神经内科轮转住院医师医患沟通技能评价研究

宋红松，张华纲，赵海燕，刘晓鲁，樊东升，傅瑜

（北京大学第三医院神经内科，北京 100191）

2001年，Makou 编制了用于评价医疗沟通技能的教学与培训效果的SEGUE量表。作为一种教学工具，SEGUE量表是美国毕业后医学教育认证委员会确立的6项评价住院医师医疗实践技能的指标之一，其在教学实践中取得了积极的效果，既有稳定的可操作性，又在不同的评估者之间保证了足够的信度，因而日益得到广泛的应用[1]。2006年，中国医科大学首次引进该量表并进行中文版修订与试用，该量表被认为具有较高的信度和效度，可有效地测量和评价中国医学生的沟通能力[2-3]。神经系统疾病或危重凶险或疑难复杂，在目前对疾病认知和诊疗条件有限的情况下，患者和（或）家属的心理预期与实际恢复情况不一致，加之心理、经济上的负担较大，导致其对医师的信任感和治疗的依从性降低，容易出现医疗矛盾或纠纷[4]。本研究采用SEGUE量表和360 度反馈量表，针对在神经内科病房轮转的各类住院医师的医患沟通技能和培训、反馈效果，从教师、住院医师和患者角度进行多方位评价，了解患者需求，旨在总结经验，为住院医师的医患沟通培训提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究纳入2016年9月至2017年5月在北京大学第三医院神经内科病房轮转的住院医师共81名，年龄23.0～40.0岁，平均年龄27.7岁，其中男23人（28.4%），女58人（71.6%），工作年限0.2～8.0年，平均（2.5±1.8）年，神经内科本科室住院医师9人（包括本院住院医师1人、研究生4人、八年制临床医学生2人及外院规范化培训医师2人），占11.1%；其他科室轮转医师（包括大内科和精神科）48人，占59.3%；神经内科进修医师共24人，占29.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 基线住院医师医患沟通能力评价 在神经内科病房选取该住院医师主管1周以上的住院患者，要求参加本研究的住院医师完成询问病史、简单查体、交代病情及诊疗计划的过程。根据每名住院医师在沟通技能方面的表现，由一名教师记录SEGUE 总分和各项评分。同时住院医师采用SEGUE量表进行自我评价，记录SEGUE 总分和各项评分。该量表包括沟通准备、信息采集、提供信息、理解患者和沟通结束共5个维度、25个子项目。在沟通过程中，沟通内容项出现1次就给分，沟通技巧项有1次没有做到就不给分。总分25分，得分越高，该学员沟通技能越好。

1.2.2 培训方法 根据量表内容，由2名在科室担任住院医师指导教师的副主任医师对住院医师进行培训。

1.2.3 培训效果评估 在教学过程结束后，再次对相同患者，由同一位指导教师应用SEGUE量表对住院医师医患沟通技能进行评价，记录SEGUE 总分和各项评分数值，并与基线教师评分进行比较，一般间隔时间为2～3周。

1.2.4 分组方法 由教师对其中36位住院医师各进行4次评价，根据是否在每次评价后即时接受教师反馈意见，将其分为接受反馈组（n＝18）和未接受反馈组（n＝18）。对两组每次SEGUE量表评分进行比较。

1.2.5 360 度评价量表 基线患者对医生评价情况采用360 度评价量表[5]。该量表共有20个条目，每一条目采用Likert 5 级计分法（1～5分），1分代表“从不”，2分代表“有时”，3分代表“一半时间”，4分代表“经常”，5分代表“总是”，总分为23～115分。分数越高，表示患者对医生沟通的评价越好。该问卷同时包括一个开放性问题，即患者最希望住院医师为自己做到的事情是什么。

1.3 统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0 进行统计学处理。计量资料符合正态分布，采用“±s”表示，组间比较采用t检验。计量资料不符合正态分布者采用秩和检验。比较SEGUE量表中教师对住院医师评价和住院医师自评各项结果采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 SEGUE量表评分情况

2.1.1 量表总体情况 共发放SEGUE量表270份，共发放患者评价量表81份。两类量表有效回收率均为100%。

2.1.2 基线住院医师自评和教师评价SEGUE量表总分比较 基线住院医师自评SEGUE 评分的中位数为25（24～25），基线教师评分的中位数为19（18～20），采用Mann-Whitney Y 检验，基线住院医师自评SEGUE量表评分高于教师评分，差异具有显著统计学意义（Z＝-11.123，P＜0.001）。

2.1.3 住院医师接受医患沟通技能培训效果 培训前教师对住院医师SEGUE 评分的中位数为19（18～20），培训后为20（19～21）。采用Mann-Whitney Y 检验，培训后住院医师SEGUE量表评分高于培训前，差异具有显著统计学意义（Z＝-3.511，P＜0.001）。

2.1.4 教师对住院医师连续评价的结果比较 （1）接受即时反馈的住院医师（n＝18）其基线教师SEGUE 评分的中位数为21（20～22），第二次反馈后教师评价SEGUE 评分的中位数为24（23～25）。采用Mann-Whitney Y 检验，即时反馈后住院医师SEGUE量表评分高于培训前，差异有统计学意义（Z＝-3.174，P＝0.001）。（2）未接受即时反馈的住院医师（n＝18），基线教师对住院医师SEGUE 评分的中位数为21（19～22），在第四次教师评价住院医师SEGUE 评分的中位数为23（22～24）。采用Mann-Whitney Y检验，在未接受即时反馈的住院医师组，直到在第四次评价时住院医师SEGUE量表评分才高于培训前，差异有统计学意义（Z＝-3.402，P＝0.001）。

2.1.5 在以下SEGUE量表项目，基线住院医师自评显著高于教师评价 （1）沟通准备方面：“在开始问诊时，会先说明此次问诊理由”（χ2＝7.098，P＝0.010）和“先向患者介绍问诊和查体的过程”（χ2＝5.011，P＝0.037）。（2）信息收集方面：“会与患者讨论目前疾病对其生活的影响”（χ2＝1.157，P＝0.030）、“让患者讲述对其健康问题和（或）疾病发展过程的看法”（χ2＝6.116，P＝0.021），“避免诱导性/命令性提问，重视患者的提问并给予详细解答”（χ2＝6.116，P＝0.039）。（3）信息给予方面：“根据患者的理解能力进行语速、音量、专业用语的调整”（χ2＝5.188，P＝0.034）。（4）理解患者方面：“认同患者在诊治疾病过程中所付出的努力”（χ2＝5.620，P＝0.019）。（5）在沟通结束方面：“会问患者是否还有其他的问题需要探讨”（χ2＝7.222，P＝0.009）。

2.1.6 基线不同类型住院医师自评SEGUE量表扣分人数比较 为了解住院医师自评得分较高是否具有普遍性，记录和比较基线不同类型住院医师自评SEGUE量表扣分和未扣分人数的情况，见表1。

表1 基线不同类型住院医师自评SEGUE量表扣分人数比较Table 1 Comparisons of deductions from self-rating SEGUE scales between different types of residents at baseline

2.1.7 基线住院医师自评 SEGUE量表评分与住院医师年龄及工作年限无显著相关性（r＝-0.066，P＝0.557，r＝-0.122，P＝0.280）。

2.2 患者对住院医师评价

2.2.1 患者一般情况 男61名，女20名，年龄35～85岁，平均（59.5±12.7）岁。

2.2.2 患者对住院医师的评价 患者评价住院医师医患沟通技能的评分范围为90～115（中位数110），且与住院医师年龄及工作年限无显著相关性（r＝-0.108，P＝0.338；r＝0.123，P＝0.272）。

住院医师扣分率最多的前3项依次为“建议将社区资源作为额外的信息和支持”（43.2%）、“清楚解释以后如何预防疾病”（39.5%）和“在需要的时间向专家咨询”（35.8%）。

在患者对医生评价问卷的开放性问题中，患者最希望住院医师做到的事情前3位依次是“普及健康知识和出院指导”（38.0%），“解决治疗问题”（24.1%）以及“努力学习成为好医师”（20.7%）。

3 讨 论

根据评价者的不同，医生临床沟通能力的评价方式分为专家或教师评价、自我评价、患者评价、同学评价、360 度评价等[5]。其中专家或教师评价，是沟通技能评价中最重要的方法[6]。本研究主要由教师和患者对住院医师医患沟通技能进行评价，结果发现神经内科轮转住院医师采用SEGUE量表对医患沟通技能自我评价显著高于教师的评价（P＜0.01），且与住院医师类型、年龄和工作年限无关。通过培训和及时反馈，能够提高住院医师的SEGUE量表评分。患者希望住院医师给予疾病预防知识的普及，这与住院医师自我评价的结果存在差异。

在临床工作中，医患沟通技能的教学很难通过笔试、口试等传统方式来衡量效果[7]。SEGUE量表提供了一种医患沟通技巧的量化评价标准[8]，教师可通过其发现教学对象存在的问题，为今后教学制定目标和提出改进方向[9]。该量表的25个子项目的排列顺序与临床医患沟通的实践过程基本一致，评分标准简单，易于掌握[10]，也可用于青年医师、进修医师轮转结束时医患沟通能力的考评[11]。

神经病学作为一门独立的临床医学二级学科，其疾病种类繁多、概念抽象、解剖结构复杂、专业性强，是广大年轻医生公认最难学习的一门临床学科[12]。

在沟通准备阶段，大部分住院医师认为介绍自己姓名和身份就是医患沟通的开始，而不介绍问诊的理由，因此患者往往不明白该如何配合描述疾病发生发展和治疗情况及患者本人的感受。随后住院医师会告诉患者需要进行问诊和查体，但是该过程需要花费的时间、患者应该如何配合、可能出现的问题等并未及时告知患者。如果在准备阶段不能有效开展，则不利于接下来的问诊工作。国内学者[13]采用SEGUE量表由患者对医生进行评价发现，医师在准备阶段和理解患者的维度得分率较低，反映出医生对这方面的不重视和沟通技巧的欠缺。

在信息收集过程中，“让患者讲述对其健康问题和（或）疾病发展过程的看法”“与患者讨论目前疾病对其生活的影响”以及“避免诱导或命令式提问、重视患者的提问并给予详细解答”项目，教师评价明显低于住院医师自评。部分住院医师认为与患者讨论或者让患者讲述某些看法对于做出最终诊断和制订治疗方案来说并不重要。而只要得到令自己满意的答案就足够了，与既往研究显示一致[14]，反映出一直以来我国医患沟通培训时缺乏人文关怀。

为了尽快完成问诊和查体，住院医师有时会忽略患者状态（例如是否存在头痛头晕等不适、是否正在输液治疗、是否感到饥饿或困倦，以及对隐私问题回答的顾虑等）。因此在信息给予时，教师发现住院医师不能根据患者的理解能力进行语速、音量、专业用语等的调整，只顾埋头询问和体格检查，容易引起患者本人及家属的反感，会让问诊和查体过程变得更为艰难。有的住院医师认为，很多高年资医师问诊时也存在类似问题，例如语速越来越快或不加思考回答患者提出的问题。因此改善住院医师的这些情况，需要教师身体力行进行表率。在日常工作中，也应注意训练住院医师倾听患者的叙述，同时对患者适当予以理解、重视或心理支持，建立起医患相互信任的关系，增加了患者满意度的同时也锻炼了他们的实际沟通能力[15]。

在医疗实践中，患者希望获得理解及得到来自医师的鼓励，继而树立战胜疾病的信心。在理解患者方面，住院医师被评价在“认同患者在诊治疾病过程中所付出的努力”的方面表现较差，给予患者的关爱和鼓励比较少，这也体现了我国医务人员在语言和情感表达方面的不足。当医患沟通结束时，教师发现有相当比例的住院医师不会询问“是否还有其他的问题需要探讨”，反映出住院医师对此问题重视不够，而这样结束沟通也影响了双方进一步沟通的过程和效果。

从患者角度的评价发现，患者对住院医师评价的分数与住院医师年龄和工作年限无显著相关性，提示所有类型住院医师存在的问题是相似的，因此在住院医师培训的全过程都应重视上述问题。住院医师和教师评价都认为能做到的项目，如“清楚解释以后如何预防疾病”，仍然是患者关心的主要问题之一，提示目前的医学模式尚未完全转变[16]，还不能真正做到从患者角度出发[17]。在今后的培训中，应更为注重和考虑患者的感受，站在患者角度去更好解读医患沟通的各个方面，从而在提高住院医师医患沟通技能、建立良好工作状态和信心、减少医患矛盾等方面不断提高[18]。总之，医师只有具备了良好的职业素养才能真正地投身于医疗服务行业，与患者建立起良好、和谐的关系。

研究显示[19]，医生的沟通能力与年龄和职称相关，但由于本研究纳入的研究对象较少，因此没有发现SEGUE量表评分与年龄和工作年限有关。此外，由于目前在毕业后接受正规医患沟通技能培训的情况在不同地区和医院存在差异，且本研究大部分纳入的住院医师表示未接受过正规完整的医患沟通技能培训，因此笔者没有根据是否接受过培训进行量表结果的分析。正因如此，在不同类型住院医师包括研究生、外院规范化培训医师、青年进修医师等群体中，应广泛进行医患沟通技能的培训。此外，SEGUE量表中文版评价标准由“是”“否”构成，若住院医师的表现介于两者之间，容易出现“天花板”或“地板”效应，因此难以量化问诊技能的差异[20]；部分条目内容精炼不够，不同项目上出现相关内容，评价者易产生混淆[21]。因此SEGUE量表对评估者特别是教师等要求较高，在进行评价时，应首先注重对评估者的统一培训及根据现有研究结果[15]来改进评估质量。

笔者根据研究结果提出如下建议：第一，要提高教学双方对医患沟通重要性的认知，激发教学双方教与学的热情。第二，国家应制定相对统一的标准化教材和案例库，建立良好的基础。第三，在现阶段，可采取授课、标准化患者、PBL 案例教学等方式，培养和不断强化住院医师的沟通能力。第四，将目前相对成熟应用的SEGUE量表评价的教学工作常态化，督促住院医师在日常工作中不断改进，日积月累形成良好的医患沟通习惯。目前北京市住院医师培训的技能考核在多个专业均已涉及人文沟通[22]，对住院医师医患交流技巧与培训的不断完善及我国毕业后医学教育的发展都有积极的意义[23]。

住院医师对个人医患沟通技能的评价明显高于教师，且与患者的评价不一致。培训和教师即时反馈有助于快速提升住院医师医患沟通技能，应进一步完善医患沟通技能的培训计划，探索评价后适宜的反馈模式。