优化基地顶层设计确保住院医师规范化培训质量的探索与实践

郭媛，俞水，杨科，刘天骄

（山东大学齐鲁医院医师培训处，山东 济南 250012）

顶层设计(Top-Down Design)最初是一个系统工程学概念，指运用系统论的方法，从全局的角度，对某个项目的各方面、各层次、各要素统筹规划，以集中有效资源，高效快捷地实现目标[1]。其主要特征有：一是顶层决定性，顶层设计是自上而下的设计方法，核心理念与目标都源自顶层，因此顶层决定底层，高端决定低端；二是整体关联性，顶层设计强调设计对象内部要素之间围绕核心理念和顶层目标所形成的关联、匹配与有机衔接；三是实际可操作性，设计的基本要求是表述简洁明确，设计成果具备实践可行性，因此顶层设计成果应是可实施、可操作的[2-3]。对于住院医师规范化培训（住培）基地而言，其住培管理顶层设计要满足自住培基地到专业基地（专科），培训理念与目标都源自院级层面；要素之间围绕核心理念和顶层目标所形成的关联、匹配与有机衔接，见图1。住培管理设计要符合住培管理实际，且可操作性强[4]；需要集中基地各职能部门经验，经过周密详细、全方位的论证设计，理顺关系，凝聚力量，形成合力。

山东大学齐鲁医院被称为4大教会医院之一，成立于1890年，素有“东齐鲁西华西”之说。1993年以来，已累计培训住院医师3 000余人。目前在培住院医师1 448人，其中本院医师306人，社会化学员118人，外单位委派医师304人，专业学位研究生600人，青岛院区120人。医院开展住培工作以来，在顶层设计方面高度重视、不断探索并取得了良好成效。基于Top-Down设计概念建立了住培标准化流程，有了自上而下的高度重视与大力推行，住培工作就有了最有力的支撑与保障。现对其做法进行分析与研究，具体如下。

图1 住培顶层设计各要素Figure 1 Various elements of the Top-down design for standardized residency training

1 探索与实践

1.1 完善住培制度体系 住培的良性运转，离不开完善的培训管理制度。山东大学齐鲁医院住培管理制度分管理办法、日常管理、专科管理、考核评价、经费管理5大模块，见表1。分别制定了《住院医师规范化培训管理办法》《住院医师规范化培训考核实施办法》《住院医师规范化培训奖学金、助学金发放管理办法》等30余项住培管理规章制度，并编印成《医院管理制度（医师培训分册）》《住培师资手册》等册子、口袋书，为住培实施提供了细化的标准与依据[5]。

表1 山东大学齐鲁医院住培管理办法Table 1 Management methods of standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.2 建立健全住培管理体系 医院领导高度重视住培工作，定期召开院级住培专项工作会议，重大议题经由党政联席会讨论决定。在此基础上，院内住培还构建了“四级管理”体系，见图2。第一级是院毕业后教育委员会和院住培质控委员会，承担顶层设计与咨询决策的职责。第二级是以医师培训处为主体的职能部门，承担统筹协调与组织实施的职责。其作为住培专职管理部门，统筹管理全院住培工作，下辖3个科室：一是住院医师管理科，负责院内各专业基地的管理，以及临床技能模拟训练中心的管理；二是在职培训科，负责四级专科（内镜、介入）培训基地的管理；三是综合科，暨山东省住培中心办公室，负责山东省住培相关工作，同时是培训信息系统维护工作组所在科室。第三级是专科考核委员会，承担制定完善专科考核方案、实施专科年度考核与结业考核、督查科室培训、对争议成绩提出仲裁申请等考评考核与质量把控的职责。第四级是科室住培领导小组，负责制定完善培训计划与考核方案、入科教育、督促培训人员完成规定培训内容、日常考核和出科考核工作、培训档案的建立和管理等科室层面具体工作。四级架构使得权责利统一，分工明确，保障住培工作有序、规范、高效地进行。

图2 山东大学齐鲁医院住培四级管理体系Figure 2 Four level management system for standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.3 设立住培质量控制委员会加强质控 山东大学齐鲁医院自1998年以来逐步建立起住培四级管理体系，在院级层面成立了毕业后医学教育委员会和住培质控委员会，主要成员由临近退休或已退休的资深临床教学专家组成，负责住培质量监管，对住培质量进行督查与指导，以及住培质量评价与持续性改进，强化培训“出口关”管控，将质控检查情况定期通报，结果与科室绩效挂钩。委员会具体职责，见表2。

1.4 设置专职助管岗位协助专科管理 多学科培训专科设立专职培训助管，实行项目化管理。一是每个专科设置“专管”住培的管理人员。全院统一要求，由专科确定1名副主任分管住培工作，1名主治以上医师担任住培秘书，二人不得再兼管科室其他方面的管理工作，确保“专心”管好住培。同时人员保持相对固定，确保工作延续性，如因特殊情况需要更换，须报医院审批。住培秘书在具体工作中既是专科负责人和教学主任的培训助管，负责协助做好培训日常管理、组织好专科各项教学与考核工作，将培训要求落到实处；同时也是科室的住培联络员和协调员，负责上传下达、查漏补缺。为了激励住培秘书的工作积极性，医院每月为其发放住培管理岗补贴，发放额度与专科负责人和教学主任同一标准。住培与科研、教学等工作“剥离”后，分管主任和秘书由“兼管”变为“专管”，有更充裕的时间、更多的精力做好做细住培工作，通过专科的“专管”住培队伍，专科层面的管理工作无论是专业化程度还是工作实效都有了质的飞跃。二是医院设置“专职”培训助管岗位。在加强专科管理队伍建设的基础上，医院通过培训实践，了解到内科、外科、全科等几个培训专业综合性较强，涉及的科室较多，管理难度相对较大，缺乏统一的协调管理。为此，医院经研究后增加专职管理人员，设置了内科、外科、全科、预防医学科4个培训助管岗位，全部招聘的是卫生管理专业研究生。助管在管理上隶属于医师培训处，有专门的办公场所，同时又与专科保持密切联系。助管管理范围以主管专业为主，同时联系、协管4～7个相近的培训专业，整体覆盖了全部培训专科。助管们上任后，住培过程管理中的住院医师信息注册、轮转管理、出科培训记录审核、出科材料管理、考勤管理、专科培训档案督查等，均按照其所辖培训专科进行管理，分工明确，责任明晰，专科管理更加精细化，专科与主管部门的衔接更为顺畅、高效。

1.5 打造高质量的师资队伍 住培带教工作中，各专业基地实行基地主任负责制，专职住培秘书协助管理，分工明确。医院层面研究出台《山东大学齐鲁医院住院医师规范化培训师资管理办法》，遴选高年资主治及以上医师入选带教师资库，年度根据师资工作量进行评优、评先，并将住培工作量纳入晋升副教授及教授的必备条件。积极组织师资培训，更新理念、提升能力，培训内容全面多元，包括国家政策解读、教学查房、临床思维训练指导、模拟技能师资培训、临床技能考核考官培训、标准化患者（Standardized Patients，SP）等，旨在提高指导医师的临床带教能力，规范住院医师的临床实践行为。2008年开始探索“双导师”制，一是轮转科室培训带教导师，轮转科室培训带教导师负责住院医师轮转期间临床带教（病历书写、技能操作等），日常管理与考核（医德医风、出勤、学习记录、参加科室教学活动等），确保完成规定内容的学习；二是住院医师通过双向选择确定培训带教老师，培训带教老师负责住院医师培训期间思想、学习、工作、生活指导，确保顺利完成培训。以360度评价为基础，住院医师每月对带教老师评价并及时反馈至专业基地与轮转科室，结合轮转科室及医师培训处评价、年度教学工作量、带教住院医师数量、带教住院医师出科考合格率等对每位带教老师实施月度综合考评，考评结果作为其带教补贴的主要参考。做到住培带教工作与职称晋升挂钩，“非住培带教师资，未参与带教工作”是职称晋升的一票否决项。

1.6 以信息化为抓手确保培训过程无缝对接 住培过程管理环节多而繁琐，要想实现高效管理，离不开信息化手段的应用。山东大学齐鲁医院是国内最早探索住培信息化管理的医院之一，早在2004年就联合山东大学技术力量自主设计研发了住培信息管理平台，历经5次升级改版，从最初的报名系统发展为涵盖卫生主管部门、基地医院、专业基地、带教师资、住院医师的五级管理体系。从住院医师信息管理、轮转计划制定，到入科、分配带教老师、培训记录登记与审核、教学活动记录，再到考勤、出科与年度考核以及360度评价，均实现网络化管理，见图3。医院还为各专业基地配备了住培专用电脑，设置了住院医师专用学习室，方便科室和住院医师实时登录与操作。通过信息平台管理的应用，使培训过程更加透明，可监控、有痕迹、能追踪，各环节环环相扣、无缝对接，成为住培精细化管理和全过程监管的有力抓手。该信息平台在山东全省范围内推广应用多年，为各基地提供有效管理工具的同时，提高了全省住培同质化管理水平。

表2 山东大学齐鲁医院住培质控委员会职责Table 2 The responsibilities of the quality control committee for standardized residency training in Qilu Hospital of Shandong University

图3 山东大学齐鲁医院住培信息管理平台Figure 3 Information management platform for residency training in Qilu Hospital of Shandong University

1.7 创新住培评价体系 医院住培教学工作坚持走精细化管理之路，通过座谈、讨论等多种途径广泛开展，深入研讨，查漏补缺，以提高住院医师岗位胜任力为目标，设计与建立了住培标准化流程。多年来院领导高度重视医院住培工作，有了自上而下的高度重视与大力推行，住培工作有了最有力的支撑与保障。设计并推行11233评价体系。第一个“1”为岗前评价：医院统一对新入院住院医师进行分模块培训和初始性质量评价，确保人人过关。第二个“1”为入科评价：专科对新入科住院医师进行理论、技能、人文培训并进行评估，为其胜任岗位打好基础；“2”为双导师评价：住院医师责任导师和轮转带教老师，分别对其培训学习情况给予指导、评价与把关。“3”为3份手写大病历评价：住院医师轮转每个科室必须完成3份手写大病历，判定合格后，方可书写电子病历。最后的“3”为3类住培日常教学活动：分别是每周1次的教学查房、每周1次的专业知识讲座和每两周1次的病例讨论。病例讨论主要包括共性知识讲座、住院医师病例报告会、多学科病例讨论与住培教学沙龙。

2 结 果

2.1 培训基地培训过程同质化 在住培基地管理过程中，存在基地建设和带教老师不合格的问题；部分专业基地存在对本项工作的重视程度不够；培训单元对轮转医师存在重使用、轻带教的倾向；部分培训小组对考核工作重视不够，流于形式等。基地通过优化自上而下的顶层设计，切实做到“住培工作一盘棋”，与各职能部门联动联通，形成合力，从而将住培工作统筹为一项系统工程，加强住培工作各环节的整体关联性，使基地管理人员在具体操作时有统一的实践标准。解决实际操作中，同一个住培基地里不同专业基地培训过程存在差距的问题。最终达到对不同专业基地进行高效且同质的管理，确保培训过程标准化、同质化[6]。

2.2 培训基地培训效果持续提高 通过以上系统而全面的顶层设计，住院医师的学习态度从“要我学”逐渐转变为“我要学”，住院医师的自信心不断提高，深信自己通过3年住培，所掌握的临床技能将由“泥饭碗”变为“金饭碗”；住院医师的满意度和获得感也不断提升，临床技能水平不断增强，甲级病历率持续提高，2012～2017年住院医师结业考核通过率88.8%～99.6%，见表3；学习成效由初入培训的起点多级化到最终的结业同质化。

表3 近6年医院住培结业考核通过率（%）Table 3 Evaluation of residency in Qilu Hospital of Shandong University in recent 6 years(%)

3 结 论

住培质量是规范化培训过程的最终目标和导向。住培基地从招收学员到过程管理，再到师资培训和考核评估等一系列路径中，常存在做法不够统一、不明确和操作欠规范的问题。优化基顶层设计则是住培质量提高的现实需要和有效途径，笔者通过系统研究山东大学齐鲁医院优化基地顶层设计的具体实践，梳理出构建完善的住培制度体系、建立健全管理体系、组建质控委员会、打造高质量的师资队伍、设置专职助管岗位协助专科管理、运用信息化手段进行管理、创新住培评价体系等系列措施，能够对培训过程中的师资、考核、软硬件条件评估等形成约束，发现基地培训过程中存在的不足，使基地能够及时采取矫正措施，保障教学质量。

《“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划》提出到2020年，力争规范化培训住院医师50万名，实现基本建立住院医师规范化培训制度的目标。作为知识的传递者，医学人才是卫生系统的门面[7]。通过住培制度实现医学人才的精英化培养，为培养和储备更多优秀的医学人才，重塑医师价值，为推进国家“健康中国”贡献力量。

[1]周志忍,徐艳晴.全面理解顶层设计：一个整合诠释框架[J].行政论坛,2017,24(4):9-10.

[2]范清宇.浅谈加强顶层设计与摸着石头过河相结合[J].中国行政管理,2014(9):127-128.

[3]陈林兴,赵怀清,夏咸松,等.做好人才培养顶层设计确保人才培养质量[J].云南中医学院学报,2014(2):92-94.

[4]黄耀,王希,段纪成,等.系统论在住院医师临床培训中的运用[J].解放军医院管理杂志,2009,16(9):871-872.

[5]山东大学齐鲁医院医师培训处.住院医师规范化培训师资手册[Z].2015:8-10.

[6]肖明朝.顶层设计、政策配套、培训管理,一个不能少[J].中国卫生人才,2013(4):44.

[7]Frenk J,Chen L,Bhutta ZA,et al.Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet,2010,9756(376):1923-1958.