信息化定量管理结合进阶式教学在临床病理科住院医师规范化培训中应用的探索

范军，蒋梦彤，聂秀

（华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科，湖北 武汉 430022）

临床病理是一门经验学科，学员的成长需要大量病例和实践经验的积累。然而，由于诸多原因，目前我国病理医师匮乏，且大部分住培学员存在基础薄弱的问题[1-3]。在无成熟经验可循的情况下，如何落实原国家卫生计生委于2014年8月印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（简称《标准》）中的培训细则，建立标准化的培养和考核模式，已成为临床病理住培工作面临的重要课题[4-6]。

华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科自2014年起，探索基于信息化定量考核的管理模式，在其基础上，进行进阶式“一对一”教学指导，目前第一批完成住培的学员已全部通过考核，并参与科室常规病理报告的签发和科室质控管理近一年时间。本研究对将近4年的工作进行总结，对相关指标进行数据统计和分析，以验证培训效果，持续改进。

1 信息化定量管理结合进阶式教学

1.1 完善病理信息管理系统，对住培学员工作进行定量考核管理 病理科日常工作及教学均采用全流程信息化管理，所有工作人员，包括本院职工、本院住培学员、社会住培学员及进修医师的所有工作安排均通过唯一的登录账户和密码进入病理信息管理系统完成。在信息系统内设置强制控件，强制要求由报告审核医师，即指导老师对所有低年资医师、住培学员及进修医师的每个病例的初诊意见进行评价考核，考核等级分为“完全符合”“基本符合”和“不符合”。学员借助信息系统，可随时调阅自己的所有相关记录，对比分析自己的初诊意见和指导老师的最终诊断结果的不同，对难点、重点进行学习和复习。通过信息系统的统计功能，学员可方便快速地完成住培细则中所规定的取材、初诊等各种工作量的评价考核结果的统计。基地要求学员按照季度进行总结汇报，上交指导老师和责任导师审阅签字，由科室住培秘书完成学员季度总结的核实和汇总，上报科主任。

病理科实行疑难病例上交复核会诊制度，对被授予了签发报告资质的本院住培学员，要求再增加统计2个指标，即疑难病例上交率及上交疑难病例初诊符合率（完全符合和基本符合的总和）。

1.2 以进阶式“一对一”教学为理念，实践中持续改进目标管理 本基地根据《标准》规定的临床病理培训内容的要求，结合科室工作情况，以进阶式“一对一”教学为理念，以信息化定量考核结果为依据，为住培学员设定阶段目标和要求，将3年的住培时间分为5个阶段，即预备阶段、高级带教一至四阶段，见表1。不同阶段安排不同难度的工作，不同阶段设置一定区间的弹性，优先安排学习刻苦、定量考核表现优秀的学员进入高级带教阶段。随着科室总工作量和人员增减的变化，科室根据系统记录的实际工作量和学员的个人表现进行测算，制订合理的住培计划和目标。目前本院使用的工作安排为2017年11月更新的第三版，具体工作安排，见表1。

表1 武汉协和医院病理科住院医师培训高级带教工作安排（第三版）Table 1 Senior teaching arrangement for residency training in pathology department of Wuhan union hospital(Third Edition)

1.3 资料与方法

1.3.1 研究对象 选取2014年以后入职，完成3年培训的5名学员为研究组，随机抽取2014年以前入职，未经过相应培训的青年主治医师5名为对照组。入选研究对象均为本科室本院职工，且目前已全部具有独立签发全份报告的资质。

1.3.2 研究方法 统计本院住培学员在获得独立签发报告之前的每季度的初诊符合率，即第一年和第二年的初诊符合率。对两组医师，分别统计在授予签发全份报告资质后半年内的相同工作年限时期的疑难病例上交率及上交疑难病例初诊符合率。疑难病例是指住院医师对病例进行初诊后，对该病例的诊断结论没有把握，认为超过了自己的知识能力范围，需要提交科室高年资医师进行科内会诊讨论，最终由高年资医生签发报告的病例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以“±s”表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 住培学员第一年和第二年初诊符合率逐步提升 学员严格执行季度总结分析汇报制度。基地将全部住培学员各季度符合率进行汇总分析，学员进入规范化培训预备期第一季度的复片符合率仅为（69.67±7.15）%，而在预备期最终季度的复片符合率为（88.95±4.81）%，复片准确率明显提高（t＝3.251 ，P＝0.023）。住培第一年和第二年的每季度初诊符合率稳步上升，见表2。

表2 住培学员第一年和第二年初诊符合率（n=5，±s）Table 2 Diagnostic coincidence rates of residents in the standardized training programs in the first two year（n=5，±s）

表2 住培学员第一年和第二年初诊符合率（n=5，±s）Table 2 Diagnostic coincidence rates of residents in the standardized training programs in the first two year（n=5，±s）

时间段符合率（%）2014年7～9月69.67±7.15 2014年10～12月71.13±6.52 2015年1～3月74.46±5.57 2015年4～6月77.12±4.53 2015年7～9月80.70±3.39 2015年10～12月83.18±3.73 2016年1～3月85.52±3.70 2016年4～6月88.95±4.81

2.2 两组疑难病例上交率与疑难病例初诊符合率比较 对照组开始独立签发病理报告的前半年内疑难病例上交率为（17.30±6.13）%，研究组为（13.81±3.56）%，研究组低于对照组，但差异无统计学意义。对照组开始独立签发病理报告的前半年内疑难病例初诊符合率为（87.16±4.08）%，研究组为（96.01±0.76）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

原国家卫生计生委印发的《标准》中，临床病理培训细则对住培的目标、方法、内容和要求等都给出了具体规定。然而，不同专业基地在特长、病种数量、师资人员构成等方面都有所不同，分配给住院医师的个人工作量和工作内容不同，加之住培学员自身的基础条件和学习能力参差不齐，导致培训水平及结果存在差异。因此，如何建立标准化的培养模式和能力评估体系，促进同质性，减少异质化，成为落实《标准》要求的关键[7-10]。

华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科实施信息化定量管理结合进阶式带教，至今已有4年。实践证明，这一模式具有以下特点和优势。

3.1 信息化定量管理实现学员的日常工作和考核同步完成，将临床工作和学员教学有机结合 住培学员进入临床一线工作，所有工作记录信息化管理，日常工作和学习的每条初诊意见都有指导老师同步进行评价考核，做到日常工作和住培教学的无缝对接，不仅提高了工作效率，也体现了考核重在平时的理念，考核的结果更能全面反映学员能力的真实状态。

3.2 信息化定量管理为学员能力的评估提供量化依据 通过在病理信息管理系统里设置强制功能，要求指导老师对学员的初诊意见必须进行“完全符合”“基本符合”和“不符合”的一对一评价考核，评估考核过程做到规范化，杜绝随意性。通过学员工作量、初诊符合率（完全符合和基本符合的总和）、疑难病例上交率及上交疑难病例初诊符合率等客观指标，建立学员学习能力和工作能力的量化评估体系。

3.3 信息化定量管理使住培学员学习进度全程可视化，提高教学质量 住培学员通过信息系统可实时查阅自己的所有工作量相关记录及评价考核结果，并可和科室制订的阶段学习目标和要求进行比较。按照科室管理规定，所有住培学员在每季度末进行工作总结，统计取材工作量、初诊工作量、初诊的“完全符合”“基本符合”和“不符合”比例，并要求将自己所有评价为“不符合”的初诊病例逐一分析错误原因，上交指导老师和责任导师审阅签字。通过对比同一学员在不同时期的数据及对比不同学员在同一时期的数据，有助于学员实时掌握自己的学习进度，也有助于指导老师实时了解学员的能力和工作学习态度，根据学员的综合表现，制订个性化的培训计划和方案。在学员的3年培训中，及时发现问题，及时解决问题，提高教学质量和效率。

3.4 信息化定量管理是科室制订培养方案及阶段目标的重要工具，帮助科室住培管理工作实现持续改进 “循序渐进、科学引导、持续改进”是我们对临床病理住院医师进行培养和管理的这4年最深刻的体会。从住培管理体系建立，到逐步完善的4年里，我们不断改进信息管理工具，优化管理计划和方案，细化住培工作安排。进入本培训体系的医师有21名，他们学历基础不同，学习接受能力参差不齐，进步速度有快有慢，信息化定量管理使我们可以了解每个学员的学习状况和工作态度，对学员受训情况进行统筹管理和进行合适的工作安排。

我们以表现优异的学员的测算数据为参考依据，制订科室的分阶段培养目标和要求，更具有实践性和可操作性。根据学员的考核结果，分批选拔学员进入“一对一”分层带教计划，调动学员学习的积极性，激发学员学习的潜力，加快年轻学员成长。随着科室业务的发展和新技术新业务的引进，我们对住培的内容与目标也在不断进行定期调整与完善，至今已更新至第三版，以满足工作发展的需要。

3.5 进阶式教学对学员的综合素质起到重要推动作用 当学员完成预备阶段的学习后，为了加强学员对报告严谨性和逻辑性的认识，我们安排了高年资带教老师进行“一对一”带教，培养学员重视大体描述与镜下所见以及临床和病理的有机结合，注重报告的规范化，不断提高学员与临床医师沟通的技巧。经过带教的学员在应对疑难病例处理时，心理素质和能力均大大增强。研究发现，经过培训的医师不仅病理诊断能力提高明显，而且临床思维能力、沟通能力和团队合作意识也有明显的进步。工作能力突出的学员，在科室质控管理中也往往发挥着重要作用。

信息化定量考核管理结合进阶式教学模式在指导合理安排住培学员工作和带教的同时，有效提高了住院医师的岗位胜任能力和综合能力，加快了优秀临床病理住院医师的培养。