探讨浙江省部分社区卫生服务中心就诊患者对亚专长全科医师的认知和需求

刘娟娟，殷培，任菁菁

（浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科，浙江 杭州 310003）

全科医师又称家庭医生，是综合程度较高的复合型临床医学人才，主要在基层承担常见病、多发病的诊疗及预防保健管理等一体化、便捷化医疗服务，是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”。党的十九大报告指出，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设，这对于形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，维护和增进人民群众健康，具有重要意义。

自2011年《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》发布以来，我国全科医师培训工作进展迅速，目前已建立了相对完善的全科医师培训体系，全科医师数量不断增加、质量不断提高。但合格全科医师的数量仍远不能满足日益增长的医疗需求，全科医师与专科医生之间缺乏有效的可持续对接机制，双向转诊进入瓶颈期。亚专长全科医师（General Practitioner with Subspecialties，GPwS）是指经过培训和认证，可以提供一些延伸服务的全科医师，对他们的培养和使用是解决上述问题的有效方法之一。本研究旨在了解浙江省社区卫生服务中心就诊患者（非医务人员）对亚专长全科医师的认知和选择现况，为后续工作的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年3月，采用定额抽样的方法，拟抽取250位患者进行调查。具体实施时，根据经济条件分层抽样，在浙江省5个市的部分社区卫生服务中心共抽取250位患者（杭州100人，绍兴50人，金华40人，丽水30人，嘉兴30人）（非医务人员）进行问卷调查。

1.2 研究方法 采用调查问卷的方式进行。

1.2.1 问卷设计 采用自行设计的调查问卷，问卷内容通过Delphi 专家咨询法修改后确定。问卷内容包括：（1）基本信息：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、目前拥有的医疗保障制度、选择就诊时优先考虑的因素等；（2）对全科医师的认知：是否了解全科医师、全科医师可提供的服务范围、何时选择全科医师；（3）对亚专长全科医师的认知：是否了解亚专长全科医师、全科医师是否有必要发展亚专长、全科医师亚专长发展的范围、何时选择亚专长全科医师及其原因、对亚专长全科医师的评价等。

1.2.2 调查方法 由当地的社区卫生服务中心全科医师对就诊患者进行问卷调查，调查时由全科医师就相关问题对患者进行解释。

1.2.3 质量控制 部分问题根据答案设计了跳转逻辑，其余问题需按序依次回答，否则无法进入下一题。在正式调查前，进行问卷试填，检查问卷的合理性，并进行相应修改。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计数资料以百分比（%）或绝对值表示。

2 结 果

2.1 一般资料 共回收有效问卷198份（杭州85份，回收率85.0%；绍兴39份，回收率78.0%；金华31份，回收率77.5%；丽水23份，回收率76.7%；嘉兴24份，回收率80.0%）。被调查者中男91人（46.0%）、女107人（54.0%），年龄（37.7±13.5）岁，135人（68.2%）为本科及以上学历，162人（81.8%）是城镇职工/居民医疗保险，选择就诊时优先考虑的因素为诊治水平、就诊方便、诊治费用，见表1。

表1 调查对象的一般情况（n=198)Table 1 General information of respondors(n=198)

2.2 对全科医师的认知 通过本次调查发现，87.9%（174/198）的患者了解全科医师；认为全科医师的服务范围主要是处理常见病、多发病、慢性病，预防疾病，早期发现疾病和维持健康、健康教育、配药、开具检查和检查结果解读；当提及何时选择全科医师就诊时，优先选择的依次为常见病、多发病和慢性病的诊治，配药，咨询，检查结果解读，详见表2。

表2 患者对全科医师的认知Table 2 Patients' cognitions of general practitioners

2.3 对亚专长全科医师的认知 本次调查发现，55.6%（110/198）的患者了解亚专长全科医师，其中96.4%（106/110）的患者认为全科医师需要发展亚专长；希望全科医师发展的亚专长依次为：内科疾病、营养和康复、精神卫生疾病、儿科疾病；患一种疾病或不适、未确诊和不知就诊科室，配药，检查结果解读和咨询时会选择亚专长全科医师；选择亚专长全科医师的原因依次为：就诊方便、减少等待治疗时间、医疗成本低；相比某种疾病的联合诊治中心，96.4%（106/110）的患者愿意选择亚专长全科医师，见表3。

3 讨 论

全科医师是居民健康的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。2018年，国务院办公厅《关于改革完善全科医师培养与使用激励机制》中指出：到2020年城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医师，到2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医师。世界家庭医生组织（WONCA）指出全科医师应具备6 种核心岗位胜任能力，即基层保健管理能力、以患者为中心的照顾能力、解决具体临床问题的技能、综合性服务能力、社区为导向的服务能力、提供全面整体服务的能力。

表3 患者对亚专长全科医师的认知Table 3 Patients' cognitions of general practitioner with subspecialties

2015年，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。基层首诊是分级诊疗的基础，提升基层医疗机构服务能力是关键，而作为基本医疗服务提供者的全科医师是分级诊疗能否落实的基石。通过本次调查可以看出，多数患者在患有常见病、多发病和慢性病，配药，咨询及检查结果解读时选择全科医师，而患有其他疾病时较少选择全科医师。患者选择就诊时优先考虑的因素仍是诊治水平，这也从侧面反映出分级诊疗和双向转诊制度尚未真正得到确立，可能和基层人才的短缺有关。基本医疗是社区全科医师最重要的工作内容，临床能力是全科医师的能力基础，建议全科医师结合自身情况，选择性地参加继续医学教育，提高自己的临床诊疗水平。

亚专长全科医师的概念于2000年英国国家卫生服务计划中首次提出，意在为患者提供专业的家庭治疗，缓解专科医师资源紧缺的现象，减少就诊等候时间，确保患者基本的健康问题在初级保健服务体系中可以得到解决[1]。通过文献得知，国外亚专长全科医师的实施整合了不同级别的医疗活动，患者对初级医疗的信任和满意度日益提升，但是否有成本效益尚不清楚[2-6]。国务院办公厅发布的《关于改革完善全科医师培养与使用激励机制的意见》和浙江省《改革完善全科医师培养与使用激励机制的实施方案（征求意见稿）》均指出，要加强对在岗人员全科知识的培训和普及，加强其全有所专培训，提升他们的亚专科服务能力，培养全有所专的基层全科医师。

本次调查发现，大部分患者对全科医师及其服务范围有一定程度的了解，约半数的患者了解亚专长全科医师，其中大部分患者认为全科医师需要发展亚专长，这说明患者对亚专长全科医师的发展有一定的需求。江莲等[7]在《全科医学专业学位研究生培养有关问题的思考》中指出开展全科医学亚专科分类研究势在必行。亚专长全科医师的发展应建立在满足患者基本健康需求和体现现代综合医学模式的基础之上，而不能以生物医学为依据进行亚专科分类，据此我们对患者的需求进行了调查，调查发现患者最希望全科医师发展的亚专长依次为：内科疾病（如高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗后、冠心病、骨质疏松等）、营养和康复、精神卫生疾病（如失眠、抑郁、焦虑等）、儿科疾病（如新生儿预防保健、儿科常见疾病、儿科急症、儿童行为障碍、儿童用药等），在开展亚专长全科医师培训时，应予以参考。

发展亚专长全科医师有利于培养高层次应用型全科人才，优化全科医师队伍，减少患者候诊时间，提升就医满意度。但目前我国亚专长全科医师的培养仍存在认证标准不明确、培养定位不清晰、培养成本高等问题[8]。因此，在探索亚专长全科医师培训时，应基于地区、社区、紧缺专业需求，设置特定方向，设置好准入条件，制订好培训方案，以岗位胜任力为目标，培养具有中国特色的亚专长全科医师。同时，我们需注意全科医师应在基本医疗范围内发展亚专长，不能模糊全科医师的角色，并与专科相区分。做到以人为中心，促进分级诊疗有序开展，更好地服务于患者，使全科医师做好居民健康的“守门人”和“指路人”。