麻醉科专业住院医师规范化培训模式探索

程远，孙建良*，习建华，陈淑萍，朱瑾，高虹霞

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院麻醉科；2.科教科，浙江 杭州 310006)

随着时代的发展，医学新理论、新技术不断涌现，要求临床医师必须有一个继续职业发展（Continuous Professional Development， CPD）的过程，住院医师规范化培训（住培）顺应了时代发展的要求，是医学生毕业后教育的重要组成部分，如何提高成效则是住培工作的重中之重[1]。

麻醉学是以监测、调控和支持患者基本生命功能为主要手段，集临床麻醉、危重患者监测治疗、疼痛诊疗、体外循环、医学教育和科学研究于一体的临床专科，也是与其他临床学科密不可分的综合学科。目前麻醉专业的住培工作存在一些不足：如进入规范化培训的住院医师基础参差不齐，归属感不强；培训过程中科研训练缺乏；临床轮转质量低下等[2-3]。因此，如何更好地系统培训麻醉专业的住院医师，改进目前培训中存在的不足，是我们必须要解决的问题。

本文针对目前麻醉专业住培工作中存在的问题，结合杭州市第一人民医院的实际工作情况，按照“制订规范制度、施行分层教学、严格执行过程、达到同质管理”的基本思路[4]，从住培制度的制定、轮转计划的安排、培训过程的落实、考核体系的建立、培训质量的监督等方面进行系统探讨。

1 制订严密、规范的住培制度

根据原国家卫计委的文件精神，结合浙江省和本院的实际情况，经麻醉科住培教育工作组讨论后制订了麻醉专业基地的住培制度。

1.1 入科教育制度 每月第一周，依照专业来源的不同进行当月入科学员的分层入科教育。基地教学主任、住培教学秘书、住院总医师分别就科室概况、管理制度、住培内容及要求、出科考核、日常工作流程、麻醉文书书写、仪器设备使用等内容进行系统讲解，并做反馈测试。

1.2 考勤及请假制度 按照医院考勤规定，住院总医师负责住培学员每天的手术排班，由上级医师进行监督。严格执行请假制度，依请假时长不同由不同级别人员审批，并作为出科考核的申请条件。

1.3 疑难病例讨论制度 由一位高年资主任医师负责，住培学员汇报病史后分析汇报患者的诊断、拟施手术、术前情况、麻醉关注点等。主治及以上职称的医师进行补充，着重于麻醉前评估、麻醉前检查的完善及麻醉计划的制订思路。最后由总负责的高年资主任医师进行点评、总结并进行临床思维指导。

1.4 基本技能培训制度 由指定带教老师进行模拟人气管插管及心肺复苏培训等。以气管插管培训为例，首先由带教老师根据考核标准讲解操作流程及评分细则，然后进行演示。之后住培学员进行实际操作，老师指导并点评、纠错，最后进行测试并评分（分数不记入档案）。

1.5 教学查房制度 麻醉科教学查房可促进住培学员将理论知识转变为实际体验，还可在查房的同时教授学员专业英语词汇，介绍本专业最新进展，并指导住培学员阅读相关书籍和文献等。教学查房还可同时提高带教师资的教学水平和临床能力，实现教学相长。麻醉科采用标准患者形式进行教学查房，由主查教师带队，主治医师、住培学员、教学秘书等参加。

1.6 小讲课制度 包括本院主治以下职称医师讲课和麻醉专业住培学员讲课两种形式。住培学员进行小讲课时，要求其专业导师对题目拟定、PPT 制作及讲课技巧等进行全程指导，以提升学员综合能力。

1.7 大讲课制度 由本院主治医师及以上职称医师进行授课。讲述内容：麻醉专业最新发展动向、前沿知识及具有临床需求的题目，旨在提高住培学员的业务水平。

1.8 麻醉病历书写及审阅制度 每位住培学员需每月提交1例具有典型性、有临床借鉴意义的病例的术前访视单和麻醉记录单，由麻醉科住培教育工作组指定老师进行审阅、点评，以提升麻醉单记录的规范性及麻醉前评估水平。

1.9 住培基地联合体集中授课制度 在《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》麻醉科培训细则的40个理论学习题目基础上，我们又增加了法律法规、病历书写、科研及论文写作等学习内容，由住培基地联合体各医院主治以上职称医师进行讲课，频率为每月1次。

1.10 出科考核制度 参照国家住培考核细则，从日常表现、日常考核、出科考试3 方面进行考核。

1.11 住培基地联合体定期集中考核制度 每半年1次，具体时间由医院科教科安排。学员在医院技能中心计算机房以在线形式进行理论考试，题目从题库内随机抽取。

2 将分层教学理念体现于轮转计划安排

在住培学员轮转计划的安排中，我们提出了“三三三”概念，即“三年三维度三阶段”的培训模式。以三年制住培学员为例，三年即指总的轮转周期为三年；三维度则是指住院医师培训的安排呈现于三个维度：第一个维度为临床工作的安排，按照国家住院医师规范化培训细则，将住培医师的三年培训时间按照临床麻醉各亚专科及其他临床科室进行安排。第二个维度为临床实践能力方面，每一年为一个阶段，分为“初级、中级、高级”三个阶段，每个阶段通过学习达到既定的标准，所谓“三阶段”也体现于此。第三个维度为理论学习方面，也以每一年为一个阶段，通过学习使学员的理论水平达到既定标准后考核晋级。这三个维度之间并不剥离，在具体的培训中会相互穿插，在总体上体现分层教学的原则。

目前，分层教学在医学教育中得到了比较广泛的应用[5-6]，在本院麻醉科住培教学中，分层教学首先体现于学员专业不同（麻醉专业、非麻醉专业），第二体现于学员的不同学习阶段（初级、中级、高级），第三体现于学员的来源不同（不同学历、不同医院等级等）。通过分层教学，因材施教，以达到最佳教学效果。分层教学对麻醉专业来说，也是个不断探索的过程，需要我们在教学实践中不断提高完善。

3 全面、严格地落实培训过程

3.1 入科教育 麻醉科住院医师规范化培训入科教育，具体内容见本文1.1。

3.2 科室轮转 麻醉专业学员规范化培训各科室轮转周期一般为3年：临床麻醉各亚专科、疼痛科、ICU等共25个月，麻醉相关科室（如心内科、呼吸科、急诊科等）8个月，机动3个月。

3.3 各类教学活动 麻醉科住院医师规范化培训各类教学活动安排见表1。

表1 麻醉科住院医师规范化培训各类教学活动安排Table 1 The arrangement of teaching activities in anesthesiology department

3.4 学习计划 麻醉科住培初、中、高级阶段学习计划均以原国家卫计委住培规划教材《麻醉学》（刘进、于布为主编）为基础，制订阶段性学习计划并考核，合格者方可晋级。

3.5 学术交流与科研教学能力培养 鼓励中级及以上阶段的学员参加各种学术讲座或会议。以高级阶段学员为例，要求其每年参加各类继教班、各级医学会学术年会各1～2次；要求翻译专业英文综述1篇，鼓励完成论文1篇。指导低年资学员及实习医生，以培养教学能力。

3.6 师资队伍 高素质的师资队伍是培训落实的基础，本院实行住培导师负责制，导师除指导学员的日常工作学习外，还需按基地制订的“导师-学员谈话制度”，与学员每月进行两次谈话，了解学员的学习状况和思想动态。在我国现阶段的医学教育中，导师制主要实行于研究生阶段的学习，目前在住培工作中也已有许多成功应用的报道[7-8]。本院的住培导师依照医院制度进行遴选，并定期参加师资培训及考核。

4 培训质量全程接受评价、监督

4.1 各种考核形式 （1）日常考核：包括日常考勤与各种教学活动签到记录等；（2）年度考核与阶段考试：由市卫计委组织的年度考核每年1次，医院组织的阶段考试每半年1次，科室组织的晋级考试每年1次；（3）出科考核：按照浙江省住培考核细则，由科室进行具体操作；（4）执业医师考试：此为国家级考试，所有住培学员在培训期间均需参加；（5）结业考试：住培结束时，需申请参加由省毕业后医学教育委员会统一组织的结业考试，考试包括理论笔试和临床实践能力考核，合格者方可取得结业证书。

4.2 其他考核与评价方法 （1）360°评价：在管理学理论中，360°反馈是人力资源管理的重要方法，是指被考核人的上级、同级、下级和服务的客户以及自己等对个人业绩进行评价，通过各方面评论来明确自身、提高自身[9]。运用该方法评价住院医师，主要评价其个人的主观人际交流能力和职业素质，评价由带教老师、护士、培训科室的其他住院医师、患者等各层次人员进行。（2）形成性评价：现代医学教育已经进入到以岗位胜任力为导向、以培养能力为目的的教育阶段[10]，提倡多元化的评价方式，这促进了以形成性评价为导向的综合评价方法的展开。我们将形成性评价与总结性评价相结合，将形成性评价贯穿于我科日常培训，如设计阶段性的学习任务、结合临床工作开展学习等。通过实施形成性评价，提高了学员的学习兴趣，端正了学习态度，改变了死记硬背知识点的状态，提升了临床胜任力；同时也有利于教师进行教学设计的改进和发展，达到住培工作的高标准与高要求。

麻醉科住培工作虽然已经开展了一段时间，但仍缺乏成熟的工作流程与经验，各地的发展水平更是参差不齐。围绕国家住培相关文件，结合浙江省及本院实际情况，本住培专业基地提出了麻醉科住培的“三三三”概念，即“三年三维度三阶段”的培养模式，着重于培养住院医师的临床能力和科研教学能力。并且通过全程评价，特别是形成性评价的引入，提升了培训质量。希望通过这样的探索，能为各医院的麻醉科住培模式构建拓展思路、提供借鉴。