循证护理在长期卧床超高龄老年患者肺部感染预防中的应用

李梦雅 刘建华 苑程

老年人组织器官退化，呼吸道黏膜萎缩，机体储备能力减弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病学调查显示，其患病率和病死率随年龄增长而上升，肺部感染是老年人健康的重大威胁[2]。作者针对超高龄老年肺部感染的原因在护理中开展循证护理模式，获得较好的临床效果。现总结报道如下

资料与方法

一、一般资料

收集2016年2月至2017年6月来我院呼吸科和神经内科住院治疗的96例80岁以上老年患者，均因脑卒中、精神障碍、年老体弱等原因需要长期卧床。96例患者合并心脏病31例、慢性阻塞性肺疾病34例、脑血管病者28例、糖尿病18例、肿瘤8例，合并2种及以上基础疾病的23例。 采用随机分组将96例患者按1︰1分为观察组和对照组各48例。观察组中男28例，女20例，年龄80～95岁，平均年龄83.9岁，卧床时间4个月～10年，平均(4.8±2.4)年；对照组男性30例，女性18例，年龄80～96岁，平均年龄84.0岁，卧床时间2个月～9年，平均(4.5±2.2)年。根据病情预计3周内不出院，两组患者一般资料无显著差异，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审查，患者及家属知情同意。

二、护理方法

1. 循证支持: 分析长期卧床患者肺感染的原因、提出问题作为循证方向。我们对2014年至2015年中医院收治的146例长期老年卧床患者的临床资料进行了回顾性Logistic分析，经过单因素Logistic分析，按照统计学差异大小有以下因素与感染有关：年龄、自主咳嗽能力、意识障碍、侵袭性操作、性别、BMI水平及吸烟。以单因素分析具有统计一学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析， 结果显示吸烟史、高龄、意识障碍、自主咳嗽能力、侵袭性操作、住院时间是长期卧床老年患者肺部感染的危险因素，见表1。另外，我们也结合我院本专业护理专家的临床经验归纳确定了以下可干预性护理问题：卧床时间、吸烟、自主排痰能力、住院环境、侵入性操作。将以上与护理有关的问题结合患者的个体差异制订了完备、详尽的护理措施，予以实施。

2. 循证护理方法

(1)心理护理： 由于超高老年人身体条件差，原发病病程恢复慢，甚至不能恢复，生活不能完全自理。因此，护理人员需要鼓励家属，我们共同让患者感到亲情的温暖，得到最大的心理安慰，增强战胜疾病的信心。

(2)禁烟： 老年人呼吸道黏膜萎缩，支气管纤毛运动及肺弹性回缩力减弱。吸烟可使气管长期处于炎症，痰量增多，气管壁的纤毛被破坏，排痰功能降低，劝导患者一定戒烟[3]。

(3)避免交叉感染 ： ①洗手，医护手是院内感染重要的传播媒介，医疗护理操作前后必须洗手，防止交叉感染；②病房物品消毒，如体温表、血压计、听诊器、监护仪、病历夹等，用75%酒精擦拭；③各类管道的消毒，呼吸机管道、气管插管、吸氧管、吸痰管要定期更换，尽量使用一次性无菌物品；④创建健康舒适的环境，安静舒适的环境有利于疾病的恢复，每天进行室内通风1～2次(15～30 min/次)。病房室内温度应保持22～24 ℃，湿度应50%～60%，保持呼吸道黏膜的湿润状态和纤毛的摆动，利于排痰[4]。

表1 长期卧床老年患者肺部感染的多因素Logistic分析

注：OR>1为危险因素；OR<1为保护因素

(4)加强口腔护理：老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等医疗操作，容易诱发种口腔溃疡及牙跟炎，从而继发肺部感染。本实验组全部采用复方氯己定漱口液漱口，患者餐后使用10 ml含漱，保留2～5 min后吐出。如果有气管插管好保留胃管的进行口腔擦洗及冲洗：擦拭口腔将患者头部抬高30°且偏向操作者一侧，用锯齿状海绵吸痰管擦除口腔及附着在气管插管上的黏液，然后吸取复方氯已定含漱液反复冲洗口腔,最后用0.9%氯化钠洗净口腔[5]。

(5)防止误吸： 意识障碍、吞咽困难或病情危重身体虚弱，咳嗽无力，吞咽、呕吐、咳嗽反射相应减弱，气管插管拔管后更是发生误吸的高危时刻。提供给患者容易吞咽的食物，根据患者的咀嚼、吞咽功能和意识状态选择流食、半流食、普食过渡。进食时应给予端坐或半坐卧位，保持头部与躯体在同一轴线上，床头抬高30°，进食后采取右侧卧位。鼻饲时先抽吸判断胃内是否有残留食物，鼻饲后30 min内不应更换体位，以防误吸的发生。

(6)促进排痰： 长期卧床的老年患者，由于身体虚弱、免疫力低下、不能达到有效咳嗽，吸氧、气管切开、留置胃管、意识障碍和吞咽障碍患者甚至不能自主排痰。护士应鼓励和指导患者正确的运用咳嗽和排痰方法，采取下列方法协助排痰: ①取半坐位，将床头抬高30～50°，尽量取半卧位休息可以增加肺通气量，利于呼吸，每2小时给翻身1次；②雾化吸入，氧气雾化吸入疗法，既可以湿化气道稀释痰液还能保障氧气的供给。沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入灭菌用水5 ml，将氧流量调至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③背部叩击,是手掌呈杯状叩击胸壁，帮助患者有效的咳痰，使气道畅通，改善机体的通气和肺换气功能，充分发挥雾化治疗的应用效果[6]；④目标性咳嗽,是近年来我院实施的护理方式，指制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活动量，依据患者的体质制定不同的目标，涉及到床上或下床活动方式及时间、咳嗽咳痰、深呼吸的次数。家属和医护人员共同监督记录完成情况。

(7)防治获得性感染: 老年患者病程长、伴有基础疾病、免疫功能低下医院获得性肺炎的发生率更高，我们必须予以重视:①侵袭性操作严格遵循无菌技术，侵入性操作、误吸和管道污染都会引起呼吸感染的发生，所以医务人员应该严格执行手卫生制度，在进行相关操作时，要严格执行无菌操作[7]；②控制探视人员，过多的人员流动会增加交叉感染的机会，尽量缩短住院时间减少院内感染的机会；③在选择抗生素时要考虑到老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，药物半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小。对于已经发生感染的患者，在治疗过程中要根据致病菌及药物敏感实验，选择用药。必要时对患者的床位进行调整，预防抗生素过度使用导致的多重感染或者交叉感染[8]。

三、肺部感染的诊断标准[9]

患者出现：①发热；②出现肺部湿啰音；③白细胞总数及中性粒细胞比例增高；④X线显示肺部有炎性侵润性病变等。

四、统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

结 果

经过实施3周的循证护理后，对住院患者的肺感染发病情况进行统计，诊断根据症状、体征、实验室检查及X线胸片。观察组发生肺部感染5例，发生率10.41%(5/48)；对照组肺部感染13例，发生率27.08%(13/48)，两组比较有显著性差异(χ2=4.38，P<0.05 )。

讨 论

肺部感染是长期卧床患者的常见的并发症之一， 尤其是80岁以上高龄患者。老年患者呼吸系统的生理功能减退，吞噬细胞、NK细胞、淋巴细胞的活力随年龄增长而下降，致使免疫防机能逐渐减退，对外界侵袭抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸细支气管扩张，肺顺应性降低，呼吸道黏膜萎缩，因此更容易出现肺部感染[10]。

我们依据对既往长期卧床的老年患者临床资料的Logistic分析结果结合我院护理专家临床经验归纳确定了卧床时间、吸烟、自主排痰能力、住院环境、侵入性操作几个护理问题。将以上问题结合患者的个体差异制对观察组患者制定实施循证护理措施。本研究结果显示观察组老年患者通过预防知识宣教、改善住院环境、口腔护理、防止误吸、促进排痰、预防院内感染等护理干预肺部感染的发生率低于对照组(P<0.05)，由此可见针对长期卧床老年患者实施预防性护理措施确实能够减少肺部感染的发生，提高患者的治疗效果，具有较高的临床应用价值。

参 考 文 献

1 夏东, 曹询. 168例老年肺部感染患者临床特点分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(6): 1114-1115.

2 曹卓, 叶再挺. 老年患者肺部感染临床特点观察[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(8): 1797-1798.

3 徐健, 吴庆探, 陈丹, 等. 80岁以上超高龄患者胸部术后肺部并发症的高危因素分析[J]. 重庆医学, 2014, 13(28): 3746-3752.

4 李书芬, 魏淑华, 余虹. 老年患者肺部感染实施排痰的过程与护理[J]. 贵阳中医学院学报, 2012, 34(2): 102-104.

5 谭晓骏, 赵宝琴, 王振华, 等. 复方氯已定含漱液口腔护理对开胸手术患者早发型呼吸机相关性肺炎的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(4): 527-528.

6 杨红芳. COPD患者应用不同雾化吸入方法的疗效观察及护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013, 13(14): 1980-1981.

7 袁烁, 张威威. 重症监护室呼吸机相关性肺炎的相关危险因素及其预防措施[J]. 医学临床研究, 2016, 33(6): 1069-1072.

8 杨京, 王鑫, 王林娟. 肿瘤科老年患者医院获得性肺炎的影响因素及护理对策[J]. 中华全科医学, 2015, 8(3): 357-359.

9 徐慧莲. 60例老年肺部感染患者原因分析及护理体会[J]. 中国老年保键医学杂志, 2014, 12(3): 101-102.

10 杨泽山.431例老年食管癌患者术后肺部并发症情况及危险因素分析[J].中华全科医学, 2015,13(11):1779-1781, 1868.