针药结合治疗阿片类药物相关性便秘临床研究*

姚艳丽，马桂莲，马永剑

宁夏回族自治区人民医院(银川 750001)

恶性肿瘤是威胁我国居民健康的主要慢性疾病之一。随着社会、经济发展和人口老龄化，我国大多数恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势。相关研究数据显示，全国人口死因顺位，恶性肿瘤排在全死因的第二位，同时恶性肿瘤造成人群健康负担严重并且人均住院费用明显高于其他疾病人均住院费用。恶性肿瘤已成为严重危害我国人民生命和健康的常见病和多发病，影响居民期望寿命的主要疾病之一，也是导致我国疾病负担加重的主要疾病之一。癌痛是恶性肿瘤患者主要痛苦之一，它在恶性肿瘤各期均可出现，初诊恶性肿瘤患者约有25%伴有疼痛，晚期恶性肿瘤患者疼痛的发生率高达80%，严重影响患者生存质量。2012年欧洲姑息治疗委员会将阿片类镇痛药作为恶性肿瘤患者中重度疼痛的主要治疗药物[1]。但是阿片类药物不良反应较多，最常见的副作用之一即是便秘，阿片类药物相关性便秘发生率高、症状持续时间长，这种便秘会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的整个过程，是癌痛患者应用阿片类镇痛药最主要的困扰之一，不仅是癌症患者额外的痛苦，更是阿片类药物的使用瓶颈。不但影响阿片类镇痛药镇痛效果，也降低了癌痛患者的生活质量。临床医师使用阿片类药物治疗恶性肿瘤时会预防性给予缓泻剂，主要采用灌肠、增加肠动力剂、泻剂等治疗，可短期缓解症状，但从根本上未能解决问题，一旦停药症状往往会反复[2]，疗效并不令人满意。

恶性肿瘤中医属于"癥瘕"、"脏毒"、"岩"、"石"等范畴，该病的病因病机复杂，多认为是本虚标实，临床中多是虚实夹杂，阴阳失调，寒热错杂，水湿、痰饮、瘀血等邪气相互交错形成的正虚与邪结的复杂情形。恶性肿瘤阿片类药物性便秘的常用中医法为泻下通便法，泻下法包括寒下、温下、峻下、润下等，临床报道多采用寒下及润下法较多,温下法常被忽视，我认为中晚期癌痛患者，正气亏虚，癌毒内结，止痛当为治疗之首，阿片类药物镇痛为其治疗作用，而作为其副反应的便秘，则又成为了致病之邪。阿片类药物的收涩影响气机之变化，阻碍阳气的输布运行，气郁结滞，所致阴结便秘，肠道失润，干涩燥结而成便秘。从癌症、癌痛的病因病机分析，结合中医的辨证分析，寒热错杂、阳虚燥结之阴结便秘也是恶性肿瘤阿片类药物相关性便秘的常见证型，对应的治疗应以温阳通下法。中医采用辨证方法，以“调节阴阳”、“扶正祛邪”为根本之法，中药结合针灸治疗阿片类药物引起的便秘疗效显著，对于缓解癌痛等恶性肿瘤相关症状亦有很好疗效。本研究分析中药汤剂结合针灸组的临床治疗效果，目的在于为临床提供更多有效的治疗方法，提高癌症患者的生存质量。

资料与方法

1 一般资料

严格按照纳入标准和排除标准，选取2016年4月至2018年4月我院中医内科和宁养院门诊及住院患者共100例为研究对象，包括消化系统恶性肿瘤44例(食管恶性肿瘤2例、胰腺恶性肿瘤8例、胃恶性肿瘤9例、结直肠恶性肿瘤12例、肝恶性肿瘤9例、胆管恶性肿瘤4例)、呼吸系统恶性肿瘤18例(肺恶性肿瘤15例、喉部恶性肿瘤3例)、血液系统恶性肿瘤5例(淋巴瘤3例、多发性骨髓瘤1例、慢性粒细胞增多症1例)、生殖泌尿系统恶性肿瘤33例(卵巢恶性肿瘤6例、宫颈恶性肿瘤10例、前列腺恶性肿瘤8例、肾脏恶性肿瘤3例、膀胱恶性肿瘤6例)。按照肿瘤TNM临床分期，Ⅰ期(早期癌)共有31例、Ⅱ期(轻度癌)共有27例、Ⅲ期(中期癌)共有24例、IV期(进行癌)共有18例。上述研究对象中男47例，女53例，年龄在40～65岁之间，平均年龄为(52.5±0.21)岁，以数字法随机分为五组，每组各20例。签署知情同意书，本研究全程接受宁夏回族自治区人民医院医学伦理委员会监督。其中针灸组男11例，女9例，年龄在52～60岁之间，平均年龄为(56.0±0.28)岁。中药组男8例，女12例，年龄在40～58岁之间，平均年龄为(49.0±0.24)岁。针药合治组男9例，女11例，年龄在46～65岁之间，平均年龄为(55.5±0.27)岁。西药组男9例，女11例，年龄在51～60岁之间，平均年龄为(55.0±0.25)岁。安慰剂组男10例，女10例，年龄在48～65岁之间，平均年龄为(56.5±0.28)岁。五组患者在性别、年龄以及病情程度上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

恶性肿瘤诊断：参照中华人民共和国卫生部医政司编：《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[3]中的诊断标准。便秘西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组研究制定并于2013年发布的《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》[4]：必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球粪或硬粪，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，⑤至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)，⑥每周排便少于3次。不用泻药时很少出现稀便。不符合肠易激综合征的诊断标准。便秘中医诊断及证候诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会2009年制定发布的《慢性便秘中医诊疗共识意见(2009，深圳)》[5]及《中医病症诊断疗效标准》[6]和《中医内科学》：本课题研究的便秘为辨证为脾肾阳虚型。主症：大便干或不干，排出困难；脉沉迟。次症：腹中冷痛，得热则减；小便清长；四肢不温；面色咣自；舌淡苔自。上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。诊断明确的中、重度癌性疼痛，需服用阿片类药物止痛者，凡符合西医慢性便秘诊断标准且中医辨证属脾肾阳虚为主证型者为纳入病例。

排除慢性胃肠道疾病病史，如肠易激综合征，癌症诊断前即存在的慢性便秘病史，克罗恩氏病，溃疡性结肠炎，盆腔放疗后结直肠放射性炎症，腹腔结核以及炎性反应、内分泌及代谢病、其他药物等引起的肠粘连、肠麻痹、机械性肠梗阻者；晚期危重患者，预计生存期小于3个月者；合并有严重心、肝、肾等脏器损害的患者；孕妇、哺乳期妇女、精神病患者；已知对中药过敏者；对针灸治疗晕针者；入组前6周内有腹部手术史；癌症诊断前即存在便秘，长期服用泻药；放化疗期间的患者或放化疗结束不满2个月者。

2 治疗方法 将研究的100例患者随机分为五组：针灸组、中药汤剂组、中药汤剂结合针灸组、西药组、安慰剂组。在规范接受阿片类药物镇痛治疗过程中，五组都接受相同的心理辅导、便秘健康教育、指导合理膳食等护理措施。禁用其他与防治便秘有关的药物，在此基础上：辨证为脾肾阳虚型，中药汤剂组给予中药温脾通关汤口服，方剂组成及剂量如下：人参、当归、知母各9 g，制附子、干姜、赤芍、炙甘草、枳壳、丹皮、大黄各6 g, 肉桂4 g，元参12 g。兼腹胀者，加健脾理气之品木香，莱菔子；兼口干、大便干结者，加滋阴润燥之品生地、玄参；兼乏力者，加健脾益气之品黄芪、陈皮。针灸组给予针刺足三里及四关穴治疗，中药汤剂结合针灸组给予中药温脾通关汤结合针刺足三里及四关穴，西药组给予聚乙二醇4000散剂口服，安慰剂组给予安慰剂(淀粉片)。中药水煎200 ml，2次/d，餐后服；针灸每日1次，留针15 min；聚乙二醇散剂，每次1袋，2次/d，每袋内容物溶于200 ml水中后服用，可视患者具体情况调整剂量。淀粉片，每次1片，2次/d。治疗过程为15 d，共观察患者30 d。

3 疗效评价标准

观察并记录患者入组后第1天和第8天干预前的便秘及癌痛评分，并对患者结束治疗后第15天再次进行便秘及癌痛评分，进行统计分析，得出结论。(即1、8、15 天3个时间点)。便秘评分量表：参考2005年美国胃肠学会制定的便秘评分量表(CCS)及中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的便秘症状及疗效评估[7]。癌痛评分表：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，对患者临床资料调查表评分数据进行统计学分析，计数数据的比较予以χ2检验，计量数据予以t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 五组方法治疗前便秘评分

针灸组(27.35±1.79)分；中药组(27.85±1.60)分；针药合治组(27.50±1.85)分；西药组(27.30±1.87)分；安慰剂组(27.15±1.79)分。组间统计学分析(F=0.45，P=0.77)。治疗前便秘评分各组之间无统计学差异(P>0.05)，各组经治疗后对比有意义。五组方法治疗前癌痛评分：针灸组(5.40±2.78)分；中药组(5.70±2.70)分；针药合治组(5.20±2.51)分；西药组(5.35±2.30)分；安慰剂组(5.05±2.44)分，组间统计学分析(F=0.18，P=0.95)。治疗前癌痛评分各组之间无统计学差异(P>0.05)，各组经治疗后对比有意义。

2 不同治疗期便秘评分

表1可见，针药合治组治疗第7天便秘评分优于其他四组，与安慰剂组比较，明显优于安慰机组(P<0.01)。治疗第14天便秘评分优于其他四组，与安慰剂组比较，明显优于安慰机组(P<0.01)。

表1 五组方法不同治疗期便秘评分表(分)

3 不同治疗期癌痛评分 表2可见，针药合治组、西药组癌痛评分治疗14 d后明显优于安慰剂组(P<0.01)。

表2 五组方法不同治疗期癌痛评分表(分)

4 治疗结束后观察 14 d后便秘评分针灸组(17.0.±2.44)分；中药组(10.90±3.70)分；针药合治组(8.05±2.56)分；西药组(18.01±7.07)分；安慰剂组(25.00±4.44)分，统计学分析(F=45.78，P=0.00)。针药合治组、针灸组、中药组治疗后观察14 d便秘评分优于安慰剂组(P<0.01)。

5 治疗结束后观察

14 d后癌痛评分针灸组(2.90±1.89)分；中药组(3.90±2.05)分；针药合治组(2.00±1.21)分；西药组(2.85±1.04)分；安慰剂组(4.95±2.28)分。治疗结束后观察14 d针药合治组、西药组优于安慰剂组(P<0.01)。

讨 论

癌症，一直是人类攻克的难题之一，它带给患者的痛苦，不仅仅是生命期限的缩短，更严重影响了患者的生活质量。其中癌痛便是癌症临床表现最突出的症状之一，在癌痛三阶梯止痛的指导性文件中，中重度癌痛均用阿片类药物，但阿片类药物引起的多种副反应是目前需要解决的问题之一。有关研究数据报道阿片类药物相关性便秘发生率在60%以上，甚至有报道90%～100%[8]。研究表明阿片类药物使胃肠道蠕动时平滑肌的松弛[9-10]受到抑制，造成整个胃肠道的平滑肌痉挛[11],抑制胃蠕动，同时使胃肠道腺体分泌减少，消化液分泌减少，引起粪便硬结。此外，阿片类药物有很强的中枢抑制作用，抑制大脑排便反射。

中医对阿片类药物相关性便秘的病因病机研究较多，多认为以“肾阳虚损”、“气虚气滞”、“津液不足”、“气阴两虚、燥热内结”等有关。我认为阿片类药物相关性便秘病机复杂，有患者素体阳虚、血虚的“内因”，也有阿片类药物“辛、燥”的“外因”，总之从内因与外因关系分析，癌痛患者阿片类药物相关性便秘的病机是阴阳失调，虚实夹杂，正虚邪结的复杂情形。张晓炜等[12]通过研究表明，辨证中药汤剂可提高机体白蛋白含量，增强了抗肿瘤作用。在临床治疗中，我们发现中医药在改善患者便秘及癌痛等生活质量方面有很好的效果，部分患者阿片类药物使用量亦有减少，而止痛效果不减，降低了副作用；另一方面针灸对于改善便秘及缓解癌痛都有确切疗效，我们在临床治疗针灸取穴及穴位配伍上，发现足三里穴及四关穴在使用频率及配合使用频率较高，二者配合取得较好的临床疗效。该研究中，针刺的穴位选取足三里及四关穴，足三里为足阳明胃经原穴，能够健脾燥湿，激发胃气，引气下行，调节胃肠功能，促进胃肠蠕动，缓解便秘等症状。四关穴之太冲、合谷为足厥阴肝经和手阳明大肠经原穴，能调节气机的升降，对“阴平阳秘”起着重要的作用。明代针灸家杨继洲称“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”。温脾汤首载于《备急千金要方》，为温下法代表方，滋肾通关丸为李东垣创制，能调节寒热，调节阴阳，润肾燥通阳，我们将以上两方相合并进行化裁组方，命名温脾通关汤。针刺穴位选取足三里及四关穴，足三里为足阳明胃经合穴，能够燥化脾湿，激发胃气，引气下行，主治便秘。四关穴之太冲合谷为足厥阴肝经和足手阳肝太阳经原穴，能调节气机的升降，对“阴平阳秘”起着重要的作用。针药合治所选的汤剂及针刺穴位，均是以“虚”及“闭”为机理，方中人参、附子、干姜、肉桂、知母等药物协同足三里穴位以治“本”为主，赤芍、枳壳、丹皮、大黄等药物协同四关穴以治“闭”为主，大大提高了温阳健脾、泻下寒积之功。

本课题以服用奥施康定的病例作为研究对象，奥施康定常见的副作用有：便秘、恶心、乏力、头晕、头痛、皮肤瘙痒等，其中便秘最为常见，观察口服中药汤剂温脾通关汤结合针灸治疗奥施康定所致便秘，综合评价出最优的治疗方法，以治疗后患者的评分调查分析，治疗7天后及14 d，无论是便秘症状的改善还是癌痛症状的改善，均以针药并治组疗效显著，其次为西药组，说明单纯的中药治疗或针刺穴位治疗对临床疗效的改善并不如西药组。西药组选用聚乙二醇散，该药为渗透性缓泻剂，通过氢键结合水分子而发生作用，可以增加肠道内液体的保有量，软化粪便，刺激排便反射而利于粪便的最终排出。恶性肿瘤属于消耗性疾病，我们分析认为多数患者具有胃肠功能动力不足、蠕动差等特点，因此对癌症患者便秘的治疗过程中，配合针刺方法能有效的促进肠蠕动、促进排泄，使得中药汤剂发挥更佳的疗效。在对患者结束治疗后14 d的疗效评价中，便秘症状的改善以针药并治组及中药组疗效较好，此时西药组已不占优势，我们分析认为此结果可能与癌痛患者“素体亏虚”，接受中药治疗需要一定的吸收时间有关，中药从根本上提高患者脾肾功能，增强胃肠动力，调动患者自身能力排便，故持续时间久于西药组，后续中可再研究治疗后停药28 d的便秘改善情况，以期验证该观点。

总之，应用扶正温下法治疗癌症患者阿片类药物相关性便秘体现了中医治病必求于本的基本原则及标本兼顾的治疗方法。对于阿片类药物相关性便秘的癌痛患者，应用温阳通下法配合针刺足三里、四关穴，不但能消除便秘症状，还能缓解癌痛痛苦，大大改善中晚期癌症患者生活质量。

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