探讨全科医师规范化培训基地的规范建设

贾建国，樊洁

（1.首都医科大学宣武医院普外科；2.教育处，北京 100053）

从20世纪80年代“全科医学”概念引进中国大陆，全科医学已经作为临床医学中一个独立设置的二级学科。随着我国医改政策的不断深入，分级诊疗制度正在稳步推进。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式在全国范围内逐步推广实施，这需要大量的全科医师。因此，全科医师的培养越来越重要。我国全科医师培养的国家制度于2011年率先正式颁布[1]，全科医师培养已成为我国住院医师规范化培训（住培）中一个重要临床专业人才类型。

全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其范围涵盖了各年龄、性别、各个系统器官以及各类健康问题/疾病，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、预防和治疗有机地融合为一体。

鉴于全科医学的综合性与学科内涵的整合性，全科医师的培养涉及临床一级学科所有科室以及社区卫生服务中心、疾病控制中心等相关机构轮转培训。为此，2018年1月14日国务院办公厅正式颁布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[2]，其中提到在三级综合医院独立设置全科医学科，完成全科医学人才培养任务成为综合医院义不容辞的责任。

我国目前全科医师培养以“5＋3”全科医师规范化培训、全科医学专业硕士研究生培养、全科医师转岗培训和“3＋2”助理全科医师规范化培训等不同类型人才培养所组成[3]。依据不同类型全科医学人才的培养目标、培训内容以及未来工作地域确定到相应培训基地接受培训，形成了全科医师培训 组织体系，其中包括临床基地、社区基地，见表1。

表1 不同类型全科医学人才与培训基地Table 1 Different types of general practitioners and training bases

从世界全科医学的发展来看,均离不开全科医师的规范化培训[4],全科医师住培基地作为全科医师培训的主要场所[5]，对于全科医师的培养起着关键性的作用。本研究围绕全科医师培养涉及的培训基地，拟从培训基地的基本条件、组织机构、规章制度、师资队伍、管理运行、培训体系、质量监控及档案资料等方面进行全科医师培训基地建设的探讨。

1 培训基地基本条件

按照国家全科医师规范化培训临床基地标准[6]，医院级别分为三级甲等综合医院，总床位数≥800张；年门诊量≥50万人次，年急诊量≥3万人次，年出院患者数≥3万人次；科室设置至少应包括：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、全科医学科（独立设置）、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、传染科、职业病科、医学影像科(含放射、超声和核医学)、医学检验科、康复医学科等，未设置妇产科、儿科、精神科、传染科的可与相关专科医院联合申报。作为国家相关行政部门认可的全科医师培训基地，必须有与之紧密合作且经相关行政部门认定的社区基地一起联合申报。

按照国家全科医师规范化培训社区基地标准：辖区卫生行政部门设置的，在当地具有示范作用的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，辖区服务人群≥5万人；必备设置科室：全科、预防保健科、中医科、康复科、精防科；符合《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》及《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》全科专业相关要求；社区基地有与临床基地的联合培养协议，并有相关实施资料支撑；有5名以上带教医师参加过省级及以上师资培训，并获得师资培训证书；有相应的教育教学管理相关规章制度；能开展相应教育教学活动等。

同时，需要具备教学场地、教学设施、医疗设施、科研实验设施、电教设施、教具、图书资料、学习和生活及工作的环境等。按照《全科医生培养基地建设项目》要求，在临床实践中，为保证医疗安全，临床基地应建立临床技能培训考核中心或技能训练室，具备可满足教学、实践操作等使用的临床技能模拟训练场地、设备设施。

2 组织机构

临床基地按照全科医师培训基地一级指导、二级管理、三级负责的模式，建立三级教学培训的组织机构体系。一级机构为培训基地领导，其职责是对培训基地教育教学工作中重大事项进行决策，制定培训基地教育发展规划、师资队伍建设和基地建设实施方案等；二级机构为教学培训管理职能部门，如教育处，有专职教学培训管理人员，负责日常教学培训工作组织与管理，督导检查教学培训工作完成情况；三级机构为全科医学科及相关轮转临床科室，实行科主任负责制，并配备教学干事，负责教学培训工作的具体实施。临床基地对所联手的社区基地具有协助管理、业务指导、师资培训等职责。

3 规章制度

完善的全科医师培训工作制度包括：（1）培训基地管理方面：培训基地管理办法。（2）组织管理方面：各级管理人员岗位职责、住院医师考勤及各类休假规定、质量评价反馈（科室、带教老师、住院医师）、奖励处罚制度。（3）培训方面：参加培训年限认定、规范化培训管理规定、培训制度、临床轮转管理办法、登记手册和考核手册管理规定。（4）考试考核方面：培训考核评价实施办法（出科考核、年度考核、结业考核）、考核考务组织管理办法。（5）师资队伍方面：师资队伍建设实施方法（管理、培养、评估、奖罚制度）。（6）后勤保障制度、经费使用管理制度、住培信息化管理系统建设方案等。

4 师资队伍

全科医师培养需要全科医学专兼职临床带教师资、基层带教师资和理论授课师资共同完成，以上师资应接受省级及以上卫生行政部门或全科医学培训中心组织的全科医学师资培训，并获得师资培训证书。理论授课老师应具有本科及以上学历、副高及以上职称；临床带教师资应具有本科及以上学历、主治医师及以上资格，有临床带教实践经验[7]，应该掌握全科医学的基本理论知识和技能、通晓全科医师培养体系和模式、全科医师岗位职责要求和工作特点、熟知全科医学带教重点和带教方法，熟悉全科医学的临床思维模式。为达到上述要求，需要根据师资所在岗位不同，进行针对性培训。

4.1 师资培训方式和内容 师资培训包括集中学习与分散自学相结合，面授与远程培训相结合，教学示范与教学实践、社区全科医师工作场景观摩相结合等多种方式。

根据全科医师培养标准的内容框架，将培养全科医师的师资分为全科医学理论师资、临床师资和基层医疗实践基地师资3类。不同类别的师资在全科医师培养过程中任务不同，师资培训内容如下。

4.1.1 临床带教师资培训 培训2个月，其中1周集中培训，内容包括全科医学相关理论与政策、全科医学常用教学方法与教学评估、全科医师工作场景观摩、带教实践及教学经验分享4个教学模块。

4.1.2 基层带教师资培训 分别以集中培训（2周）和分散自学（6周）的方式进行。集中培训的内容主要由全科医学相关理论及其实际应用、全科医疗服务中常用技术及其规范带教、全科医学常用教学方法与教学评估、全科医学教学经验分享4个教学模块组成。

4.1.3 理论授课师资培训 培训2个月，集中培训时间为1周。集中培训的内容主要由全科医学基本理念及相关理论、与理论教学相关的社区基层医疗机构见习或实践2个教学模块组成。

4.2 全科师资的管理 培训基地制定师资队伍建设规划，完善临床、社区基地教师上岗培训考核制度，建立教学培训工作质量评估体系和奖罚机制，推进“三轨并进”的教学评教方法的实施，落实督导专家、同行及住院医师评教。教学培训工作与职称晋升和评优挂钩，对教学差错事故给予处罚，实行一票否决制度。

5 管理运行机制

完善的全科医师培训管理运行机制，包括教学培训主管部门通过科学的规划和设计、缜密的安排、全方位的运筹、各个工作环节管理、定期的监督检查、总结反馈、持续改进等。教学培训主管部门首先制定教学培训计划，落实授课前“三通知”制度。一是新年开始前以教学培训任务书形式通过相关临床教研室下发到授课老师，二是上课前一周提醒授课老师，三是上课前一天再次提醒授课老师。相关教研室主任在课程开始前组织科室集体备课，授课老师分别通过科室组织的试讲和教育处组织的二次试讲，合格者方能授课。科室主任每年听本科室老师的实际理论授课，对授课质量进行评估并及时反馈给授课老师。

6 培训体系

按照《全科医生规范化培训大纲（试行）》要求，全科医师岗位培训包括临床基地的培训和社区基地的培训。在临床基地培训中，开设入院教育、入科教育，临床各科室轮转培训，参与临床诊疗实践活动，参加相应的教学活动包括专业讲座、教学查房、病例讨论、床旁带教、专项临床技能培训课程，提供相应的临床教学课件和VCD教学片，利用模拟仪器设备为全科医师提供丰富的临床实践培训；并通过相应科室的过程评估、出科考试，构建临床实践中学习、实践、再学习的培训体系。社区基地实践培训过程有机衔接，尽可能实现全科医师早下社区、多下社区、反复下社区，熟悉社区全科医师的工作模式与方法。

7 考核体系

考试考核的目的是了解全科医师对知识、技能和临床能力的掌握和运用程度，用以评估接受培训的全科医师是否达到培训的标准要求[8]。考核体系的组成包括组织体系、内容体系、考核类型、考核质量控制、成绩管理、题库建设。

7.1 组织体系 组织体系由培训基地和专业基地共同组成，培训基地主要由培训基地主管领导和职能部门负责组织、管理和监督考试考核的落实情况；专业基地主要由专业科室主任和教学干事或秘书具体实施，负责组织实施培训过程考核和出科考核。

7.2 内容体系 考核内容包括医德医风、临床职业素养、临床实践能力，并依据住院医师培训指标完成情况、参加业务学习情况和出勤情况等方面进行考核和评价，培训轮转科室结合《规范化培训登记手册》的完成情况，根据考核内容组织出科考核，填写《考核手册》。完成年度培训后，培训基地负责组织统一进行年度考核。

7.3 考核类型 考核类型包括理论笔试、口试、实践操作考核、临床能力考核等。考核评价的类型包括形成性评价和终结性评价两种。形成性评价注重教学的过程，注重教学过程的多个时间点的学生个体水平，终结性评价注重教学过程的某一阶段结束时，学生个体水平和整体水平，判断学生是否达到最低目标要求，同时为下一步的教学计划、教学实施和教学管理提供改进依据。

7.4 考核质量控制 首先，成立培训基地住培考核领导小组，培训基地主管院级领导作为组长，负责对考核工作进行全程指导监督；第二，完善考核质量保证相关管理制度；第三，培训基地主管职能部门负责考试考核的管理，包括对考生资格审定、考官资质认定、考前培训、考卷印刷、考场和考试设备设施准备、考务管理、结果反馈；第四，成立考核专家组，由专科基地主任担任组长，负责组织专家制定本学科考核方案、确定考核内容、考核模式、组织命题、组卷、制定评分标准、确定标准答案、阅卷、成绩统计、试卷成绩分析等；第五，进行考核质量总结和评价，包括总结考核过程、分析存在问题、反馈考核情况、提出整改措施等；对考生、考官执考、职能部门考务情况进行督导检查和评价。

7.5 成绩管理 考试结束后进行成绩统计，对试卷及各个试题进行分析，对考试成绩出现明显偏离正态分布情况，运用科学合理、定性、定量等方法对考试考核质量进行综合分析，并以书面形式上报上级机构。对考核结果要及时进行反馈，包括对住院医师学习效果的反馈和对带教老师教学改进的反馈等。

7.6 题库建设 试题通过录入设计开发的系统软件形成题库，题库包括试题设计及编写、专业信息题型、试题、题型、知识点、答案、评分标准及答题要求；题库还要具备查询功能、分析反馈功能；需要具有数据库作用，可从中调用及不断完善，用于智能组卷及管理、编辑和打印。要考虑试题难度，保证命题组卷和考试考核的客观性和科学性。

8 档案资料

教学培训档案应有专人管理，对有价值的档案资料进行收集、整理、保管、鉴定、统计和使用。教学培训档案不仅限于文字资料，还应包括音像、图片、表格等资料。档案资料要及时归类、编号、存档。按照全科医学培训基地建设标准，档案资料存档的内容，见表2。

表2 档案资料内容Table 2 File contents

9 教学培训质量监控体系

教学培训质量监控体系包括管理组织体系、管理制度体系、管理评估体系、反馈激励体系等[9]。组织体系由培训基地医院领导、教学管理人员、科室主任组成，参加人员包括督导专家、同行、住院医师等。制度体系包括相关教学管理工作督导检查制度等。评估体系包括对带教老师、科室、教学管理部门的评估等。反馈奖罚体系是根据评估检查情况奖优罚劣，建立一票否决制度，当出现教学培训事故和差错时，给予批评教育，取消个人和集体评优，取消晋升职称资格并给予经济处罚。

世界全科医师组织Dicon教授指出[10]：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医师为基础，注定要付出高昂的代价。”为使我国的全科医师成为专业化程度较高的新型医学人才，全科医学基地建设是基础。全科医师制度的建立和全科医师培训基地的建设关系着我国全科医师培训的质量与规模，国家卫生事业体制改革、建设与发展要求建立三级诊疗制度，完成全科医学各级人才培养，全科医师规范化培训体系及基地建设至关重要。完善全科医学临床基地、社区基地建设，促进全科医师规范化培训有效实施，需要建设一流的全科医师培训基地、组建一流的教师队伍，吸引大批一流的医学生加入到全科医师队伍中来，通过教学相长，培养一支高素质、高质量，结构合理，适应基本医疗卫生服务需要的基层医疗卫生人才队伍。我国的全科医学基地建设应借鉴澳大利亚、美国、英国等国家[11-15]的成熟经验，不断探索、实践适合我国国情的全科医学基地建设。

[1]国务院.关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011-07-01.

[2]国务院办公厅.关于改革完善全科医生培养与激励机制的意见[Z].2018-01-14.

[3]国家卫生计生委.全科医生规范化培养基地认定和管理办法（征求意见稿）[Z].2012-01-20.

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[8]江孙芳,寿涓,张向杰,等.上海市全科医生规范化培训的教学与考核：复旦大学附属中山医院的实践与思考[J].中华全科医师杂志,2011,10(2):115-118.

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[15]National Insititue for Clinical Excellence.Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services[J].NICE Clinical Guidelines,2012,1(3):138.