基于成果导向理论（OBE）的中医骨伤科学教学模式构建

曹康，张琥，林勋，詹红生*，叶露

（1.上海中医药大学附属曙光医院社会工作部；2.中医骨伤科学教研室，上海 201203；3.上海中医药大学国际教育学院，上海 201203；4.复旦大学公共卫生学院，上海 200032）

随着“5+3”医学人才培养模式改革的全面实施，以往中医骨伤科学课程教学大纲已不再适合当前的医学人才培养模式，有必要针对院校教育不同培养阶段的培养对象实施分层教育，有机衔接，逐步提升。运用成果导向理论（Outcome-Based Education，OBE）指导高校开展课程教学体系重建，对应用型专业具有指导意义。本研究对中医骨伤教学体系教学目标、教学内容、教学方法与考核方案进行了成果导向优化设计及评价。

1 OBE教学模式的理论内涵与历史沿革

OBE理论发展于20世纪末的北美地区，当时的美国教育机构已开始关注学习效果的评价问题，最具代表性的学者是美国的Spady（斯派帝）。1994年，他在《基于产出的教学模式：争议与答案》中首次明确了基于成果的教育意味着关注和组织教育系统中的每件事物，围绕着一个根本目标让所有学生在完成学习经历后都能获得成功。这首先要对教育成果有一个清楚的了解，然后据此组织课程、指导和评估以保证这一学习成果最终能实现。之后，西澳大利亚教育部门将OBE 定义[1]为基于实现学生特定学习产出的教育过程，教育结构和课程被视为手段而非目的，学习产出驱动整个课程活动，寻求设计适宜的教育结构来保证学生达到特定预期目标。阿查亚[2]奠定了OBE教育的模式内涵，明确指出实施OBE教育模式主要有4个步骤：定义学习产出、实现学习产出、持续评估学习产出、使用学习产出改善教学[3]。此后，这一模式在澳大利亚、英国、加拿大、南非、新西兰等国家得到广泛应用。2013年，我国成为《华盛顿协议》的第21个成员国，OBE教学理念及由OBE 拓展的教学模式在推动我国高校工程专业人才培养模式改革方面，具有重要作用[4]。

2 OBE教学模式在中医骨伤科学教学体系构建中的应用

2009年，香港大学中医药学院时任院长童瑶教授依据OBE理论结合香港大学中医学专业人才特性进行了课程体系改革，通过OBE教学路径，将课程教学目标与人才能力培养目标相衔接，进行课程教学内容与教学形式及课程考核方案的改革，最终实现以成果为导向的香港大学中医药学院课程体系优化重建[5]。

2013年起，上海中医药大学曙光临床医学院率先尝试OBE教学模式在中医骨伤科学教学体系中的应用。教研室聚焦骨伤人才培养路径，通过优化设置中医骨伤科学课程及实践体系教学目标，进行以分层教育为导向的教学内容改革，创新引入以开放教学为元素的教学形式，注重骨伤人才传承及孵化平台搭建，实现成果导向教育在中医骨伤科学教学中的全覆盖[6]。

具体构建路径包括：（1）准备阶段：优化中医骨伤科学人才培养目标，细化骨伤科职业胜任力评价体系。（2）理论课阶段：引入石氏伤科名师资源，增设石氏伤科学术思想与临床诊疗技能模块，协作开展中医流派传承溯源实践拓展。（3）临床实践阶段：引入中医骨伤科学慕课及精品视频公开课，开展纠错式多媒体教学，切实提升临床诊疗思维能力与操作技能。

2.1 基于成果导向理论的中医骨伤科学教学目标优化设置 从2013年起，中医骨伤科学教研室基于成果导向理论对中医骨伤科学教学体系教学目标进行优化，定义了学习产出的一级教学目标和二级教学目标，见表1。

表1 基于成果导向理论的中医骨伤科学教学目标优化Table 1 Optimized teaching objectives of orthopaedics and traumatology in Traditional Chinese Medicine based on outcome-based learning theory

2.2 基于成果导向理论的中医骨伤科学教学内容优化设置 鉴于本科、研究生、住培、专科教育不同阶段的教学目标，率先进行骨伤分层教学内容设置。（1）面向院校教育阶段的医学生，以兴趣培养为目的，内容以中医骨伤科学的基本知识与技能为主，突出中医骨伤科学的特色。（2）对进入住培阶段的住院医师，以能力培养为目的，内容则以中医骨伤科学临床常见病、多发病的诊治以及操作为主，要求学生综合掌握中医骨伤科学诊治技能。（3）对于更高层次的专科医师培养，教学内容则以中医骨伤科专病方向的诊疗为主，要求能够在专科专病的诊治方面有一定特色和造诣。

2.3 教学手段与方法改革

2.3.1 名医名师领航，中医流派进课堂 邀请石氏伤科名医、上海市名中医、上海中医药大学附属曙光医院终身教授石印玉教授授课，讲述中医骨伤科学概述，让学生近距离接受名老中医的教诲，借鉴学习名老中医的成长经验，了解常见骨伤疾病的诊疗思路、用药特点，培养学生对中医骨伤科学的学习热情。

2.3.2 石氏伤科特色诊疗方法的微课程与课堂实训操作相结合 石氏伤科传承下来很多有效的中医骨伤科诊疗方法。前期，依托人民卫生出版社“中医骨伤科学”慕课平台，将石氏伤科的特色手法用影像方式保留。学生课前提前学习微课，授课教师选取部分简单易学且容易在课堂上展示和学习的内容进行实训，这样不仅可提高学生的动手实践能力，还可让学生目睹和体会中医的疗效，提高学生学习中医骨伤科学的热情。

2.3.3 纠错式多媒体教学 中医骨伤学科的特殊性在于操作性强，教学中有许多手法、操作、手术等需要向学生展示。既往由于各种原因，这些内容在课堂上无法让学生直观感受，只能等到见习或实习时才可以。随着教学硬件的改善及多媒体教学的普及，只要将这些信息以不同的多媒体方式收集存储，整理加工成电子教材，就可以让学生在课堂上进行学习，使抽象、复杂的内容直观化，化抽象为直观，化文字为图片，化静态为动态，提高了学生的学习兴趣及热情，使他们通过更加形象的方式理解中医骨伤科学的精髓，并且可避免因教师长时间单纯语言叙述所造成的疲劳和厌倦感，使学生在愉快的信息传播中学习知识。同时，应用多媒体教学还可以大大节省教师的板书、绘图等时间，相应增加了教师讲解及举例说明的时间，从而扩充了课堂知识容量，丰富了教学内容。由于多媒体教学具有以上诸多优点，随着计算机的普及和教学条件的改善，多媒体教学作为现代化教学手段，已被越来越多的教师引入课堂教学。

2.3.4 开放式教学在中医骨伤科学中的运用 近年来，大规模网络开放课程（Massive Open Online Courses， MOOC，慕课）在国际教育界受到大力推广，冲击并改变着传统的教学模式。这一新型教学模式同样影响着我国教育界，已引起越来越广泛的关注与重视。MOOC的特点如学习的便利性、可重复性，知识结构的碎片化、外延性，内容的实用性、针对性，课时的人性化设计等，都能有效解决传统课堂所无法解决的问题，真正实现教学以学生为主体、以学为本的宗旨。

本研究结合中医骨伤科学教学实际情况，基于不同教育阶段学生的培养目标，在学校及临床医学院的支持下，实现了“传统骨伤课堂教学-精品视频公开课教学-体育与健康促进教学-翻转课堂：慕课教学”四步走，颠覆了传统医学高等教育模式，突破了中医高校的围墙，将中医骨伤科学影响力扩散到社会各阶层。在全国中医药院校中开创性地建设《中医骨伤科学》慕课，提高了教学效果和教学效率，并且为其他教学方法的实施提供了基础。

2.3.5 名老中医在线谈骨伤 在慕课的基础上，学生们以不同专题、从不同角度与名老中医在线讨论中医骨伤科学的发展，以及怎样学习中医骨伤科学、常见疾病怎样用传统中医方法进行防治等问题。这种在线学习使学生能有机会以中医大家的眼光来看待问题，回归传统中医思路，培养中医诊疗思维，提高学习中医的热情[7]。

2.3.6 辩论式课堂教学环境构建 得益于开放式网络化教学，骨伤科教研室将多余的课时设置为讨论课，根据理论课程的进展，选择适当话题，在相关理论课程后让学生进行辩论式讨论。将学生按座位或学号分组，进行辩论，最后由教师进行点评。

2.3.7 开展以“石氏伤科文化溯源”为主题的学生协作汇报 石氏伤科是我国著名的中医骨伤科世家，原籍江苏无锡前州镇石家宕，自1880年（清光绪年间）石氏伤科奠基人石兰亭自江苏无锡迁居上海悬壶济世，至今已有近一百四十年历史。他们以专病诊治研究为重点，不断创新开拓石氏伤科的学术内涵，至今已传至第六代。教研室请学生回顾石氏伤科及其他伤科流派的历史，帮助他们融入中国传统中医文化，探讨流派传承的意义[8]。

2.4 改革考核方式，引导良好中医学习和思维习惯

2.4.1 理论与实践并重，注重单元模块考核及预约式考核相结合 优化考核主要有两方面原因，一是既往考核有着明显不足之处，即重理论、轻实践。学生通过考前突击背书就可以获得好成绩，导致部分高分学生的实际动手能力不尽人意，这个问题直到学生进入临床才会暴露出来。研究通过对考核内容以及方式的优化，大幅度增加实践能力的考核内容，促使学生在学习过程中重视实践操作，为进入临床打下坚实的基础。二是随着教学理念的改变，考核方式也需要随之改变。随着慕课、翻转课堂等新的教学方法引入大学课堂，对考核目的以及考核方法也应有新的理解。通过中医骨伤科学的课程培养，希望学生找到一种适合自己的学习方法并通过这种方法掌握知识。教研室逐步改善考核方式，暂时除课程结束后的书面理论考试外，还对学生的骨伤科常规检查及操作进行实践考核，要求学生多动手。学生如认为已经掌握了骨伤科检查和操作，可以向老师申请预约考核。条件成熟后，书面理论考试也可以提前申请。这样做有两个优点：一是同一个班级的所有同学不用捆绑在一起，对于那些悟性高、善于学习的学生完全可以提前要求考核，并获得学分。二是可以产生追赶效应，提高学生自主学习的热情。

2.4.2 Mini-CEX学生临床能力师生反馈机制构建近年来，国内的医学教育部门陆续引进国外现行且具有成效的工具Mini-CEX，来评估医学院实习医师的学习结果。即带教老师对实习学生实际临床行为进行直接观察，随即给予反馈，是一种兼具教学与计量的教学考核评估工具。传统的临床技能考试比较重视对学生病史采集、体格检查以及诊断治疗等技能的考核，但由于场地、时间以及病情的限制，无法在不同科室采用同样的标准进行考核。Mini-CEX 作为一种医学综合能力的评估工具，不受场地和时间的限制，可在病房、门诊、急诊等不同环境广泛应用，有利于全面考评实习生在不同情景下的临床实践能力。Mini-CEX 中的反馈环节是整个测评过程的重要组成部分，让测试学生现场知道自己的表现。整个测评过程中的优势与不足、加强与改进等，都能做到及时反馈，给学生留下深刻印象。同时，这一测评工具也在一定程度上加强了被试者与考官的沟通与交流，实现了教学相长。

3 德尔菲法在中医骨伤科学教学模式改革的论证分析

本研究设计中，运用德尔菲法对已提出的中医骨伤科学教学模式改革方案进行专家论证。

3.1 专家基本情况 此次专家论证，共回收有效问卷10人。统计描述及推断皆由问卷星管理平台完成。根据回收咨询表格分析，从事医院管理（教学管理）方面工作的专家占70%，分别来自上海中医药大学教务处及附属医院教学处；年龄构成以青年为主，具有5年以上工作经验者居多，见表2。

表2 咨询专家基本情况（n=10）Table 2 Basic information of consultants(n=10)

3.2 中医骨伤科学教学内容优化设置评价统计描述结果 1位专家对教学目标综合素养中“能以合适的价值观评价当前的中医骨伤科学发展状况”项有质疑，理由是未明确正确的中医教育价值观。1位专家对教学目标综合素养中的“学生具有必要的人文素养”项有质疑，理由是未明确骨伤教学中人文素养的实际内涵。2位专家对教学目标流派特色中的“学生能够理解石氏伤科治伤理论的精髓”项持质疑，理由是石氏伤科学术思想以“十三科一理贯之”为核心，需要全面扎实的中医基础，在骨伤专科教学中设置这样的教学目标要求过高。

在教学模式改革具体条目中，1位专家对教学内容设置中的“制订石氏伤科临床专科实施方案教学设计”项提出质疑，理由是以石氏伤科为代表的专科诊疗方案需得到中西医骨科、伤科各领域的实证研究认同，方可作为教学内容。1位专家对教学形式设置中的“纠错式多媒体教学”项提出质疑，认为纠错式多媒体教学培训下的医学生对骨伤科技能操作规范的精准性不能直观训练。

中医骨伤科学教学模式改革方案的专家论证结果显示，专家对改革方案的教学目标、教学内容、教学形式设置各具体条目整体持肯定意见，见表3。

表3 中医骨伤科学教学内容优化设置评价结果统计（n=10）Table 3 Statistical table of evaluation result of optimizing the teaching content of orthopedics and traumatology of TCM(n=10)

卓越中医师“5+3”一体化学制改革背景下，临床课程体系教学改革整体策略的确立：一是以探索中医专业人才职业核心素养为主旨；二是需优化设置理论课程环节、临床实训环节、住培实训环节等分阶段的教学目标；三是探索以临床教学转化路径构建为核心的临床特色课程教学模式[9]。通过聚焦中医骨伤科学教学模式改革中的多元混合式翻转课堂实践、纠错式多媒体教学实践及骨伤流程技能实训等改革环节，证实了中医骨伤科学以“流派传承、教育分层、开放教学、医教协同”为核心举措的教学模式改革的成效。