太原市某三甲医院住院医师规范化培训的实践与思考

张翔，程景民

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第三人民医院科教科，山西 太原 030012）

2013年12月31日，国家卫生计生委等7部门联合颁布印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训（住培）工作[1]；到2020年，基本建立住培制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受规范化培训。

太原市某三级甲等专科医院自2015年开始对本院住院医师进行规范化培训，将本科和硕士毕业的住院医师正式纳入规范化培训体系中，并于同年开始接收外院轮转住院医师。到2017年，第一批参加轮转的本院住院医师培训结束，外院轮转住院医师大部分也完成了培训并回原单位工作。现对整个培训的实施情况进行评价，以推动住培改革，为下一步国家对专科医师培训的实施做好准备、打好基础。本研究旨在对现行住培实施的内容和效果进行评估，发现并探讨存在的问题及其原因，从制度上探索可行的改进措施。通过调查研究，考察住院医师是否能完成并达到培训大纲的要求。评估住培的价值体现[2]，同时探讨其体系是否适应目前的医疗卫生和医学教育体系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取太原市某三级甲等专科医院2009～2013年入院的临床住院医师10人以及在2015～2017年参加轮转的外院住院医师28人。由于目前该院接收和轮转的住院医师只限内科、急诊科、全科3个专业，所以本文针对此类人群展开调查。此外，还对该院继续医学教育委员会的专家、临床科室主任、临床带教老师、住院医师培训主管人员（教学秘书等）以及部分在培的住院医师进行了访谈，以尽量全面的了解培训情况。

1.2 研究方法 参考相关的调查[3]，针对不同的对象，本研究采用了问卷调查和面对面访谈（定性、定量）的方法进行研究，如无特殊说明，内容则通过问卷调查及面对面访谈方式获取。

1.2.1 定性方法 采用面对面访谈的对象：涉及人事、医务、科教等8个临床科室，分别对医院继续医学教育委员会成员、教研室主任、具体负责带教的老师和管理人员就住院医师在轮转期间的教学安排、带教情况以及对住培制度的意见等进行了访谈，共2次。对正在参加和已经完成培训的住院医师采取了小组访谈的形式，对其现状和考核评审办法等做了一定了解，共有10名已完成培训的医师和17名在培的住院医师参与了访谈。

1.2.2 定量方法 采取问卷调查方法的对象：2009～2013年新进入医院的临床住院医师10人，以及在2015～2017年参加轮转的外院住院医师28人。问卷内容包括住院医师在培训轮转期间教学内容，讲座的针对性和效果，考核体系的必要性、有效性和执行情况，科研能力提升等。

1.3 质量控制 问卷统一由该院教学秘书发放、收集并检查问卷填写的完整性和准确性。邀请该院住培管理人员对访谈内容进行把控和完善，文中涉及的数据是根据该院相关部门所登记的资料，充分核实后进行统计汇总，以保障计算信度。

2 结 果

2.1 调查对象基本情况 相比以往，男女比例无明显差异，但近2年新进住院医师学历层次有显著变化，本科生越来越少，七年制本硕连读生与硕士研究生学历的比例超过本科生。本次调查共发放38份调查问卷，由于住院医师休产假和工作原因，收回问卷36份，回收率94.7%。调查对象的学历、专业与总体无差异，基本情况符合研究条件。其结果具有代表性,见表1。

表1 参与调查的住院医师基本情况（n=38）Table 1 The basic situations of residents(n=38)

2.2 住院医师对培训的完成度 调查中发现住院医师对于规范化培训所需达到的各项要求和指标都可完成，说明医院对于顺利实施住培的必要性做了深入且细致的工作。作为硬性要求[4]，住院医师参与住培是其以后职称评聘及晋升的必备条件，这也是住院医师积极参与培训的一个重要原因。

2.3 住院医师培训内容及考核 根据山西省住培要求和培训基地继续医学教育制度规定[5]，住院医师在轮转培训期间需要完成一定量的临床学习，包括理论、技能及专题讲座课程。通过对该院科教科提供的业务学习签到表查询统计，接受本次调查的本科生、本硕连读生和硕士研究生在轮转培训期间参加讲座次数基本持平，说明不同学历住院医师对于专题讲座完成率没有显著差异，这得益于医院在安排讲座的同时兼顾住院医师在院工作的时间，参加调查的大部分住院医师表示不接受占用休息日时间安排讲座，因为平时的工作已经非常繁重。

2.4 住院医师在轮转结束后需参加出科考核 经该院负责住院医师培训的工作人员调取考核人员登记簿后，发现在理论考试成绩上，显示硕士毕业的住院医师平均成绩（95.2±2.7）高于本科毕业的住院医师（91.3±1.9）。在技能操作考试中，七年制本硕连读住院医师的成绩全部高于硕士研究生，这可能与硕士研究生当年要参加考研而没有更多时间参与临床工作有关，反映出专业技能的持续性掌握积累与接受培训的时间成正比。调查中还发现出科考核成绩在不同专业间也有较大差异。根据出科考核试卷分数统计，内科住院医师的平均成绩（94.5±1.2）高于全科住院医师（89.8±1.6）。为了进一步了解出科考试的客观程度，该院管理人员在住院医师出科时做过考评调查，综合数据显示：83.8%的住院医师认同考试能反映住院医师在轮转期间的临床实践能力。

2.5 住院医师科研水平 住院医师在接受培训期间以临床工作为主，结合临床工作中发现的实际问题进行进一步研究，期间需要撰写学术论文（包括疑难病例分析与综述等），论文的写作与发表在一定程度上体现了住院医师的科研能力[6]。参与本次调查的38名住院医师中，仅有2名住院医师在培训期间写过科研论文，1名住院医师参与科室的科研立项中，住院医师忙于临床工作、医院不接受住院医师参与科研是造成这种结果的主要原因。

3 讨 论

住院医师一方面要在规定时间完成规定的培训，另一方面医院科室人员少、工作繁重，两者之间很难取舍。在对科主任的访谈中，很多人提出了科室面临的压力：“科室临床工作繁重，人员不足，科室内的住院医师参与轮转培训，特别是有一定经验的硕士研究生长期在外接受培训使得科内正常工作受到了很大的影响。”但是迫于住院医师的制度要求，不得不同意住院医师外出培训，如何平衡这个问题是大多数科主任最急迫解决的难题。

访谈中得知住院医师们在专业讲座的兴趣上远大于其他类型的讲座，部分不受欢迎的讲座主要存在与以往所学内容重复、差别不大，或者难以理解，没有实用性有关，这个问题需要在今后的培训中加以重视。调查中还发现少数住院医师未能完成轮转期间的考核，其中有一部分原因与临床科室不重视有关，比如因带教老师人手不足导致教学资源紧张，说明对住院医师在轮转期间的教学质量把控是制定轮转计划不可忽视的问题，否则会成为影响住院医师培训的瓶颈。

全科医师的师资培训力量相比其他专业较薄弱[7]，全科医师的考核分数较低，这个问题在已完成培训的住院医师中普遍存在，这与该院为专科医院和医院重视程度有关。本次调查过程中出现的问题引起了管理人员的重视，目前国家坚持大力发展全科医学、重视全科医学，并在政策上向全科医学倾斜的方向是正确可行的，也是必要的。

本次研究对象所在医院属于太原市三级甲等专科医院，同时也是山西省某著名医学院校的附属教学医院，临床科室不仅要开展正常的医疗活动，也承担着教学任务。在之前提到的业务讲座中，多数住院医师希望得到来自高校具有科研能力强并且经验丰富的带教老师对科研方面的指导和帮助，如何通过加强与医学院校的交流合作来带动住院医师科研水平的提升是目前调查研究中不可缺失的一项重要工作[8]。

4 建 议

4.1 建立内容丰富且行之有效的住培体系 首先，住培在形式和内容上都应注重合理性，也就是在理论知识和技能操作上融合目前的临床需求[9]。比如专题讲座的内容要更贴近临床医师的需要和医学发展的现状，根据不同学历、高低年资住院医师调整讲座内容，积极了解住院医师在工作中出现的难点问题，对于听课率低、效果差的讲座要及时发现调整，与专业挂钩、广受欢迎的讲座应多举办。其次，在医学人文方面也要大力推广，医疗活动是直接与患者沟通的行为[10]。医师的技能操作和职业操守直接关系到患者的健康与安全，优秀的医师在具备优良的专业技术同时，更要懂得心理学、伦理学等知识才能更好的为患者服务，在面对日益增长的医患纠纷时，更好的处理两者之间的关系。再次，作为科研型医院，住院医师希望参与科研活动，应重视他们的力量，适当让他们进入科研团队承担课题任务，不但可以增强他们的使命感和责任心，也会帮助医院更好的实现医教研的目标，将对医院的发展起到积极的促进作用。最后，全科住院医师培训力量较为薄弱[11]，难以适应现代医学发展和满足患者医疗能力需求，在国家大力发展全科医学的背景下，建议医院就全科住培加大投入力度，增加并更新全科医学的教材。鉴于全科医学的专业性和面对人群的广泛性、复杂性，增强社区与医院之间的联系，统一由高年资全科医师带队，实践性的参与到临床活动中，在满足医疗需求的同时丰富临床经验、提高诊疗水平。

4.2 定制合理的住培制度与方案 住培的重点在于临床工作能力的培养，保障临床工作正常有序的进行是基本要求，住培制度需要住院医师和带教老师双方共同维护，提高住院医师在轮转期间的教学质量离不开带教老师的努力。要达到培训的目标，临床教学中的教学查房频率及质量、疑难病例讨论与归纳总结、科室轮转时间安排周期的合理性、手术例数的要求等都需要认真的确定。带教老师根据实际考核标准来确定在较短的时间内，保证效果的同时缩短或延长住培的时间[12]，对不同能力的住院医师，制定灵活个性化培训方案，这解决了之前提到与科主任访谈中关于科室人员不足与硬性培训规定之间的矛盾。打造优秀教学标兵，带教老师定期根据住培内容完善教学方案、借鉴教学方法，如鼓励带教老师参加和旁听院内外教学竞赛[13]，不仅可以与同行交流学习经验，还可以了解住院医师不熟悉的知识，及时调整之前千篇一律的教学内容和方案。出科考核虽不能作为“终极目标”出现[14]，但也是检验住院医师培训合格的重要指标，在调查中发现部分考核未能完成，有的是住院医师不愿参加；有的是科室工作繁重，带教老师无法组织实施,说明制度无法落实，出科考试形同虚设。建议医院加强并规范出科考核制度，对住院医师和带教老师建立住培奖惩机制[15]，消除科室存在的惰性观念，不要让住培成为走马观花的过程。

[1]《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》出台[J].中国信息界(e医疗),2014(2):10.

[2]Kolokythas O,PatzwahlR,Straka M,et al.Evaluation in medical residency training programs[J].Der Radiologe,2016,56(1):70-76.

[3]章雄,倪卫杰,贾那尔,等.上海交通大学医学院住院/专科医师培训现状调查[J].上海交通大学学报(医学版),2010,30(8):977-981.

[4]闫龑,谭嘉.职称评聘忘了“初心”[N].现代养生月刊,2016(12):12-13.

[5]赵伟.山西省住院医师规范化培训现状调查研究[D].太原: 山西医科大学,2017:35-36.

[6]Katsnelson M,Wolf A,Sewell C,et al.A novel module for obstetrics and gynaecology resident doctor education[J].Medical Education,2010,44(11):13-15.

[7]南芳.全科医学住院医师临床专科教学体会[J].中国全科医学,2003,6(8):644-645.

[8]冀涛.发挥高校优势，开展住院医师规范化培训[J].继续医学教育,2009,23(1):1-3.

[9]王琳.住院医师规范化培训临床技能考核体系的评价研究[D].昆明: 昆明医学院,2010:17-18.

[10]朱丹,冯新恒,郭丽君,等.住院医师医患沟通技能现况调查及相关探讨[J].中国医药导刊,2016,18(11):1187-1188.

[11]陈倩,江孙芳,顾杰,等.我国全科医师教育培训与能力评估方法探讨[J].中国全科医学,2012,15(1):65-68.

[12]洪丽冰.杭州市住院医师规范化培训模式分析与建议[D].长沙: 中南大学,2014:54-56.

[13]Kurtz ME,Johnson SM,Tomlinson T,et al.Teaching medical students the effects of values and stereotyping on the doctor/patient relationship[J].Social Science &Medicine,1985,21(9):28-29.

[14]范文欢,熊林平,陶磊.我国住院医师规范化培训考核评估研究及对策[J].现代医院,2016,16(4):592-594.

[15]徐小晴.专业教师师资队伍建设[J].时代教育,2016(12):117.