成人气管支气管异物2 222例临床Meta分析

贾卫红 李建英 卜丽娜

过去认为成人气管支气管异物发生率较低，但近年国内外文献报道呈增多趋势，成人下呼吸道异物坠积事件并非少见，且多数发生在无基础疾病的青中年人[1-2]。查阅文献发现以单个医院为中心的临床回顾性分析文献居多，目前尚缺乏关于成人气管支气管异物的大数据研究，不能全面的了解我国成人气管支气管异物的发生特点、临床特征以及诊治方案，因而多中心大样本的研究有着较为重要的意义。因此，本研究回顾性分析我国近20年来关于成人气管支气管异物的相关文献资料，旨在提高成人气管支气管异物的早期诊断及改善患者预后，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

通过“中国知网数据库”、“万方数据库”，以“成人气管异物”和“成人支气管异物”为检索词，检索时间1986年6月至2016年6月。检索相关中文文献180篇，最终纳入的中文文献117篇，其中单个病例报告文献19篇，病例数2 222例。纳入标准：①年龄大于14岁；②具有完整的临床资料，包括基础疾病、临床症状、胸部影像学资料、气管镜镜下表现、异物种类及坠积部位，误诊疾病、治疗方法，预后、安全性及并发症。排除标准：①儿童、成人患者混合报道文献；②临床资料不全的文献；③综述类文献；④放射类及部分护理类文献。

本组2 222例患者中，男性1 520例，女性702例，年龄14～92岁，因大多数文章未提供详细的年龄分组，故无法统计具体的各年龄段病例数。病史：1 h～50年。明确提供异物坠积史的596例，术后回忆起异物坠积史236例，否认异物坠积史1 310例。1 d内确诊123例，1～3 d确诊267例。因文献中多数病例报道仅仅提供了异物存留的时间范围，故无法精确的统计出10年内异物坠积的准确时间和例数，1月以上-10年的病例数为1 792例。10～15年15例，16～20年9例，21～30年12例，31～40年1例，41～50年3例。其中2例患者因隐匿性异物坠积长达50年，期间反复发生肺部感染，被误诊为肺癌。1 950例患者既往身体健康。

二、基础疾病

患者中涉及六大系统疾病的共219例。呼吸系统疾病：慢性支气管炎22例、肺气肿11例、支气管哮喘6例，肺结核11例，支气管扩张12例，慢性阻塞性肺病41例，慢性呼吸衰竭1例，肺癌1例。心脑血管系统疾病：高血压病14例，冠心病6例，淋巴瘤1例，癫痫10例，脑梗死后遗症43例，脑出血昏迷期1例，脑梗死球麻痹2例，帕金森病6例，老年血管性痴呆4例。精神系统疾病：精神分裂症2例，智力障碍1例，躁狂症病史1例。其他疾病：糖尿病12例，食管癌食管气管瘘1例，脊柱侧弯1例，颈椎间盘突出者5例，银屑病1例，强直性脊柱炎1例，营养不良2例。

三、患者不良嗜好及用药史

纳入病例中长期酗酒17例，其中8例醉酒时呕吐，误吸致异物存留。长期服用镇静药物21例。长期吸毒3例。

四、手术及外伤史

纳入病例中手术麻醉误吸1例，外伤后颅内血肿1例，小脑肿瘤切除术后自服异物企图自杀1例，气管切开10例，气管插管8例。

五、治疗方案

行支气管镜检查及手术治疗：术前签署气管镜检查知情同意书，完善凝血、传染病四项，心电图检查。局麻或全麻下行可弯曲支气管镜及硬镜检查及氩气刀、冷冻、球囊扩张治疗。若异物钳取困难，可行气管切开取物。大出血多，风险高的病例，可行开胸手术治疗。

结 果

一、临床症状

因患者就诊医院的时间和异物坠积的部位不同，其临床症状及体征差异较大。主要以咳嗽、咳痰、发热、痰中带血及咯血、气短、胸闷及呼吸困难等，也表现为一些少见症状及体征：呼出气异味、声嘶及纵隔摆动等，见表1。

表1 成人气管支气管异物主要症状和体征

二、胸部影像学表现

影像未见异常218例，直接发现异物205例。影像学表现为阻塞性肺炎或肺部感染740例，肺不张340例，疑似肺癌肿块影240例，肺结核46例，肺实变40例，支气管狭窄16例，支气管扩张21例。支气管壁内钙化影6例，支气管管壁增厚22例，肺门增大32例，单发良性结节15例，多发结节12例，少量胸腔积液15例，胸膜肥厚24例，纵隔摆动10例，局限性肺气肿17例，肺脓肿3例，横隔运动1例，肺隔离症1例，慢性阻塞性肺病1例，食道异物5例。

三、延误及误诊情况

延误及误诊1 184例，误诊率53.28%。病程中曾被误诊为以下12种疾病：肺炎533例，肺癌236例，支气管扩张症80例，哮喘52例，肺结核73例，支气管炎158例，良性结节15例，肺脓肿19例，慢阻肺6例，慢性咳嗽5例，食道异物5例，咳嗽性晕厥2例。

四、异物种类

气管支气管异物最常见种类为动物骨头碎片1 036例(50种，46.6%) ，包括猪、羊等脊椎骨及排骨，鸡骨、鸭骨、甲鱼骨、鸡颈骨、鱼刺、蛇脊骨。海鲜类食品44例(21种)。植物性异物640例(72种)，其中果核、果肉358例。金属非医疗异物71例，图钉、螺丝钉、垫片、缝衣针等50种。塑料制品：以笔帽、纽扣居多，62例(12种)。医疗相关异物(金属医疗用品和非金属医疗用品)208例(26种)，包括卫生纸团、体温计、中西药丸、药片、棉花团、金属牙套、注射器针头、牙钻针、棉签、眼药水瓶及金属套管等。不明性质异物51例。成人气管支气管异物具体种类, 见表2。

表2 成人气管支气管异物的种类

五、异物坠积部位

气管支气管异物坠积的部位以右中间段、双下肺基底段支气管为主，右侧支气管多于左侧支气管，双上叶支气管较少。气管支气管异物坠积部位，见表3。

六、期刊杂志报道的病例数及发表文献年限统计

报道病例数前10位的期刊杂志：中国呼吸与危重症杂志2篇(245例)，临床肺科杂志14篇(226例)，中华肺部疾病杂志(电子版)4篇(188例)，浙江医学杂志3篇(92例)，温州医学院报1篇(86例)，中国内镜杂志6篇(66例)，贵州医药2篇(48例)，江西医药杂志1篇(43篇)，中国社区医师杂志1篇(42例)。单篇报道病例数前八位作者情况，见表4。

表3 成人气管支气管异物坠积部位

按我国行政区划分布统计：华东地区46篇(835例)，华北地区14篇(139例)，东北地区11篇(61例)，中南地区28篇 (765例)，西南地区9篇(356例)，西北地区9篇(66例)。

发表年限统计：1995年-2006年发表文献34篇，报告病例数435例；2007年-2016年发表文献83篇，报告病例数1 787例，其中2011年-2016年发表文献41篇，报告病例数1 053例。

表4 成人气管支气管单篇报告病例数前八位情况

七、治疗措施及预后

1 952例接受局麻下可弯曲气管镜异物钳取术，149例行全麻下硬镜钳取异物治疗，其中1次成功钳取异物2 117例，2次钳取异物35例，3次5例，经气管切开取除异物20例。自行咳出异物38例，放弃治疗4例，死亡3例。76例因异物存留时间长，周围组织粘连明显，黏膜肿胀，肉芽组织增生广泛，在抗炎治疗的基础上进行2次分段治疗，异物仍不能取出，后经手术切除治疗，组织标本证实异物存在，其中3例异物合并有肺癌生长。50例肉芽组织增生显著的患者应用冷冻、氩气治疗。支气管狭窄31例患者在冷冻基础上联合应用球囊扩张术治疗，3例患者进行2次球囊扩张。

八、安全性及并发症

钳取异物后，局部黏膜渗血及少量活动性出血136例，经吸引积血，必要时气道内注入冰盐水处置后出血自动停止。中量出血3例，镜下注入血凝酶止血治疗，出血逐步停止。气管镜下钳取异物出血最多400 ml，手术最多失血量1 300 ml，术后并发支气管胸膜瘘、脓胸2例。1例患者出现轻度喉头水肿，给予激素治疗后好转。大出血4例，窒息1例，均抢救成功。3例老年患者进食后突发窒息经抢救无效死亡(条件不允许行气管镜治疗)。局麻下气管镜下钳取异物一般来说是安全的，其安全性主要取决于异物发现的时间、异物肉芽组织生长及与周围组织、血管粘连的情况。

讨 论

随着人口的的老龄化，心脑血管事件发生的增加，吞咽反射的降低，增加了下呼吸道异物坠积的风险[3-4]。文献统计发现较多的气管、支气管异物坠积常常发生在健康的中青年患者，具有隐匿性，延迟性，经及时有效的治疗大多数患者预后良好[5-6]。

癫痫、脑梗死后遗症、球麻痹及精神疾病、长期酗酒不良生活方式，长期镇静药物使用等增加了气道异物发生的风险。癫痫的持续发作及错误的施救同样提高了异物坠积的风险。魏芳芳等[7]报道1例来院就诊后查纤维喉镜检查见声门下白色异物，怀疑为义齿，经询问其家属才回忆起3年前癫痫发作时义齿遗失细节。

异物种类的统计中值得关注的是医疗相关性异物，占到了全部病例的9.3%。医务人员医疗操作的失误、患者用药使用不当等原因均可导致异物坠积气管支气管。刘葆等[8]报道了牙医治疗过程中导致牙钻针、牙根管带柄针以及注射器针头等坠积气道内的病例。焦瑞霞[9]报道了1例治牙时牙髓针坠入气道，1例义齿脱落坠入，2例全喉切除术后气管套管断裂坠入的病例。王芳等[10]报道了1例39岁男性患者，其10年前镶牙，医生为患者戴牙时, 出现误咽呛咳，假牙消失，误认为假牙咽入胃内。在这10年内，患者经历了剧烈运动、上楼或着急走路时出现胸闷，气短，休息后可缓解，未再就医。入院前1个月，出现痰中带血，胸闷, 气短加重，喉镜检查时发现声门下有异物, 后给予纤维喉镜检查，见扁状物将气管前后分隔，结合病史，确认为假牙误入气管内，造成巨大气管异物收入院。因此，医疗相关性异物须引起医务人员的足够重视。

近5年国内的气管支气管异物报告病例数1 053例，占到本组全部病例的47.38%，造成这种上升趋势的原因可能与人口的老龄化以及医务人员对该疾病认知理念的转变和关注度提高有关。异物种类具有多样性、地域性及职业性。除动物骨骼、义齿、果皮及果核坠积发生比例高外，喜食辣椒的西南、中南地区患者以辣椒皮及辣椒籽坠积显著[11]，华东[12]、中南部分地区[13]患者以海鲜类饮食坠积为著。东北、西北地区患者不具有地方特性，可能与这两地区气管支气管异物坠积统计文献较少有关。

对于慢性咳嗽及怀疑食道异物患者，行常规检查不能解释病情的；胸部影像学检查提示一个肺段或肺叶反复发生感染；影像学疑似支气管肿瘤的；吸毒史患者为躲避法律制裁自服异物，胸片检查容易将气道异物误诊为食道异物，经胃镜检查未见异常[14]；上述四种情况应将气管支气管异物坠积作为首要排查对象，最好完善气道三维重建及气管镜检查，以免延误诊断及治疗。

本组资料中1 995例患者无基础疾病，占到全部病例的89.7%，以青中年人居多。健康成人气管、支气管异物坠积原因可能有以下两点：进食因素：与进食时速度过快、一边大声说笑一边进食时，喜食过辣过热食物有关。食之不语或低声言语有利于降低气管支气管异物坠积的风险[7]。年龄因素：①年龄大的患者因其口腔黏膜明显萎缩，导致神经末梢感受器的反射功能逐渐迟钝，咽喉反射敏感性降低，会厌闭合不良，声门运动协调性差；②长期吸烟导致牙龈萎缩、COPD引起的骨质疏松等原因致使牙齿松动及碎裂；③安装义齿的患者居多，牙齿、义齿松动未及时发现等原因，容易误入气道。

成人气管支气管异物中主要有以下特点：①延误时间长，误诊率高达53.28%，多数患者不能做到及时正确的诊治；②因患者往往不能提供明确异物坠积史，胸部影像表现滞后，错失了最佳的治疗时机，严重时不得不采用手术切除治疗的方法；③具有显著的职业史：金属非医疗类异物坠积的患者职业大多数为从事技工行业的工人，工作中常常使用螺丝钉、图钉及垫片等[15]，为了工作便利常年养成了口含小件金属品的习惯，在仰头工作或深吸气时容易发生异物坠积。5例水蛭吸入的患者职业均为农民，且与田间劳作后饮用生水有关；④异物的坠积部位以右肺中间段、双下叶基底段支气管为主。双上叶坠积病例数较少，可能与双上叶开口位置较高有关，直立位时不易坠积。发生坠积时往往与患者体位的改变有关；⑤气管支气管异物合并肺癌并非罕见[16]。对于异物肉芽肿较明显的患者应常规进行活组织病理学检查，以免漏诊发生；⑥异物坠积时间长，镜下异物肉芽组织增生显著性，钳取困难，出血、穿孔及气道食道瘘的风险较高，分次操作有利于降低风险；⑦异物坠积时间短的患者在局麻下使用可弯曲支气管镜一次性钳取异物成功率高，安全性好。

为防止异物坠入气管，应开展健康教育工作，进食时应细嚼慢咽，避免大声说笑。长期吸烟、酗酒患者需改变不良生活方式。重视年龄大的人群、心脑血管疾病及COPD患者有无合并或并发吞咽反射降低情况。定期口腔体检，检查义齿牢固性及有无破损、松动的牙齿。有癫痫发作的患者应在医生的指导下控制及减少病情发作，发作时患者家属应避免盲目救治。医务人员在为患者进行口腔治疗及气管套管护理时要小心谨慎，避免医源性异物的坠积，以免增加患者不必要的伤害。

总之，对于未发生异物坠积的人群预防更为关键。对于已经发生了气管支气管异物坠积的患者，应做到早期诊断早期治疗，最大的程度避免开胸手术治疗，以减少致残及并发症的发生。

参 考 文 献

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