不同培训专业住院医师职业精神现况比较分析

李荣，李亚平，彭杰，张勿杨，黄利辉，曾锋，钱招昕，雷光华，陈翔

（1.中南大学湘雅医院医务部；2.教务部；3.泌尿外科，湖南 长沙 410008；4.中南大学医院管理研究所，湖南 长沙410008；5.中南大学，湖南 长沙 410083）

随着医疗改革的深入，对医师的要求也越来越高。住院医师在个人的成长过程中，应具有人道主义精神、同情心、沟通技巧，以及其他有助于建立和谐信任的医患关系的特质[1]。虽然这些技能看上去是与生俱来的，但有研究认为他们也能通过学习掌握，并且这些技能必须在医学教育的早期阶段开始教授并且贯穿整个培训和临床实践过程[2-5]。本研究旨在对中南大学湘雅医院不同培训专业的住院医师职业精神现况进行调查评价，再根据调查结果针对不同专业引入相应的职业精神教育课程，从而进一步深入提高住院医师的职业精神素养。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择中南大学湘雅医院2014级、2015级、2016级共172名住院医师为本研究对象。根据住院医师培训专业分为内科系统、外科系统、医技系统，其中内科系统包括的培训专业为内科、儿科、急诊科、皮肤科、神经内科、全科、康复医学科、放射肿瘤科；外科系统包括的培训专业为外科、神经外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科；医技系统包括的培训专业为临床病理科、检验医学科、放射科、核医学科、超声医学科。基本情况，见表1。

表1 住院医师基本情况（%）Table 1 General information of residents（%）

1.2 研究方法 本研究将住院医师职业精神行为评估表作为研究工具。在综合分析全球医学教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）、 美 国 医 学 院协 会（The Association of American Medical Colleges，AAMC）和美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）标准的基础上，以美国WWAMI School of Medical Education（WWAMI是华盛顿大学医学院和华盛顿州、怀俄明州、阿拉斯加州、蒙大拿州、爱达荷州的合作项目，WWAMI取自上述五州的首字母）标准为蓝本，根据我国住院医师职业精神的内涵及原则要求进行修改，采用专家咨询法制定了住院医师职业精神评价表[6-7]。评价指标体系由7个评价要素、29个评价指标构成。一级评价要素：利他主义；荣誉感与正直，关怀怜悯之心和善于交流，尊重他人，尽职尽责，追求卓越、精益求精，领导能力。29个评价指标采取等级标准评价方式，评价结果分为优、良、中、差、很差，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。

1.3 实施评价[8-9]采取带教老师评价（师评）和住院医师自评相结合的评价方式，评估前强调评价旨在了解住院医师职业精神现况，以便实施针对性教育培训，调查结果仅作为制定培训方案的依据，不涉及奖惩，注意遵循客观、真实的原则。

1.3.1 自评 由医务部住培办将《住院医师职业精神评价表》的网络链接发给评估对象，评估对象在规定时间内完成自评后提交评价表。

1.3.2 师评 当住院医师在临床轮转时，医务部住培办将《住院医师职业精神评价表》的网络链接发给进行了自我评价住院医师的带教老师，告知其评价目的、评价方式及注意事项。轮科结束后由带教老师完成评估后提交评价表。

1.4 统计学方法 数据统_计分析采用SPSS 20.0进行处理，计量资料采用“±s”表示，采用t检验，予以方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同培训专业住院医师职业精神评价要素的评分情况 172名住院医师职业精神的自评中，内科系统、外科系统、医技系统3组间的“关怀仁爱之心”维度得分有显著差异（P＜0.05），见表2。内科系统、外科系统与医技系统的“关怀仁爱之心”得分具有统计学意义（P＜0.05），内科系统与外科系统的“关怀仁爱之心”得分差异无统计学意义，见表3；各组“关怀仁爱之心”的得分情况，内科系统为（4.62±0.47），外科系统为（4.51±0.52），医技系统为（4.23±0.41），内科系统、外科系统的得分高于医技系统，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。师评中，内科系统、外科系统、医技系统3组间的职业精神评价要素差异无统计学意义，见表5。

2.2 不同培训专业住院医师职业精神评价指标的评分情况 172名住院医师职业精神的自评中，内科系统、外科系统、医技系统3组间的“优先考虑患者的利益；尊重并理解患者的民族、经济状况、社会地位、文化层次；善于沟通，知道何时倾听，何时发言，何时保持沉默”得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。内科系统、外科系统与医技系统的“优先考虑患者的利益；善于沟通，知道何时倾听，何时发言，何时保持沉默”得分具有统计学意义（P＜0.05），内科系统与医技系统的“尊重并理解患者的民族、经济状况、社会地位、文化层次”得分差异具有统计学意义（P＜0.05），见表7；各组“优先考虑患者的利益”的得分情况，内科系统、外科系统的得分高于医技系统，差异具有统计学意义（P＜0.05）；“尊重并理解患者的民族、经济状况、社会地位、文化层次”的得分情况，医技系统的得分高于内科系统，差异具有统计学意义（P＜0.05）；各组“善于沟通，知道何时倾听，何时发言，何时保持沉默”的得分情况，内科系统、外科系统的得分高于医技系统，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表8。

表2 不同培训专业住院医师职业精神评价要素的单因素方差分析情况（自评）Table 2 Single indicator variance of professionalism of residents from different specialties (resident self-evaluation)

师评中，内科系统、外科系统、医技系统3组间的“对患者进行个性化治疗；在困难和紧张的环境氛围中能保持良好自控；在集体学习、反馈、小组讨论时主动承担任务”有显著差异（P＜0.05），见表9。内科系统、外科系统与医技系统的“对患者进行个性化治疗；在困难和紧张的环境氛围中能保持良好自控；在集体学习、反馈、小组讨论时主动承担任务”得分具有统计学意义（P＜0.05），见表10。各组“对患者进行个性化治疗；在困难和紧张的环境氛围中能保持良好自控；在集体学习、反馈、小组讨论时主动承担任务”的得分情况，内科系统、外科系统的得分均高于医技系统，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表3 “关怀仁爱之心”自评的SNK多重比较结果Table 3 SNK multi-comparison of“Care and Love”self-evaluation

表4 不同培训专业住院医师_职业精神评价要素的评分结果 ±s）Table 4 Scores of professionalism_ of residents from different specialties±s)

表4 不同培训专业住院医师_职业精神评价要素的评分结果 ±s）Table 4 Scores of professionalism_ of residents from different specialties±s)

组别 人数 自评分值 师评分值利他主义内科系统 83 4.57±0.46 4.73±0.37外科系统 69 4.60±0.39 4.68±0.48医技系统 20 4.34±0.47 4.60±0.35总数 172 4.56±0.44 4.70±0.41关怀仁爱之心内科系统 83 4.62±0.47 4.74±0.46外科系统 69 4.51±0.52 4.65±0.52医技系统 20 4.23±0.41 4.60±0.42总数 172 4.53±0.49 4.69±0.48

3 对策与建议

目前医学生职业精神教育的开展已比较成熟，有很多模式可循。如“建立课堂教学、基地建设、校园文化、社会实践‘四位一体’的医学生职业精神养成教育模式”“继承和发展我国传统文化中的人文精神”“以人文课程为基础、加强职业精神教育”等[10-11]。但是针对住院医师职业精神的培养非常匮乏，建议从以下方面着手。

3.1 开设住院医师职业精神培训显性课程 在住院医师公共课程的设置方面，可以开展职业精神教育课程。如：人际沟通、医患沟通课程、患者关怀基础课程、老年医学、艾滋病、医学人文学及伦理学，同时将医师职业精神的内涵、标准及要求融入到临床轮转学习中，住院医师在临床工作中能接触到与职业精神教育相关的各种教学议题。这些课程都必须强调在医疗实践中要关注患者利益、具备职业道德和责任心，尊重患者的权益和对医学职业的无私奉献。

表5 不同培训专业住院医师职业精神评价要素的单因素方差分析情况（师评）Table 5 Single indicator variance of professionalism of residents from different specialties (teacher evaluation)

表6 不同培训专业住院医师职业精神评价指标的单因素方差分析情况（自评）Table 6 Single indicator variance of professionalism of residents from different specialties (resident self-evaluation)

3.2 设置住院医师职业精神培训隐性课程[12]职业精神教育的隐性课程是指在住院医师培养中不但开设课程教授医学知识与技能，还安排多样化的教学活动，帮助住院医师认识职业精神的重要性，教育住院医师懂得解决医患冲突、提高职业道德。如：（1）运用案例分析、情景教学、角色扮演、讨论的方式开展各种教学活动，使住院医师真正体验并了解职业精神的要求。（2）分析讲解与医学职业精神相关临床案例，通过对某一临床问题的分析来学习如何与患者建立信任合作的关系，解释问题，医患共同决策，告知患者坏消息，如何实施对患者的人文关怀。（3）设计医学职业精神论坛，解决住院医师在实践中遇到的职业问题。比如进行伦理查房以对住院医师进行职业精神指导，开设伦理小组，将住院医师在诊疗活动中遇到的道德问题集中起来讨论，到医疗情境中提高住院医师的职业态度和价值，或开展职业精神辩论赛，达到大家对某些职业道德的共识[13-14]。（4）开展巴林特小组活动，促进住院医师对医患关系全面而深刻的认识，促进住院医师意识到医师会像药物一样对患者发生着作用，促进住院医师的行医风格甚至个人人格发生重要而有益的变化。（5）提供机会让住院医师到国内外边远的基层社区医疗机构或贫困地区进行医疗服务或开展健康、疾病与社区的教学活动[15]。（6）发挥带教老师主导作用，强化其榜样作用[16]。带教老师与住院医师不再是单纯的师徒关系，而是住院医师的“活教材”。提高带教老师的职业操守能传递给住院医师正确的职业道德。（7）营造良好的医院文化环境，通过医院历史的展示、名医讲堂、产出医院文化产品，不仅让住院医师感到归属感，更有助于住院医师职业精神的养成[17-18]。医疗执业环境对住院医师的职业态度和职业精神有很大影响，切实了解医院、患者和自身以及医疗环境之间的关系[19]。

表7 自评的SNK多重比较结果Table 7 SNK multi-comparison of resident self-evaluation

表8 不同培训专业住院医师职业精神评价指标的评分情结果 ±s）Table 8 Scores of professionalism_ of residents from different specialties±s)

表8 不同培训专业住院医师职业精神评价指标的评分情结果 ±s）Table 8 Scores of professionalism_ of residents from different specialties±s)

组别 人数 自评 师评优先考虑患者的利益内科系统 83 4.76±0.51外科系统 69 4.9±0.30医技系统 20 4.55±0.60总数 172 4.64±0.58尊重并理解患者的民族、经济状况、社会地位、文化层次内科系统 83 4.49±0.61外科系统 69 4.25±0.55医技系统 20 4.53±0.60总数 172 4.6±0.54善于沟通，知道何时倾听，何时发言，何时保持沉默内科系统 83 4.52±0.58外科系统 69 4.2±0.41医技系统 20 4.52±0.56总数 172 4.76±0.51对患者进行个性化治疗内科系统 83 4.61±0.54外科系统 69 4.71±0.49医技系统 20 4.35±0.49总数 172 4.62±0.52在困难和紧张的环境氛围中能保持良好自控内科系统 83 4.57±0.62外科系统 69 4.49±0.68医技系统 20 4.05±0.85总数 172 4.47±0.69在集体学习、反馈、小组讨论时主动承担任务内科系统 83 4.55±0.66外科系统 69 4.45±0.78医技系统 20 4.10±0.64总数 172 4.46±0.72

3.3 针对不同培训专业住院医师开展合适的职业精神培训 根据住院医师培训专业，分为内科系统、外科系统、医技系统，不同的培训专业在与患者沟通、治疗方案制定方面有不同的特点，从前面分析的结果可以看出，住院医师自评中内科系统、外科系统在对患者的“关怀仁爱之心”方面表现优于医技系统，表现在“优先考虑患者的利益”，这可能与内、外科系统住院医师与患者接触的机会远远高于医技系统住院医师，但这并不意味着医技系统的住院医师可以忽略这方面的培训，更应该在其他内科、外科临床轮科时加强与患者的沟通，只有真正了解患者的疾苦才能为患者提供更人性化的检查。师评中“对患者进行个性化治疗”“在困难和紧张的环境氛围中能保持良好自控”“在集体学习、反馈、小组讨论时主动承担任务”均是内、外科系统表现优于医技系统，这可能与内、外科住院医师与患者及各科室医护人员交流广泛，培养了良好的自控能力，同时开展的教学讨论多于医技系统，更多培养了住院医师的自我表现能力有关。所以也提示医技系统在这些方面需加强培训，多开展形式多样的讨论活动，搭建与临床沟通的桥梁医疗，如在某些科室配备放射科指导医师等。

表9 不同培训专业住院医师职业精神评价指标的单因素方差分析情况（师评）Table 9 Single indicator variance of professionalism of residents from different specialties (teacher evaluation)

表10 师评的SNK多重比较结果Table 10 SNK multi-comparison of teacher evaluation

医学教育阶段已建成了较为成熟的医学生及医师职业精神教育和评价体系，应当结合我国国情，借鉴医学教育阶段及国外住院医师职业精神教育的成功经验，积极探索并建立适合我国住院医师规范化培训体系的针对住院医师的职业精神教育模式[20]。

[1]杜鹏.论医学院校学生职业精神的培育[D].石家庄:河北师范大学,2014:21-24.

[2]姚远洋,王艳槟,陈梦捷,等.关于临床教学医院中医师职业精神培养的思考[J].医学与哲学,2013,34(23):78-80.

[3]Riskin A,Kerem NC,Van-Raalte R,et al.‘Becoming a Physician’-medical students get a cquainted with disadvantaged pupulations and practise sensitive and effective communication[J].Perspect Med Educ,2015,4(6):339-343.

[4]Antiel RM,Kinghorn WA,Reed DA,et al.Professionalism: etiquette or habitus[J].Mayo Clinic proceedings,2013,88(7):651-652.

[5]于晨,李红.医学职业精神教育及其研究现状[J].中国医学伦理学,2015,28(2):241-243.

[6]Tekian A,Hodges BD,Roberts TE,et al.Assessing competencies using milestones along the way[J].Med Teach,2015,37(4):399-402．

[7]常舒雅,姚华,尚婷.国内外医师职业精神研究现状与发展方向综述[J].中国医学伦理学,2015, 28(5):821-823．

[8]Ansari A,Donnon T,Khalifa K,et al.The construct and criterion validity of the multi-source feedback process to assess physician performance: ameta-analysis[J].Adv Med Educ Pract,2014,27(5):39-51．

[9]Yang YY,Lee FY,Hsu HC,et al.Validation of the behavior and concept based assessment of professionalism competence in postgraduate first-year residents[J].J Chin Med Assoc,2013,76(4):186-194.

[10]孟令涛,赵峰,梁慧敏,等.新时期医学生职业精神自觉性培养探讨[J].中国医学伦理学, 2012, 25(6):699-701.

[11]Hultman CH,Connolly A,Halvorson EG,et al.Get on your boots: Preparing fourth-year medical students for a career in surgery,using a focused curriculum to teach the competency of professionalism[J].J Surg Res,2012,177(2):217-223.

[12]Mahood SC.Medical education: beware the hidden curriculum[J].Can Fam Physician,2011,57(9):983-985．

[13]Richard LC.医学职业精神培育[M].刘惠军,译.北京:北京大学医学出版社,2013:85.

[14]李亚平,陈翔,田勇泉,等.美国医学生职业精神教育对我国医学教育的启示[J].西北医学教育,2013,21(3):424-426．

[15]Anthony-Pillai R.Medical professionalism[J].Medicine,2016,44(10):586-588.

[16]王建敏,王香平,樊洁,等.医学生临床阶段职业精神培养实践探索与思考[J].中国医院,2015,9(2):71-73.

[17]汤金洲,王志玲,马晓.关于加强和改进医学生职业精神教育的思考[J].中国医学伦理学,2012,25(4):456-458.

[18]张静,王璐,赵君梅.陕西省某地方综合大学医学生人文素质教育的探讨[J].医学与社会, 2011,24(12):103-104.

[19]连晓洁.人文关怀视角下医学生职业精神培养的研究[D].沈阳: 辽宁医学院,2014:24-25.

[20]尚婷,李建农.医务人员对医师职业精神的认知现况与提升路径[J].中国医学伦理学,2017,30(3):308-310.