进行性肌阵挛性癫一例临床表型及基因突变分析

宋兴旺 管玉青 吴倩仪 易咏红

病例资料

患者 男性，43岁，主因发作性四肢抽搐20余年，加重伴行走不稳2年余，于2015年6月24日入院。患者20余年前无明显诱因突然倒地、肢体抽搐、意识障碍，持续数分钟至10余分钟后自行缓解，于1993和1994年各发作1次，分别发生于爆竹惊吓后和电视节目换台后；此后未出现上述症状而突发肢体抖动，持续时间不足1 s，无肢体抽搐和意识障碍，多于光刺激或受惊吓后诱发，并导致骨折2次；反复发作，光刺激后肢体抖动加重而日常需佩戴墨镜出行，未予正规抗癫治疗，呈进行性加重；2年前逐渐出现行走不稳，于2013年3月5日至我院门诊就诊，门诊以癫首次收入院。体格检查：行走基底宽，“一字步”不稳，余未见异常。实验室检查：血浆乳酸2.52 mmol/L（1.33～1.78 mmol/L），肌酶谱均于正常值范围。辅助检查：脑电图背景节律稍慢，清醒期可见弥漫性阵发性2.50～3.00 Hz中高波幅不规则δ波，予1、3、13、15、25和30 Hz的闪光刺激可见顶区、枕区和后颞区棘⁃慢复合波。肌电图和头部MRI未见明显异常。临床拟诊为进行性肌阵挛性癫，予以丙戊酸钠（德巴金）0.25 g/早和0.50 g/晚，左乙拉西坦（开浦兰）1 g/次、2次/d，吡拉西坦（脑复康）8 g/次、3次/d口服，共住院18 d，出院时无癫发作，日常无需佩戴墨镜，行走不稳未见明显改善。出院后遵医嘱按原剂量服用抗癫药物（AEDs），未再发生癫发作，但行走不稳呈进行性加重，无明显行走拖拽，伴四肢酸痛感，为求进一步诊断与治疗再次入院。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史及家族史均无特殊。

入院后体格检查 体型消瘦，身高178 cm，体重63 kg，四肢可见轻度肌萎缩，四肢近端肌力为4～5级、远端正常，肌张力均正常，行走基底宽，“一字步”不稳，双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟⁃膝⁃胫试验稳准，深浅感觉正常，四肢腱反射减弱，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查 实验室检查：血浆肌酸激酶（CK）468 U/L（38～174 U/L），α⁃羟丁酸脱氢酶（HBDH）193 U/L（72～182 U/L），血浆乳酸2.67 mmol/L，其余指标均于正常值范围。影像学检查：头部MRI显示轻度脑萎缩。神经电生理学检查：肌电图显示左侧正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经运动感觉神经传导速度未见异常；左侧胫前肌可见自发性电位、运动单位时限增宽，左侧股内侧肌和小指展肌可见自发性电位、运动单位时限未见肯定增宽或缩窄，提示神经源性损害。视频脑电图（VEEG）显示，清醒安静闭目状态下背景可见持续弥漫性3.00～3.50 Hz δ波，偶见少量θ波，并夹杂大量β波，睁眼时上述节律抑制不完全，清醒期可见弥漫性阵发性2.50～3.00 Hz中高波幅不规则δ波，持续1～2 s，可夹杂单个尖波，尤以双侧额颞区显著；过度换气未见局灶性慢波活动和异常放电；予1、3、13、15、25和30 Hz闪光刺激可诱发以后头部尤其是枕区为主的棘⁃慢复合波，且于闪光刺激停止后仍可见（图1）。

肌肉病理学检查 患者行股四头肌外侧肌组织活检术，行HE染色、改良Gomori三色（MGT）染色、高碘酸⁃雪夫（PAS）染色、油红O（ORO）染色、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶（NADH⁃TR）染色、琥珀酸脱氢酶（SDH）染色和细胞色素C氧化酶（COX）染色以及超微结构观察，结果显示，（1）HE染色：肌束结构正常，肌间质未见增生，肌纤维轻度不均匀，可见散在分布的多角形或条形萎缩肌纤维（图2a）；可见散在分布的“裂隙”样改变和周围蓝染的肌纤维，未见肌纤维坏死、吞噬或再生，内核纤维比例轻度增加，未见炎性细胞浸润、肌束间血管异常。（2）MGT染色：可见大量散在分布的典型破碎红纤维（图2b），未见镶边空泡、肌内神经束。（3）NADH⁃TR染色：Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维呈镶嵌分布，未见同型肌纤维群组化，未见选择性单型肌纤维萎缩；肌纤维内网格结构大致正常，可见散在分布的少量边缘过度深染的肌纤维。（4）PAS染色、ORO染色、SDH染色和COX染色：均未见明显异常。（5）超微结构观察：透射电子显微镜观察显示，大部分肌膜连续，可见排列整齐的Z线，但部分肌纤维内可见“串珠”样脂肪滴沉积，肌原纤维溶解，Z线消失；部分线粒体嵴呈管状或同心圆状（图3a）；偶见肌膜下堆积的线粒体和溶酶体（图3b），部分肌纤维可见巨大线粒体；偶见肌纤维内肌原纤维溶解，可见少量糖原占位效应；间质毛细血管基膜轻度增厚。

基因检测 采集患者外周血4 ml，采用QIAamp DNA Blood Mini/Max Kit（德国 Qiagen公司）提取基因组DNA，Primer 3.0软件（加拿大Primer公司）设计扩增线粒体tRNAlys基因引物：上游引物序列为 5'⁃CATGCCCATCGTCCTAGAAT⁃3'，下游引物序列为 5'⁃TGTTGGGTGGTGATTAGTCG⁃3'，均由华大基因合成。聚合酶链反应（PCR）产物片段大小为464 bp；反应体系共50 μl，包含样品 DNA 100 ng、引物 0.40 mol/L、dNTPs 0.20 mmol/L、镁离子 1 mmol/L和Taq酶1 U；反应条件为95℃预变性7 min，95℃3 min、53 ℃ 30 s、72 ℃ 40 s，共29 个循环，72 ℃延伸7 min；PCR扩增产物送检华大基因进行Sanger测序。结果显示，外周血线粒体DNA c.8344A＞G突变（图4）。

图1 VEEG显示，闪光刺激停止后仍可见后头部棘⁃慢复合波（电压50 μV，时间1000 ms）Figure 1 VEEG findings showed that spike and slow waves complex discharge in occiput could be seen after intermittent photic stimulation(voltage 50 μV,time 1000 ms).

诊断与治疗经过 根据患者临床表现，初步诊断考虑进行性肌阵挛性癫，结合骨骼肌组织活检术和基因检测结果，最终明确诊断为肌阵挛性癫伴破碎红纤维。住院期间继续予丙戊酸钠0.25 g/早和0.50 g/晚，左乙拉西坦1 g/次、2次/d以及吡拉西坦8 g/次、3次/d口服，共住院7 d，出院后遵医嘱继续上述治疗方案。电话随访，癫发作控制良好，但步态异常仍缓慢加重，目前仍可独立行走，偶有跌倒，外院复查头部MRI显示脑萎缩。

讨 论

图2 光学显微镜观察所见 ×400 2a 可见散在分布的萎缩肌纤维 HE染色 2b 可见典型破碎红纤维（箭头所示） MGT染色Figure 2 Optical microscopy findings ×400 Scattered atrophic muscle fibers could be seen(Panel 2a). HE staining Typical ragged⁃red fibers were shown(arrow indicates,Panel 2b). MGT staining

图3 透射电子显微镜观察所见 枸橼酸铅和醋酸铀双重染色 3a 部分线粒体嵴呈管状（白箭头所示）或同心圆状（黑箭头所示） ×50 000 3b 肌膜下可见堆积的线粒体（白箭头所示）和溶酶体（黑箭头所示） ×10 000Figure 3 Transmission electron microscopy findings Lead citrate and uranyl acetate double staining Tubular(white arrow indicates)and concentric(black arrow indicates)mitochondrial cristae were seen(Panel 3a). ×50 000 Large amount of mitochondria(white arrow indicates)and lysosomes(black arrow indicates)accumulated under muscular membrane(Panel 3b). ×10 000

图4 Sanger测序显示，线粒体DNA c.8344A＞G杂合突变（箭头所示）Figure 4 Sanger sequencing of the mitochondrial genome showed heterozygous mtDNA c.8344A＞G mutation(arrow indicates).

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