早期活动结合护理干预对ICU机械通气患者谵妄发生率的影响

袁伟蓉 李苏娜 廖玲芳 张海燕

谵妄又称为急性脑综合征，是一种ICU住院患者常见的综合征，患者发病后常表现出注意力不集中、意识障碍、行为无章等临床症状[1]。谵妄发病急，患者在发病后其病情将出现较明显的波动，患者多因住院环境特殊加之自身疾病较严重，在极大的恐惧感及心理压力之下，极易出现幻觉、妄想，从而诱发谵妄发生[2]。ICU住院患者有着较高的谵妄发生风险，其中以机械通气患者发生率最为显著，同时谵妄的发生也是ICU患者预后不良及不良转归的独立危险因素，患者发病后常增加其住院治疗费用，同时导致住院死亡风险显著升高，部分患者在治疗后甚至出现痴呆等长时间的认知功能障碍[3]。诸多研究指出早期活动对降低ICU机械通气患者谵妄发生率有着促进意义[4]。基于此，本研究对本院近两年ICU机械通气患者在实施护理干预基础上加以早期活动，旨在观察早期活动结合护理干预对ICU机械通气患者谵妄发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年10月-2017年11月ICU住院接受机械通气患者303例，按照随机数字表法分为对照组（150例）与观察组（153例）。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）收治于ICU治疗并接受气管插管机械通气治疗者；（3）机械通气实施总时间 ＞24 h；（4）ICU 治疗时间 ＞24 h。排除标准：（1）有精神活性物质滥用史者；（2）有精神性疾病者；（3）伴器质性脑损伤、神经系统疾病或深度昏迷者；（4）因听力障碍、认知障碍等诸多因素导致的沟通困难者；（5）二次插管或二次住院者；（6）院外接受超过48 h机械通气治疗者。入组患者及其家属对研究知情，并签署同意书；同时本研究实施获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 护理干预 两组患者入院后均接受护理干预，主要包括：（1）环境护理：为患者营造温馨、安静的ICU住院环境，避免不良的环境对患者造成刺激；（2）心理干预：对每位患者的心理情况进行评估，并根据其心理特点给予患者心理干预，缓解其内心负性情绪，对患者提出的要求尽量满足；（3）为患者介绍ICU科室内的医生及护士，减少患者对医护人员的陌生感，促进治疗依从性的提升；（4）保证患者获得充足的睡眠；（5）疼痛干预：对患者的疼痛情况进行评估，并根据评估结果实施相应的疼痛护理，必要时可给予止痛药；（6）运动干预：根据不同患者的实际情况为其制定相应的运动计划，并由护理人员协助进行被动或主动运动。

旁白是对正文内容的补充、说明和解释，也是沟通教材与生活之间的桥梁.教材编写者应加大对旁白的开发利用，既包括本节课内容的学习提示与建议，有利于学生对知识的掌握；又有网络链接等联系实际生活的资源，使数学知识的呈现生活化，让学生在丰富现实的背景中感受数学与生活的联系，从而拓宽学生的视野.

2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男81例，女69例；年龄38～72岁，平均（53.24±10.25）岁；疾病类型：呼吸系统疾病45例，心血管疾病2例，创伤性疾病55例，消化系统疾病25例，其他23例。观察组男87例，女66例；年龄37～73岁，平均（53.15±10.37）岁；疾病类型：呼吸系统疾病51例，心血管疾病5例，创伤性疾病51例，消化系统疾病31例，其他15例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2.2 两组入住ICU机械通气各时点谵妄发生情况比较 两组ICU机械通气8 h内谵妄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组入住 ICU 8～48 h、＞48 h及ICU住院期间谵妄总发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

AT89S52是一个8051核的低功耗、高性能CMOS 8 位单片机。器件采用ATMEL公司的高密度、非易失性存储技术制造，兼容标准MCS-51 指令系统及80C51引脚结构，芯片内集成了通用8位中央处理器，256字节RAM存储单元和8k ISP(In-System Programming)Flash程序存储器[2]。功能强大的AT89S52 可为许多嵌入式控制应用系统提供高性价比的控制方案。

刁德恒吓得面如色土，哭着求饶：“太君饶命，饶命啊太君！我保证以后把百里香当爹当爷当菩萨，决不碰他一根汗毛！饶命啊太君！”

2.3 两组谵妄发生时间比较 两组谵妄首次发生时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05。观察组谵妄持续时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2 结果

1.2.2 观察组 在护理干预基础上加以早期活动，具体方法如下：活动开始前需要对护理人员进行培训，培训内容主要包括规范操作指导、紧急情况及并发症的处理。根据患者实际情况拟定针对性的早期活动计划，后指定医护人员协助患者对活动计划实施。活动的进行4次/d，30 min/次。记录患者每天的活动情况，并根据其病情的恢复情况合理调整。患者早期活动应遵守循序渐进的原则，根据患者情况采用由轻到重的活动强度进行全身活动，早期活动主要以5个阶段实施，第1阶段：以上肢、下肢及胸部的被动运动及主动运动为主；第2阶段：在进行第1阶段基础上加以自主侧身；第3阶段：在1、2阶段基础上加以床上坐位训练；第4阶段：帮助患者坐在床沿上尝试将双脚着地；第5阶段：帮助患者下床活动。在实施早期活动期间需减少非计划拔管，以减少不良情况的发生。

表1 两组入住ICU机械通气各时点谵妄发生情况比较 例（%）

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组谵妄发生时间比较[d，（±s）]

表2 两组谵妄发生时间比较[d，（±s）]

组别 谵妄首次发生时间 谵妄持续时间观察组（n=153） 2.21±0.89 1.87±0.34对照组（n=150） 2.41±0.93 3.10±1.25 t值 1.913 11.737 P值 0.057 0.000

谵妄是一种由诸多原因导致的急性脑功能障碍疾病，疾病具有可逆性，患者发病后主要特征表现为意识障碍，是一个注意力不集中、思维混乱、认知功能受损的变化过程，部分谵妄患者甚至具有攻击性[6-7]。ICU在提供给患者基础的生命支持期间还将涉及诸多治疗，其中以侵入性操作、机械通气、使用镇静药物等较常见，患者被迫与外界隔离，且诸多治疗措施的实施将对其肢体强制性约束，患者在治疗期间往往缺沟通，加之ICU住院环境较特殊，患者自身应激反应强烈，极易出现代谢紊乱等情况，因此发生谵妄风险更高[8-9]。

1.3 观察指标 （1）谵妄评估：利用谵妄筛查量表（ICDSC）评估患者谵妄发生情况[5]，评估分别在住院 ＜8 h、8～48 h 及 ＞48 h 进行，观察患者注意力不集中、意识状态改变情况、幻觉、定向力障碍、精神运动迟钝或兴奋、不恰当的情绪或言语、症状波动及睡眠清醒周期紊乱8个方面评估，每个方面症状积分0分或1分，总分≥4分为发生谵妄；（2）谵妄发生情况：比较两组患者谵妄首次发生时间及持续时间；（3）临床相关指标：比较两组机械通气时间、ICU住院时间及住院花费等情况。

表3 两组临床相关指标比较（±s）

表3 两组临床相关指标比较（±s）

观察组（n=153） 3.79±1.79 6.18±0.95 1.45±0.35对照组（n=150） 5.08±2.12 8.74±4.32 2.21±0.45 t值 5.727 7.156 16.428 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组临床相关指标比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间较对照组短，住院花费少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。3 讨论

机械通气是ICU患者维持气道通畅，改善患者气体交换，辅助正常呼吸的重要手段，患者在接受机械通气治疗期间需要长时间卧床休息，致使其机体代谢缓慢，活动量明显减少，患者在此期间极易产生废用综合征等诸多焦虑情绪[10]。同时在为患者实施机械通气治疗期间需要为患者使用镇痛及镇静等药物，药物在患者体内积蓄后，部分药物本身毒副作用便有谵妄发生；加之患者体内环境紊乱对大脑功能产生影响，从而极易出现认知功能障碍，而诱发谵妄[11-12]。以往针对ICU机械通气患者多为其实施常规的护理干预，护理干预的实施主要包括环境护理、心理护理、疼痛护理及睡眠干预等手段，帮助患者改善周围环境，将室内灯光尽量调暗，叮嘱护理人员在操作时尽量放低声音可帮助患者获得一定理想的睡眠；同时实施合理的心理干预，利于减轻患者负性情绪，患者在对护理人员及医护人员熟悉后将减少对环境周围人物的陌生感，则治疗依从性将显著增加；此外医护人员常与患者沟通，对患者提出的要求尽量满足促进心情放松[13-15]。上述护理干预在一定程度上均能够降低患者谵妄发生风险，但在实际操作中该手段预期效果并不理想。

随着研究的深入，为降低ICU机械通气治疗患者谵妄发生率，有学者认为可给予患者运动疗法，运动疗法是指涉及运动科学、力学、神经生理、行为科学的理论，是一个由简单到复杂、由被动到主动的循序渐进的过程[16]。张如梅等[17]研究均指出，运动疗法可帮助患者最大限度恢复注意力、学习能力、定向力及认知功能，在预防谵妄发生方面有着不可比拟的效果。基于此，本研究对观察组153例ICU机械通气患者在实施护理干预基础上加以早期活动，而对照组150例患者则单纯实施护理干预，结果显示观察组ICU机械通气期间谵妄的发生率低于对照组，且谵妄持续时间较对照组短。同时本研究结果指出观察组机械通气时间、ICU住院时间及住院花费均少于对照组。上述结果均提示，ICU机械通气患者接受早期活动结合护理干预利于降低患者谵妄发生率，缩短其住院时间，减少住院花费。这是因为早期运动干预的实施可帮助患者机体活动量增加，使其感受到轻微的疲惫感，日间将患者唤醒后进行运动，可避免睡眠颠倒现象的发生，使得夜间睡眠质量增加，进而有效预防谵妄发生。此外早期活动的实施经过运动帮助患者血液循环加快，促进代谢产物排出加快，有效减少镇静药物于患者体内堆积，从而避免谵妄发生。同时早期活动在运动时间可批准家属探视，指导家属一起实施功能锻炼，释放患者约束的肢体，同时与患者沟通，在一定程度上缓解了患者内心的不适感及恐惧感，从心理方面帮助患者树立正向的认知功能，从而减少谵妄发生[18-20]。

结合检测报告，并经现场察看，可以把原因大致分为两类。一类是共性问题，比如颤振、河水水位、不良地质；一类是桥梁右侧砂场及砂场重型机械设备个性问题，即堆载，而堆载对桥梁的影响又与地质情况相关。

综上所述，ICU机械通气患者在实施护理干预基础上结合早期活动利于减少患者机械通气期间谵妄的发生，有效缩短患者谵妄发生时间及机械通气时间，干预效果较单纯实施护理干预好。

[1]蒋玉兰，倪慧，谢立琴，等.机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析[J].护理研究，2017，31（16）：1994-1996.

[2]马清云，马佩芬.和顺精准医疗模式在机械通气患者早期功能锻炼中的应用[J].中国实用护理杂志，2016，32（30）：2360-2363.

[3]吴传芹，李国宏.护士评估ICU谵妄的研究进展[J].中华护理杂志，2017，52（9）：1124-1128.

[4]饶巧莹，尹志勤，胡海红，等.常规护理联合早期活动对预防ICU机械通气患者谵妄的应用研究[J].中华全科医学，2017，15（9）：1609-1611.

[5]姜薇薇，马玲.运动结合眼罩对EICU机械通气谵妄的影响研究[J].检验医学与临床，2017，14（4）：487-488，491.

[6]贺晓元，刘婷.早期活动对ICU机械通气患者谵妄发生的影响[J].护士进修杂志，2017，32（16）：1500-1502.

[7]魏滨，张华，徐懋，等.髋部骨折老年患者发生严重术后谵妄的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（1）：38-41.

[8]王翠婷，董晨明，张虹，等.模拟人体生物钟镇静用于ICU机械通气患者的临床研究[J].护理学杂志，2017，32（2）：19-23.

[9]周敏，李白宁.基于强化健康教育的早期活动干预在预防呼吸科机械通气患者谵妄中的应用[J].护理管理杂志，2017，17（5）：375.

[10]孙丹丹，柴文昭，郭海凌，等.ICU患者谵妄持续时间及其影响因素的研究[J].中华护理杂志，2017，52（10）：1168-1172.

[11]朱春香.集束化护理在预防ICU谵妄患者中的应用效果评价[J].国际护理学杂志，2015，34（22）：3089-3091.

[12]黎张双子，江智霞，张霞，等.每日唤醒策略在ICU机械通气病人中的应用[J].护理研究，2016，30（9）：1037-1040.

[13]倪春燕，何咏群，田俊，等.耳穴压豆配合五行音乐疗法防治机械通气患者发生谵妄的疗效观察[J].解放军护理杂志，2016，33（11）：15-18.

[14]杨昆，王雁.急诊危重症患者谵妄发生的危险因素及护理对策[J].护士进修杂志，2016，31（16）：1493-1495.

[15]梁园园，游恩丽，邵星，等.集束化干预措施对ICU机械通气患者谵妄的效果[J].广东医学，2016，37（24）：3789-3792.

[16]沈红.早期活动对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者谵妄的影响[J].中华现代护理杂志，2015，21（27）：3293-3295.

[17]张如梅，王波，杨圣强.运动疗法配合非药物辅助睡眠对机械通气患者谵妄的影响[J].中国实用护理杂志，2016，32（21）：1645-1647.

[18]黄洁.骨科术后机械通气患者ICU谵妄发生率及危险因素调查[J].护理学杂志，2015，30（18）：32-34.

[19]汤展宏，蒋良艳.ICU谵妄的预防：早期活动[J].医学与哲学，2013，34（24）：14-18.

[20]杨洁.早期活动预防ICU谵妄及其临床应用进展[J].中国医师杂志，2016，18（1）：151-153.