量化式目标锻炼对胸腔镜肺叶切除术后患者快速康复的影响

谭晓骏 于洁 王振华 谷金玲 王萍 王倩

随着微创手术的持续发展，胸腔镜技术的不断成熟，电视辅助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS )肺叶切除术已经逐渐成熟并开始取代传统开放术式。胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等优点[1-2]，而伴随着微创手术同行的是加速康复外科(fast track surgery FTS)理论的到来，外科手术中应用快速康复理念可提高患者术后恢复速度及质量[3]。基于这一理念我们对胸腔镜肺叶切除患者术后实施制定量化式目标锻炼，并取得了较好的临床效果，现汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我科室2016年1月至2017年3月胸腔镜肺叶切除手术患者共312例，按照1︰1比例随机分为观察组和对照组各156例。观察组年龄23～74岁，中位年龄56.31岁；其中肺癌106例、肺结节22例、肺大疱28例；对照组年龄26～75岁，中位年龄57.64；其中肺癌109例、肺结节19例、肺大疱28例。两组患者在手术年龄、基础疾病、手术方式等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：年龄大于18岁，无胸部手术史，患者及家属知情同意配合此研究措施。排除标准：严重疾患、术后转开胸手术、不能配合此措施实施的。本研究经医院医学伦理委员会同意批准。

表1 患者一般情况对照

二、研究方法

1. 术后护理： 对照组患者胸腔镜术后使用传统的胸带固定胸廓，给予雾化吸入，麻醉清醒6 h后嘱咐患者床上活动，术后第1天开始督促下床活动等护理常规。观察组患者术后选用我科室研发的充气式多功能胸带固定胸廓，其他护理除行常规护理外，增加量化式目标锻炼。

2. 量化式目标锻炼： 分两个涵义，既目标和量化。目标性是指依据患者具体情况制定锻炼目标，量化是指给目标定一个合适的量。我们在课题研究前于2015年10月～12月测定了42例胸腔镜肺叶切除手术患者的术后活动情况制定了量化目标。制定的具体锻炼目标如下：术后当天完成3次床上活动双下肢(20下/次)，3次雾化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；术后第1天完成6次床上活动双下肢(20下 /次)，6次雾化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活动，活动时佩戴充气式多功能胸带并使用气囊内的氧气协助下床活动(15 min/次)；术后第2天取消床上活动，完成6次雾化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活动，直至出院。在病房楼道内用数字贴标出米数，患者下床活动时由家属记录其活动量，由每个班的护士督促患者完成且记录，活动时以个人体力不能耐受为活动界限。

3. 观察指标： 记录两组以下指标：①下床活动时间、活动量及活动后末梢血氧饱和度，单次活动量，一天活动总量，检测患者术后第1、2、3天活动后10 min的手指末梢SaO2血氧饱和度；②并发症(肺感染、肺不张、胸腔积液、皮下气肿)； ③住院时间。

三、统计学方法

结 果

一、术后下床活动情况对比

观察组下床活动时间早于对照组(P<0.01)，且每日活动总量也大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后下床活动情况对比

注：两组比较，aP<0.01，bP<0.05

二、两组患者运动后SaO2的比较

术后第1、2、3天观察组静息SaO2均高于对照组 (P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时段静息SaO2的对比

注：两组比较，aP<0.01，bP<0.05

三、两组患者术后康复情况比较

观察组术后出现并发症15例(肺感染10例、肺不张2例、皮下气肿3例)，发生率为9.61%；对照组出现并发症28例(肺感染17例、肺不张4例、胸腔积液3例、皮下气肿4例)发生率为17.94%，观察组并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。平均住院时间较对照组缩短(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后康复情况对比

注：与对照组比较，aP<0.05

讨 论

虽然胸腔镜下的肺叶切除比开胸手术减少了组织损伤，但由于肺部损伤的炎症反应引起中枢和外周疼痛敏感化、胸膜和肋骨骨膜对疼痛介质的高反应性等因素手术后依然存在明显的疼痛，这都会影响到患者的术后下床活动[4]。术后早期活动有利于呼吸道分泌物的咳出，减少肺感染和肺不张；促进血液循环，有利于切口愈合；促进胃肠蠕动利于肠功能恢复，并促进自行排尿。因此，本研究的设计就是依据快速康复外科理念以微创手术作为基础，然后优化护理措施，从而达到快速康复的目的。

一般指导患者术后24 h开始下床活动，但是随着微创手术的普及这个时间值得商榷[5]。胸腔镜微创手术对患者生理影响比较小，这就为术后的早期活动提供了可行性尝试的基础。在本研究前的2015年10～12月我们观察测定了42例胸腔镜肺叶切除手术患者的术后活动情况在此基础上制定了量化目标。患者参照我们给出的活动时间、活动量早期下床活动，对患者具有督促和激励作用，同时也提高了护士工作的主动性，增进护患关系[6]。依据个体差异，调节耐受强度，也给传统的术后活动和功能锻炼赋予一个量化的值和目标[7]。

在执行上，早期下床活动也常常会遇到一定的阻力，如患者对疼痛的畏惧, 家属对护理人员的不认同和对潜在医疗风险的害怕，以及患者的耐受性等。所以我们要解决以上影响患者实现目标的问题，使患者知道目标的制定是通过临床者实践取得，是经过科学论证的。对患者应进行积极心理疏导，提高患者及其家属对治疗的配合程度，并指导患者完成锻炼目标。多功能充气式胸带的使用，可以帮助胸部手术后患者减轻疼痛，又固定了引流管，使患者下床活动更方便。通过超前镇痛、集中操作等措施可减轻患者的术后疼痛也有利于下床活动[8-9]。

本研究结果显示，胸腔镜肺叶切除术后量化目标锻炼患者下床活动时间提前、术后活动量增加所取得的效果孙燕[10]对122例食管癌开胸患者观察组实施负荷腹式呼吸功能锻炼研究结果相一致。观察组患者活动后末梢血氧饱和度高于对照组(P<0.05)，有利于降低术后并发症的发生(P<0.05)。 量化目标的实施减少了患者术后并发症的发生，精神状态明显好转，同时带动患者家属共同参与护理环节，这些措施都有助于增加患者对治疗护理的依从性，加快了患者的康复速度，并在一定程度上淡化了患者角色[11]。总之，个体化的量化目标锻炼对胸腔镜肺叶切除术后胃肠道及肺功能功能恢复具有显著的促进作用，进一步完善了加速康复外科的治疗措施，值得临床借鉴。

参 考 文 献

1 童燕翔, 洪志鹏. 微创外科在肺癌综合治疗中的进展[J/CD]. 中华肺部医学杂志(电子版), 2013, 6(1): 73-75.

2 梁美珊, 谭红梅, 常后婵, 等. 单孔胸腔镜肺癌根治手术的围手术期护理[J]. 广东医学, 2013, 34(24): 3835-3836.

3 娄彦玲. 快速康复外科理念在胸腔镜下肺癌切除术围手术期护理中的应用价值研究[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 26(11): 2628-2630.

4 汪净, 周晨. 单孔胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合及护理[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(2): 164-165.

5 李舒玲, 蒋璇, 王蓓. 自制可调气压外固定胸带在开胸术后的应用[J]. 护理学杂志, 2015, 30(6): 24-26.

6 李益萍, 谢浩芬, 徐琴鸿. 腹腔镜胃癌根治术后患者早期活动依从性提高的护理策略和效果[J]. 现代实用医学, 2014, 26(8): 1045-1046.

7 伍艳玲, 王白云. 帕瑞昔布钠联合芬太尼用于胸部手术后镇痛效果观察[J]. 医学临床研究, 2011, 28(5): 865-866.

8 方忠民, 蓝斌, 杨彦龙, 等. 快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术中的应用[J]. 广东医学, 2015, 36(8): 1226-1228.

9 Inoue J, Ono R, Makiura D, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications through intensive preoperative respiratory rehabilitation in patients with esophageal cancer[J]. Dis Esophagus, 2013, 26: 68-74.

10 孙燕. 围术期行呼吸功能锻炼对食管癌患者咳嗽排痰及预后转归的影响[J]. 临床护理杂志, 2017, 16(1): 26-28.

11 钟璐颖, 罗秋双, 谢娜, 等. 递进式目标护理在股骨颈骨折术后功能康复训练中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(4): 56-58.