LDL-C合适水平人群non-HDL-C对冠心病诊断预测价值

刘小儒 廉哲勋 杨珂 李梦婉

冠状动脉粥样硬化性心脏病是危害健康的重要疾病，大量循证医学数据证明，以低密度脂蛋白胆固 醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 升高为主的高胆固醇血症是致动脉粥样硬化（AS）的关键危险因素。国内外血脂异常防治指南均强调将LDL-C作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险预测指标及调脂治疗的首要靶点[1-2]。非高密度脂蛋白胆固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）是指除HDL-C以外所有胆固醇的总和，近年来在血脂异常防治领域中的临床应用价值日益受到关注，国际指南认为non-HDL-C是更理想的风险指标[3]，且应作为调脂治疗的首要干预靶点[4]。我国指南推荐LDL-C＜3.4 mmol/L为ASCVD一级预防的合适水平[2]，但这部分人群发生心血管事件概率仍然很高，这提示仅关注LDL-C水平，有可能低估心血管疾病发病风险。本文旨在探讨LDL-C合适水平人群中，non-HDL-C对冠心病的诊断预测价值，为这部分人群临床诊治提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月-2017年7月期间因拟诊冠心病在本院住院并行CAG检查的278例患者为研究对象。纳入标准：患者入院后查空腹血生化检验 LDL-C 均 ＜3.4 mmol/L（130 mg/mL）；既往均未服用过影响血脂代谢药物或停用该类药物时间＞3个月。排除标准：（1）原发或继发性心肌病、心瓣膜病及严重心功能不全；（2）严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病及甲状腺功能异常；（3）既往曾行冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入手术者；（4）脑卒中、TIA、周围血管病患者；（5）近3个月内服用过影响血脂代谢的药物。经冠状动脉造影证实，将至少一支主要血管内径狭窄≥50%的210例患者纳入冠心病组，男166例，女44例，平均年龄（61.39±9.70）岁；血管管腔无明显狭窄的68例纳入对照组，男32例，女36例，平均年龄（59.32±8.11）岁。该研究已经得到伦理学委员会批准，并获得患者的知情同意。

1.2 方法 对所有患者常规测量身高、体重、血压、体质指数（BMI）并采集病史。入院后于次日清晨、空腹10 h以上行静脉血生化检查，对各项指标进行检测，包括总胆固醇（TC）、LDL-C、HDL-C、甘油三酯（TG）、apoA1、apoB、apoB/apoA1、Lp（a）、non-HDL-C由TC-HDL-C计算得出[5]。

1.3 观察指标 观察两组的一般资料、病史情况以及各血脂水平，分析冠心病的危险因素。

1.4 统计学处理 所有数据分析釆用SPSS 19.0软件完成，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。二分类采用Logistic回归分析冠心病的危险因素，作non-HDL-C等血脂指标对冠心病ROC曲线，临界值取敏感度与特异度之和最大时，采用Pearson相关系数表示变量间相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基线资料比较 冠心病组在男性构成比、高血压、吸烟、空腹血糖方面均明显高于正常对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组间年龄、糖尿病、BMI、尿酸水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组血脂参数比较中，冠心病组non-HDL-C、Lp（a）、apoB/apoA1水平均明显高于对照组，而HDL-C、apoA1水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间TC、TG、LDL-C、apoB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 血脂参数间相关性分析结果 为直观表现non-HDL-C与其他血脂参数之间的关系，分别对non-HDL-C与TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、Lp（a）做散点图及趋势拟合线，并计算Pearson相关系数。相关性结果显示，non-HDL-C与TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1均存在线性相关性，其中与TC的线性相关性最为显著（r=0.819，P=0.000），与 TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1的相关系数分别为0.352、0.587、0.409、0.328，差异均有统计学意义（P=0.000）。但non-HDL-C与Lp（a）不具有相关性（r=0.035，P=0.816）。

表1 两组间基线资料比较（x-±s）

表1（续）

2.3 冠心病危险因素Logistic回归分析结果 多因素回归分析中，每次仅1个血脂变量进入模型，在调整性别与高血压两项危险因素后，non-HDL-C、Lp（a）均为冠心病发病危险因素，non-HDL-C[OR=2.188，95%CI（1.214，3.943）]在预测冠心病发病风险上略优 于 Lp（a）[OR=1.358，95%CI（1.006，1.023）]，其余指标与冠心病无明显相关性，见表2。

表2 Logistic回归分析参数估计值及优势比

2.4 受试者工作特征曲线结果 non-HDL-C预测冠心病的曲线下面积（AUC=0.661）大于Lp（a）和apoB/apoA1曲线下面积（AUC=0.630，0.595），比较差异均有统计学意义（P＜0.05），当non-HDL-C临界值为3.375 mmol/L时，诊断冠心病的灵敏度为81.1%，特异度为41.2%，提示在LDL-C水平不能很好体现CHD发病风险时，non-HDL-C对CHD仍有良好而稳定的诊断预测价值，并且其应用价值优于Lp（a）等血脂指标。见表3，图1。

表3 non-HDL-C、Lp（a）及apoB/apoA1对冠心病ROC曲线分析

图1 non-HDL-C、Lp（a）及apoB/apoA1对冠心病ROC曲线图

3 讨论

LDL-C作为冠心病主要血脂干预指标已在临床诊疗工作中受到了足够的重视，但在临床上有相当比例LDL-C处于“正常”或低于平均水平的人群发生心血管事件[6]，不仅如此，即使经强化他汀治疗LDL-C水平达标者，仍不能消除残余CHD风险[7]。有研究表明这部分人群心血管风险来源于高non-HDL-C、apoB等血脂水平[8]，这说明LDL-C在预测冠心病中存在不足，因此亟须更强大稳定的血脂参数来补充或代替LDL-C。

本研究结果显示在两组血浆LDL-C浓度无显著性差异的情况下，冠心病组non-HDL-C、Lp（a）、apoB/apoA1、HDL-C、apoA1等指标与对照组比较，差异均有统计学意义；Logistic回归显示，non-HDL-C、Lp（a）均为冠心病发病重要危险因素，其OR值为2.188对冠心病发病风险明显高于Lp（a），non-HDL-C对冠心病ROC曲线下面积为0.661，同样优于其他血脂指标。该结果提示临床上non-HDL-C可能是更好的预测心血管事件的脂质参数。原因可能是non-HDL-C作为除HDL-C以外所有脂蛋白胆固醇的总和，可用来评估血浆中致AS脂蛋白总量包括极低密度脂蛋白（VLDL）、VLDL残粒、中间密度脂蛋白、LDL、Lp（a）、乳糜微粒，因此其浓度不仅可以涵盖富含胆固醇脂蛋白颗粒水平，也体现富含甘油三酯脂蛋白（TGRLP）水平，有研究显示TGRLP中的剩余胆固醇成分是缺血性心脏病的独立危险因素[9]。此外，血浆中甘油三酯水平的升高可促进LDL从大颗粒疏松LDL向小而密LDL（sLDL）转变，临床研究证实，sLDL比大颗粒LDL具有更强的致动脉粥样硬化作用，与心脑血管疾病发生和发展密切相关[10]。证据表明，apoB可能是较LDL-C更好的冠心病风险指标[5]。non-HDL-C可以体现血浆致AS脂蛋白家族总量，因而与LDL-C相比，non-HDL-C与apoB的关系更加紧密，在CVD风险评估上较LDL-C可能更有优势。本研究中Pearson相关也提示non-HDL-C与TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1均存在明显线性相关性，可以更全面的体现冠心病发病风险。Framingham等[11]研究证实无论血浆TG水平高低，non-HDL-C对ASCVD风险评估作用均优于LDL-C。Lp（a）已被证实是ASCVD的独立危险因素，并且与冠状动脉狭窄程度呈正相关[12]。Lp（a）的基本结构与LDL相似，但含有独特蛋白—载脂蛋白a，分子结构的特点使其在AS及促进血栓形成方面发挥重要作用。Lp（a）水平主要受遗传因素影响，且其不受性别、年龄、体重、饮食、吸烟及多数调脂药物影响，因此作为一项反映遗传背景的血脂指标具有重要意义[13]。本研究中冠心病组与正常对照组Lp（a）水平比较，差异有统计学意义（P=0.001），并且与其他血脂指标无明显相关性，Logistic回归分析提示Lp（a）是冠心病的独立危险因素，在CHD风险评估中可发挥重要作用。apoB/apoA1体现了血浆中致AS与抗AS因素之间的平衡，可考虑将其作为CHD风险评估的替代分析参数[14]。

本研究提示与LDL-C等传统血脂指标相比，non-HDL-C可稳定体现冠心病发病风险，可能是更好的冠心病诊断预测指标。因此在临床工作中应根据危险分层来决定血脂干预程度，在关注LDL-C达标情况的同时也应对non-HDL-C水平引起足够的重视，从而更好消除CVD发病风险[15]。当然，本研究存在样本量不足、研究时间短等不足，可能会导致人群代表性不足，未来需要进一步多中心、大样本的研究来证实研究结果。

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