麻省大学医学院教师培训项目——Teaching of Tomorrow 介绍及参会心得

钱敏，Mary Philbin，Lan Qin

（1.中国医学科学院北京协和医院神经科，北京 100730；2.麻省大学医学院内科学系，伍斯特 01655；3.麻省大学医学院神经科，伍斯特 01655）

临床教学是医学生教育和毕业后教育的重要内容，是培养高素质医学人才的重要手段。笔者有幸通过医院的选拔计划获得美国中华医学基金会（China Medical Board，CMB）海外师资培训项目资助，于2018年11月来到麻省大学医学院进行临床教学相关内容学习。在此期间恰逢麻省大学组织的教师培训项目——Teaching of Tomorrow（TOT）举办，笔者有幸参与其中，深入了解了临床教学相关理念及技巧，收获颇丰。

1 TOT项目介绍

TOT 培训项目由美国卫生资源和服务管理局（Health Resources and Services Administration，HRSA）资助，麻省大学医学院主办，目前已连续举办了24年。该培训项目顾问委员会成员除来自麻省大学医学院外，还来自哈佛大学、耶鲁大学、布朗大学等新英格兰地区著名学府及其附属医院以及纽约市的Lancaster General Hospital 和Mount Sinai 医院。TOT 培训项目得到了美国家庭医师协会认证，培训后可以获得继续教育学分，所以除了新英格兰地区的医师外，一些远在纽约市的医师也会前来参加。项目开展以来共培训了超过1500名内科医师、家庭医师、儿科医师以及其他临床科室医师。TOT项目同时也是麻省大学医学院员工发展项目（faculty development）的一个重要组成部分。

TOT项目的主要目的是培养临床医师的临床教学技巧，培训方式除了大组授课外，还有小组讨论工作坊形式。课程分为初级班和高级班（Track 1 和Track 2）。初级班授课内容主要是临床教学的概念、方法和技巧，高级班主要是帮助有志于医学教育的临床医师进行教师职业规划，帮助其成为医学教育课程负责人，比如一年级及二年级医学生课程负责人、三年级及四年级医学生轮转主任以及住院医师培训项目主任等。初级班的课程一共4天，分2次举办，每次2天，分别在当年的冬季和次年的春季。2018年的TOT项目课程是初级班第一部分课程的授课。

课程的开场由Mary Philbin 主持。Mary Philbin 是哈佛大学毕业的教育学硕士，在麻省大学医学院工作已经20余年，目前是内科员工发展部门副主任、内科住院医师培训助理主任、麻省健康教育培训中心主任。这里要特别指出，Mary Philbin 是专职教师，并没有医学背景，麻省大学医学院设置专职教师岗位也已历史悠久，充分说明学校对医学教育的重视程度。Mary 负责从专业教学角度给临床带教老师以教学技巧和方法方面的指点，医师们有任何教学方面的问题都可以随时请教她。笔者也曾跟随她参加内科住院医师晨间报告（morning report），她会在讨论结束后及时给负责主持的总住院医师反馈，哪些方面做得好，哪些方面还可以改进，如何控制讨论节奏以及有没有让住院医师充分参与等。她还会参与对医学生以及住院医师的评价，负责标准化患者的培训，同时在麻省大学医学院教授一年级学生接诊患者的技巧。Mary Philbin 工作繁忙，TOT项目开展时间正好是年底，作为内科临床能力评估委员会主席，她要负责完成100 多个医学生的美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的评分表，但即便如此，她仍然充满热情地组织这个课程，因为热爱，因为责任。

Mary Philbin 首先介绍了此次TOT项目的一些情况。授课教师和小组工作坊教师共10人，是来自家庭医学科、内科、儿科和员工发展部门的教授和副教授。此次TOT 培训项目共有50名医师参与，分别来自新英格兰地区以及纽约市，包括内科、儿科、家庭医学科、放射科、神经科、眼科、精神科的专科医师以及部分高年资住院医师。学员中工作年限小于10年的占80%，一方面说明更多的年轻医师愿意参与到教学中，另一方面也是医院和科室的要求，比如麻省大学医院新入职的内科医师以及家庭医师均被要求参加此培训项目，还有内科总住院医师因为有教学的要求，也必须参加。50名医师采取随机圆桌围坐形式，更便于讨论以及提问。

作为专业教师，Mary Philbin 讲述了如何成为一名优秀的教师。成为一名杰出的教师既不靠天赋也不靠基因，教学也是一门科学，通过不断学习和训练，掌握充分的知识和技巧，每个人都可以成为一名优秀的教师。成为一名好的临床带教老师需要有知识、技巧和领导力，同时要接受临床过程中的不确定性，包括诊断的不确定性、医患关系的不确定性。而在整个带教过程中，老师和学生的关系和互动比知识更重要。

2 课程内容介绍

2.1 教育计划规划 正式开始授课的第一位讲者是Mary Lindholm，她是麻省大学医学院的家庭医师，是家庭医师科的医学生轮转主任。她的讲课题目是教育计划规划：GNOME[1]。其中G（goal）是目标，N（need assessment）是需求，O（objective）是目的，M（method）是方法，E（evaluation）是评价，通过这些步骤，提供教和学的大致框架。作为一名教师，可按如下方法进行教学（1）设置最终目标：通过教学方面的刻意练习，使教师掌握教学技巧和方法，体会教学的乐趣，使学生有更好的教学收获。（2）评价学生的需求：因为要面对医学生以及不同年资的住院医师，还有专科培训医师，每个人的情况不同，他们的知识、技巧和专业态度如何，需要什么样的教学内容，均需要做出评估。（3）设定想要达到的教学目标：想要达成的目标是课程设计的基础，而这个目标应该具有可行性，是可被观察和评价的。教师和学生在教学的最初阶段就要认识到通过教学想要达到什么目标，而这个目标通常也是评价其教学收获的路径。（4）教学方法：包括教学课程、阅读、示范、讨论等方法，选择哪种教学方法需基于教学目的以及可利用的资源。（5）评价：通过对学生的观察、考试以及反馈来评价目标是否完成，评价教师和学生是否也通过这样的课程设置更接近最终目标。

这半小时的讲课完全改变了笔者对教学的认识，之前认为教学就是要对学生关心爱护，看到典型的病例告诉他们，看到典型的体征告诉他们，以为这就是全部。同时，在临床教学中也会有很多困惑，一方面愿意去做教学，可另一方面又不知该怎样教学更有效。这节课使笔者认识到教学也是一门科学，一门技术，可通过一定的方法去训练、去加强，并且通过刻意练习每个人都可以做到[2-3]。同时，临床教学最需要考虑的是学生需要什么，这才是教学的基础。

2.2 需求评估和目标确定 如果说Mary Lindholm的演讲是总论，那之后的课程就是按照总论的线索进行的分论。首先是需求评估[4-7]。如何确定学习者的需求，他们需要知道哪些知识，他们的自我评估如何，他们面对患者的感受怎样，是自信还是不自信？我们需要一些提问来明确学习者存在的问题。提问方式包括：（1）肯定的问题：比如1型糖尿病的治疗方案是什么；（2）建议引导的问题：比如你如何比较偏头痛和紧张性头痛的治疗；（3）合作协同的问题：比如你觉得这个患者问题在哪里；（4）引导和启发的问题：比如你接诊紧张导致头痛的患者感觉自信吗？因为参加培训的医师有低年级医学生、高年级医学生、实习生、低年资住院医师、高年资住院医师以及专科培训生，每个人的知识水平不同，面临的问题不同，通过这些不同方式的提问，可以判断学生知识、技巧以及接诊患者方面的水平和欠缺，明确学生的需求之后，方能建立有效的目标。接下来Peter Sell教授就关于教学目标的建立进行了讲授。就每次现实的临床教学而言，应设立具体的、可实现的目标，同时它又必须是可评估的，通过评估反馈方能确定目标是否合适[8]。

需求评估以及目标设定内容讲授结束后，分别有小组工作坊时间。50名医师学员分成4 组，每组有2位指导教师，12～13位学员。大家圆形围坐，采取角色扮演形式，教师提供3～5个病例，每个病例都由两位学员分别扮演教师和学生来进行演示。两位教师负责主持、提问、回答以及控制节奏。学员们讨论热烈，再次加深了大家对于需求评估以及目标设定的认知。所有的小组工作坊都是在授课完成后马上进行，一方面可通过实践加深学员对课程的理解，另一方面也便于及时发现问题并加以改正。小组讨论的授课老师均需要提前对相关病例进行充分讨论和准备，以应对小组讨论中可能出现的问题。

2.3 教学方法介绍

2.3.1 刻意练习 第2天的课程进入教学方法的学习。授课教师首先讲授了刻意练习，完美的练习使一切完美，比如优秀的NBA 球员以及杰出的舞者，刻意练习使他们成功，教学也是如此，无论哪一种教学方法和技巧，只有通过不断练习，使之成为本能，才能完美融入临床工作。设想一下，在面对患者时，医师是否一定会思考患者来诊的目的，应该如何做，如何给患者解释病情才能让他理解，这几乎是医师的临床本能，因为医师们已经在临床刻意练习了许多年。而对于教学，如果我们在教学中也反复用心训练，那么一定会使教学也变得完美。

2.3.2 示范教学 之后进入具体教学方法的讲授。首先是示范教学，即让学习者设身处地地感受教师的表现，尤其是有挑战性的病例，比如面对生气的患者、哭泣的患者、传递坏消息等情况时，示范教学更加重要。之后Warren Ferguson教授进行了一分钟教学法（one minute preceptor）的授课[9]。一分钟教学法适用于繁忙的临床工作，有时带教老师并没有足够的时间进行充分讲述和讨论，而一分钟教学法则可利用最短的时间给予学生知识的传授以及临床推理的训练。一分钟教学法分为5步，第1步：给出判断—学生能够表明自己的诊断；第2步：寻找证据—教师评估学生的知识和推理水平；第3步：讲解基础知识—教师强调重要知识点；第4步：强调学生分析的正确部分—教师给学生积极的反馈；第5步：纠正错误—教师给予建设性的意见和建议以利于学生进步。虽说是一分钟教学法，但是具体时间可根据情况灵活掌握。实时教学（just-in-time teaching）告诉我们教学无处不在，而发现错误的时候就是教学的时机[10]。当然，无论哪种教学方式，学生的需求是一切的立足点。

2.3.3 临床推理 之后的课程是Richard Forster教授的临床推理教学。Richard Forster教授是内科副教授，任麻省大学医学院内科住院医培训主任、内科教学副主任。他有丰富的临床和教学经验，知识渊博，对工作充满热情。他指出，临床推理是临床医师最核心的能力，同时也是最难训练的部分。对于每一位来就诊的患者，医师可以收集到很多临床信息，包括症状、体征、化验和影像结果。如何从这些繁杂的信息中，迅速找到关键信息点，剔除无用信息甚至是混淆信息，再经过信息整合，做出正确诊断，这就是临床推理的过程。对于经验丰富的医师，他们可以迅速找到通向正确诊断的关键点并进行处理整合。他们是如何思考的？又如何把他们的思考方式教授给年轻医师？有没有一种方式可以用来训练年轻医师，从而帮助他们更快速有效地抓到关键点，做出诊断和鉴别诊断，这就是临床推理教学需要训练的内容。

Richard Forster教授提到临床推理的模式如下：第1步：进行病史询问以及查体，获取临床信息；第2步：提取关键信息，去除非特异的/多余的信息；第3步：把这些症状/体征分组，确认不同组合模式；第4步：把所有信息列表，进行总结性陈述，其内容包括加工后的关键信息、时相以及流行病学资料；第5步：对比和比较，产生可能的诊断，与假设疾病的经典表现进行比较，在对比的过程中产生优先的诊断以及鉴别诊断，见表1。Forster教授的临床推理训练已在麻省大学医学院内科晨间报告应用多年，用于住院医师的临床推理能力训练以及相关知识点的掌握，极大地提高了年轻医师的临床推理能力。

表1 临床推理中诊断和鉴别诊断模式Table 1 Clinical reasoning strategy：prioritize diagnosis and differential diagnosis

2.3.4 解压讲座 课程的最后，特别设立了一个解压讲座。医师的工作辛苦，职业倦怠现象比较普遍，我们需要正视这个问题，并想办法舒缓情绪[11]。麻省大学是美国冥想课程的发源地，会提供冥想课程用于缓解员工工作压力，许多麻省大学的员工都很乐于参与这些课程。

两天的课程结束后，笔者有很多感受，心里也充满了收获的喜悦。首先，这次学习改变了笔者的观念，对于临床教学的理念发生了变化。以前认为教书教得好是天赋，那些天生善于表达、充满感染力的人才可以成为好教师。现在认识到教学也是一门技术，可以通过刻意练习来改善教学技巧，增强了笔者成为一名好教师的信心。其次，课程设置条理清晰。先讲述GNOME的总论，再按照需求评估、目标设定、达成目标的方法等内容逐渐展开，循序渐进，使大家知道教学不只是概念，而是具有可操作性的具体事务。再次，课程准备充分，形式多样。每位授课教师均准备充分，全情投入，在授课中播放很多视频资料并进行角色扮演，使课程不枯燥，易接受。许多主题课后会进行小组工作坊讨论，以加深学员对授课内容的理解，这也对主持小组工作坊讨论的教师提出了更高要求。最后，学员参与性强。不论大组授课或是小组工作坊，大家参与意识都很强，有问题随时提问，老师讲课不拘束，学生发言不拘束，达到了很好的教学效果。

本文初稿完成后，笔者拿去给Mary Philbin 确认文章内容是否准确，并请教她是否有需要着重强调的问题。她说希望这个课程可以帮助医师们观察教学是什么，学习教学相关技巧，并且运用这些技巧去进行教学实践。所有的教学都不是完美的，但是可以在实践的过程中不断改进，那就是收获。最后，Mary Philbin 向笔者介绍了2019年春季第2部分的授课内容，主要是关于教学规划、教学评价和反馈、对困难学习者的判定以及如何对他们进行教学。而且在授课开始前，Mary Philbin 会问每个学员一个问题：上次授课结束后，在教学方面你尝试去做了什么吗？并且会把大家的教学工作和体会展示出来，这也是为了再次向大家强调，TOT学习的目的就是为了临床教学实践。

回顾整个TOT的一系列课程设置，从教学概念到方法，再到评估以及反馈，系统而全面地介绍了临床教学。国内目前也越来越重视医学教育，TOT项目的课程设置同样可对国内同行提供帮助，帮助临床医师了解临床教学，并对教学产生兴趣和信心，从而更加投入于教学工作。