为四级；进展(PD)：出现新的病灶，CA125水平升高超过25%；稳定(SD)：病灶缩小程度低于50%，甚至无明显变化，CA125水平恢复程度仅达25%且治疗效果维持1个月以上；部分缓解(PR)：病灶缩小程度超过50%，CA125水平恢复程度超过化疗前一半以上且治疗效果维持1个月以上；完全缓解(CR)：病灶全部消失，CA125水平恢复正常且治疗效果维持1个月以上；控制率=CR+PR+SD/总例数[5]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，采用t检验/卡方检验，采用±s表示数据的分布趋势，P<0.05表示数据比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

与对照组临床有效率(66.67%)比较，观察组临床有效率(93.33%)明显更高，差异具有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1 两组疗效比较/例

2.2 免疫调节作用

与治疗前对比，两组CD4+水平明显降低，CD4+/CD8+比值明显上升，差异具有统计学意义，P<0.05；观察组治疗后与对照组治疗后相比,CD4+水平和CD4+/CD8+比值差异无统计学意义，见表2。

表2 两组治疗前后CD4+、CD4+/CD8+比较(±s)

表2 两组治疗前后CD4+、CD4+/CD8+比较(±s)

组别CD4+治疗前治疗后CD4+/CD8+治疗前治疗后观察组3．21±1．031．53±0．331．13±0．531．83±0．33对照组3．10±1．531．63±0．331．23±0．531．93±0．33

在观察组中，治疗前和治疗后的外周血白细胞计数、红细胞、血红蛋白水平不存在统计学的意义，P>0.05；在对照组中，治疗前与治疗后外周血白细胞计数、红细胞、血红蛋白比较差异有统计学的意义，P<0.05；与对照组治疗后对比，观察组治疗后外周血白细胞计数、红细胞、血红蛋白水平差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

表3 两组患者的外周血白细胞计数、红细胞、血红蛋白对比分析(±s)

表3 两组患者的外周血白细胞计数、红细胞、血红蛋白对比分析(±s)

观察指标观察组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后外周血白细胞(×109/L)6．83±2．936．03±2．037．23±2．534．83±1．83红细胞(×1012/L)3．82±0．634．23±0．524．12±0．623．83±0．53血红蛋白/(g·L-1)120．03±22．03119．33±13．23122．33±16．03115．33±20．53

2.3 毒副作用发生情况

观察组和对照组不良反应发生率比较无明显差异，P>0.05，其不良反应以轻度不良反应为主，包括消瘦、消化道反应、水肿、脱发等，见表4。

表4 两组患者毒副作用发生情况/例

3 讨论

脑转移瘤作为颅内肿瘤中最常见的肿瘤之一，其肿瘤位置大多位于大脑中动脉供血区，多为椭圆形小结节大水肿，且边界清楚，侵袭性小，容易挤压正常脑组织[6-9]。目前临床上主要采用全脑放疗(WBRT)来杀死脑转移瘤周围的浸润细胞以及亚临床病灶，然而这种方式容易造成下丘脑功能损伤、智力低下等放射性脑损伤，导致患者术后的生存质量下降[10-12]。随着立体定向放射外科(SRS)在临床上不断发展应用，其微创性和小风险性的优点越来越被人们认可，SRS已逐步成为脑转移瘤的重要治疗手段。SRS利用立体定向来对患者的颅内病灶进行三维定位，在肿瘤组织上聚焦电离辐射，促使肿瘤坏死从而到达治疗效果，这样通过适形的剂量分布来保护颅脑周围的正常组织[13-14]。SRS的原理是通过选择性定位颅内靶点，将不同方向的大剂量电离射线集中射入靶点位置来破坏肿瘤，同时确保靶点周围组织不受大量电离射线影响，减少周围组织损伤。而SRT通过 MRI 、 CT等工具实施精确定位来标志放射靶区，然后采用大量电离射线进行聚焦照射，对颅内较小病灶治疗效果显著。但是仅仅实施SRT治疗，会造成肿瘤一定程度的复发以及转移，其原因可能是由脑转移灶周围组织含有部分亚临床病灶，而SRT治疗对肿瘤周围组织的杀伤较弱，为亚临床病灶提供复发机会。针因此通过WBRT+SRT治疗可同时杀伤亚临床病灶，而减少神经系统功能损失、提高局部控制率。相关报道研究也证实了其对肿瘤局部控制改善、缓解患者神经系统症状、提高患者生活质量以及延长中位生存期效果显著，这与本文结果相符合[15]。

综上所述，全脑放疗联合伽马刀治疗，可有效地降低损伤，预防新病灶的出现，缩小转移瘤的体积，二者相结合，可互补彼此的弱点，共同提高控制肿瘤的疗效，并且促使脑损伤降低至最低程度。

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