住院医师规范化培训档案管理体会

陈丽芬，王亚军，贾建国

（首都医科大学宣武医院教育处，北京 100053）

2014年2月，国家卫生计生委、教育部等7部门在上海召开工作会议，发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。至此，住院医师规范化培训（住培）工作由原来在北京、上海等部分省市开展扩展至全国范围，也标志着我国的住培事业进入了新的历史时期。住培档案管理是培训基地开展培训过程中不可缺少的一项重要工作，培训档案建立和归档的过程，实质就是对培训教学进行条理化、规范化、有序化管理的过程。只有做好培训资料的收集、整理和归档，并充分利用好这些资源，才能为住培的开展提供科学的决策性依据[1]。完整、完善、完备的档案管理是住培基地建设、师资队伍建设和住院医师培训质量的重要保证。

本文从档案的概念、管理原则、档案内容、管理方法及档案管理常见问题和改进策略几个方面进行交流，目的在于通过梳理档案管理工作，把住培档案管理工作日常化、规范化，提高住培工作效率和质量，为培养合格医学人才助力！

1 住培档案

1.1 住培档案的概念 档案是人们在各项社会活动中直接形成的、各种形式的、具有保存价值的原始记录。其本质属性是原始记录性，其一般属性包括知识性和信息性。所谓住培档案，即在住培过程中直接形成的、各种形式的、具有保存价值的原始记录。

住培管理过程中会涉及很多文件和资料，但并非所有的文件资料都可以称之为档案。档案是由文件资料有条件地转化而来的，从文件资料到档案是一个批判继承的辩证运动过程。文件资料是档案的前身、基础和素材，档案是文件资料的归宿、精华和组合。

对于教育教学管理者而言，教学档案在教学活动中形成，同时又服务于教学活动。科学、系统、规范的档案既是教学规律的基本要求，也是衡量教学质量和管理的重要标志。

1.2 住培档案的意义

1.2.1 保存历史记录 档案是历史的真实记录，这是他的价值所在。比如住培基地的批件、制度沿革、实施过程、总结反馈；师资培训、考核、认证、评优；住院医师基本信息、培训记录、日常考核及结业考核成绩等。

1.2.2 见证成长历程 培训档案见证培训基地、指导老师和住院医师从“新手”到“熟手”的进步过程。于基地，从筹备到申请，从获批到开始招生，再到基地一步一步地成熟和壮大；于指导老师，从临床工作到参与带教，从指导老师培训到资格认证，从指导住院医师到成为优秀的带教老师；于住院医师，从进入基地岗前培训到入科教育，从日常学习到出科考核，从理论技能培训到结业考核，档案管理贯穿始终。培训档案通过详细记录住院医师日常学习、培训和考核情况，汇总形成完整的业务状况报告，是最终评测的重要依据[2]。

1.2.3 总结经验并不断完善 住培档案是培训单位培训工作的方针、政策、原则、方法、途径和效果的真实记录，是培训活动和培训效果研究中不可或缺的依据和参考资料，是了解培训内容、总结经验教训、改进培训管理、提高培训质量的重要依据［3］。通过档案观摩和学习，可以深入了解优秀基地的管理方法、细节和亮点，从中发现自身的不足和努力方向，有利于基地间取长补短，不断完善进步。

2 住培档案管理原则

2.1 统一领导，分级管理 住培工作不是医院某个部门、某个科室的工作，而是整个医院的工作，需要管理部门、专业基地和轮转科室间的通力合作。其实各部门之间也是有相对明确的分工的，如：管理部门负责健全培训管理组织体系、完善规章制度与岗位职责、规范管理流程与培训实施、定期督察、质控和反馈；专业基地负责建立培训管理小组、制定规章制度与岗位职责、组织培训及教学活动、总结与反馈；轮转科室负责执行基地轮转计划、制定本科室规章制度、组织临床实践和教学培训活动、总结和反馈。管理部门、专业基地和轮转科室之间是指导和反馈的关系。

2.2 及时归档，真实可靠 档案的基本属性是原始记录性，加上住培档案专业性、周期性、分散性等特点，及时归档、真实可靠便尤为重要，包括：住院医师、指导老师、专业基地、管理部门等方面。举例来说，基地基本条件档案需要红头文件、基地批件、统计室提供并盖章等；住院医师轮转、考勤、病例病种、管床数等，需要通过轮转安排表、值班表、入院登记本、住院医师手册等进行抽查和核实；教学活动资料需要原始记录、反馈、照片等；登记和考核手册分别由住院医师和基地保管，住院医师、指导老师、考核老师都需要诚信填写。

生态化教学理念是一种以生为本的课堂教育理念。它强调对各生态主体的参与积极性的充分调动，强调生态主体之间的相互配合与合作，强调课堂的整体性和动态平衡性建设，强调生态主体的个性化发展。这一教育理念的出现打破了机械、僵化的传统课堂格局，提升了课堂的灵活性和开放性，对于促进学生的全面健康发展具有重要意义。而小学数学既是小学课程教学过程中的基础性科目，也是小学课程改革的主阵地。因此，在小学数学课堂教学过程中，我们要积极优化课堂教学方式构建生态化小学数学课堂。那么我们如何才能够见生态化的小学数学课堂呢？下面我将结合我的教学实际从以下三个方面对该问题进行具体的阐述。

2.3 整齐规范，方便查询 住培档案内容繁多，且使用调阅频繁，因此整齐规范和方便查询是档案管理最基本的要求。整齐规范是方便查询的前提，方便查询是档案管理的重要作用之一，既包括方便本人查询，也包括方便他人查询。

2.4 适时总结，去伪存真 从文件资料到档案是一个批判继承的辩证运动过程。对于档案，除了收集和整理，同样需要总结分析和开发利用。通过分析，发现规律、发现问题，适时找到出口和策略。根据“档案价值时效律”的原则，有些当时认为的“档案”经过一定时期之后可能会被辩证为“文件资料”，需要适时整理和剔除。

2.5 完整安全，完善传承 档案收集和整理同样遵循PDCA。所谓PDCA，即是计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、行动(Action)的原则，以保证其客观完整。档案安全的重要性自不必说，同时，档案管理不能因为管理人员更换，就需要重新整理档案，所以档案管理首先要做到：即使“人非”也要“物是”！

3 住培档案管理的内容

主要从住培基地、师资、住院医师3个方面进行分别说明，见表1。规章制度可以分为国家级、市级、院级和专业基地。下一级文件要在上一级文件基础上和原则内制定，即要比上一级更加严格和具体。

表1 住培档案管理的内容Table 1 The archives management contents of the standardized residency training

4 住培档案管理的方法

4.1 纸质档案 完整规范的档案需要将内容分门别类、统一文件夹标签，并按照一定规律进行整理。档案管理重在平时，避免为了评审而“档案”。建议根据住培管理项目进行整理，如：岗前培训、技能大赛、奖学金评选、出科考核等。基地评审时，管理人员可提前根据指标体系，如：基地基本条件、师资队伍建设、住院医师过程管理、考试成绩、后勤保障等及具体细节对档案进行梳理，评审结束后重新归位，以便于下一步归档。

4.2 电子档案 随着电子技术的高速发展，系统档案、电子档案的地位也越来越重要，并且可以在很大程度上解决“方便保存”和“方便查询”的问题。比如规章制度、培训证书/获奖证书、照片等可以通过优盘、移动硬盘、电脑等进行存储和归档，不仅节约用纸、节约空间，而且存储量大，方便查询。需要注意的是要及时备份，避免丢失，同时重要文件需要加密。

5 住培档案管理常见问题

5.1 基地重视不足 对培训档案管理工作的不重视，是造成培训档案管理各种问题的主要原因，也有部分基地只有在上级部门进行检查和评估时才进行档案的收集和整理，由于错过了档案收集的最好时机，造成大量档案材料流失，对培训工作造成不可挽回的损失[4]。

5.3 档案归档意识和责任意识不强 目前培训基地的住培管理工作由专人负责，相对固定，经验积累加上不断的培训和充电，归档意识和责任意识稍强。但是对于专业基地而言，住培档案没有专人管理，其教学干事/教学秘书逐年更迭，在管理人员经过积累和培训，对档案管理有些熟悉的时候就换人了。而且，同样是由于人员的不断更迭，大家对档案管理的责任意识都不强。大部分情况都是疲于应付，自己在岗期间没赶上基地评审就庆幸，如果赶上，就加班加点整理补充当年和之前的档案，档案的真实性和完整性堪忧。也有部分基地对日常带教情况等进行了及时的记录和归档，但是由于秘书更迭，管理人员不稳定，对档案的管理方法不同，而且通常与临床科室日常工作材料归置一处，无单独收档，这样既无专人管理，又无单独归档，容易出现数据丢失、遗漏、不美观、不规范的现象[5]。

5.4 培训档案信息化建设不足 随着住培工作的逐步推进，培训数量大幅度提升，对培训质量的要求也越来越高，随之而来的是住培档案越来越多。如此巨大的档案数量，完全依靠人脑和手工是不可能完善的。如果管理杂乱无章，势必导致档案保存和查询的困境，档案也就失去了本来的意义和作用。所以住培档案管理亟需高科技和电子系统发挥作用，但当前住培工作的信息化和系统化建设尚不成熟，有待不断完善和改进。

5.5 住培档案开发利用不足 当前，很多培训基地依然停留在传统、保守的档案管理理念上，仅限于档案的收集和整理，没能及时进行总结和开发，导致档案资源、档案信息的二次利用率低，无法实现档案信息的共享。

5.6 档案管理人员和档案存放空间严重不足 住培档案多由其所在培训基地的培训管理部门的非专业人员进行存放和管理，档案的保管和存放上缺乏专业理论知识指导，缺乏科学的管理方式和规范的调阅制度；对规范化培训档案重要性的认知较低，常无专门档案室用于管理部门存放和管理培训档案，而是多存放在管理科室内，容易出现档案遗失或不全的情况，管理环境也不利于档案的长期有效保管[6]。

6 住培档案管理对策建议

6.1 培训基地重视档案管理工作 从目前北京住培基地的总体情况看，培训基地重视档案管理对于加强专业基地和师资队伍建设，对于提高住院医师的培训质量有着重要作用。档案一方面反映了基地教学活动的开展情况，另一方面也有利于横向对比其他优秀基地，纵向对比自身基地过去，取长补短，总结经验教训，把握未来发展目标和方向。

6.2 建立档案管理制度和三级管理模式 第一，制定住培档案管理制度，建立有关住培档案保管、分类、利用、归档、保密等一系列工作制度，进一步明确档案管理的基本要求，确保档案管理的规范化和制度化。第二，建立档案管理培训基地（医院）-专业基地（科室）-个人（指导老师、住院医师）三级管理模式，明确各级档案保存和管理的原则、方法、内容和利用等。第三，制定相应的档案人员岗位责任制度，要求档案管理人员认真做好档案的日常收集、整理、管理工作[7]。

6.3 加强管理人员培训，提高档案管理质量 档案管理水平的高低在很大程度上取决于档案管理队伍整体素质的高低，所以要加强档案管理人员队伍建设。首先要实现住培档案的专职专人管理；其次要高度重视对档案管理人员的专业知识和技能的培训，提高其档案管理水平[8]。

6.4 推进住培档案信息化建设 加大政府和基地的经费投入，积极研发和建立科学统一、高效简洁、上下兼容的住培管理平台，方便住培档案信息录入、管理、保存和查询。住培系统的优势在于可以保证培训记录的真实性，有利于住院医师科学调配，提高住院医师反思性学习、自导性学习能力等[9]。

6.5 适时总结分析，加强对档案的开发利用 通过收集、整理住培档案，对不同内容档案数据进行归类，强化以档案为抓手，促进规范化培训管理工作开展的理念。在做好日常档案管理的同时，及时总结分析，发现既往工作的弱点和不足，发现规律，探索更加便捷、有效的管理方法，提高管理效率。

6.6 优化档案管理环境 人员配置合理是做好住培档案管理工作的前提和基础，否则平时忙于应对住培日常事务性工作，疲于做好相应档案的收集和管理[10]，很难有精力和积极性做好档案的开发和利用工作。建立专用住培档案室，进行有效编档，并做好借阅登记，及时返回，保障档案的完整性。档案室的启用，有利于文档的长期保存，也有利于增加文档日常调阅的便捷性。

住培档案管理至关重要，档案管理重在日常，避免为了评审而“档案”。有效、科学、完整的档案管理及对档案数据的分析、开发和利用，能够进一步指导规范化培训工作的开展。

[1]涂师平.住院医师规范化培训档案管理与利用[J].继续医学教育,2013,27(3):4-6.

[2]张海民,鄢阳,王光春,等.培训档案在住院医师规范化培训管理中的应用[J].中国高等医学教育,2015(8):19-20.

[3]张威.浅议住院医师规范化培训档案管理[J].中国继续医学教育,2016,8(25):27-29.

[4]农永英.住院医师规范化培训改革背景下的档案管理[J].黑河学刊,2017(3):176-177.

[5]袁静.医疗机构住院医师规范化培训临床带教档案管理对策研究[J].档案工作,2017(11):110.

[6]袁静.住院医师培训档案管理特点与开发利用[J].河南科技,2014(16):228-229.

[7]梅海燕.浅析住院医师规范化培训工作中的档案管理[J].办公室业务,2016(3):75-76.

[8]许璐瑶.关于住院医师规范化培训档案管理工作的若干思考[J].办公室业务,2016(6):155.

[9]常青,廖伟,于宏,等.以电子学习档案为核心的住院医师规范化培训管理信息系统的设计与实现[J].现代医院管理,2017,15(5):2-4.

[10]黄艳.医院教学和规培档案管理[J].兰台世界,2016,14(32):76-77.