“快速康复”胸科麻醉技术用于胸腔镜手术患者中的效果研究*

黄理进 张婵娟 陈海林 利鸿胜 吕华亮

近些年来，随着医疗技术水平及人均生活质量的不断提高，人们对围手术期的舒适度要求也显著提升。胸腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、疼痛较轻等优点，目前已广泛应用于临床当中[1]。快速康复胸科麻醉技术是将传统双腔气管插管单肺通气更改为在喉罩下实施全麻复合完善的区域阻滞，利用人工大气压及患者的自主呼吸自动塌肺，从而达到麻醉效果，具有并发症少、麻醉时间短、效果较优的更为理想的麻醉方法[2-3]。该麻醉技术的应用符合社会发展趋势，具有一定的应用前景。在本研究中，对经本院收治拟行胸腔镜手术的患者分别实施两组不同麻醉方案，旨在探讨两者的优点及不足，现将所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年2月-2017年12月经本院收治拟实施胸腔镜手术的患者84例。纳入标准：经临床确诊，均无呼吸睡眠综合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸系统疾病病史；均无风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病等循环系统疾病病史；均为非复杂性肺大疱，无活动性感染性疾病临床征象，影像学上患侧胸未见胸膜粘连。排除标准：恶性肿瘤、手术时间超过8 h、伴有口腔疾病者。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各42例。所有患者均已签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组在双腔气管插管全麻单肺通气下行胸腔镜手术：常规术中监测。麻醉诱导：右旋美托咪定（江苏恩华有限公司生产，国药准字H20110085）0.5 μg/kg静脉泵入（约 15 min 泵完），继续泵入异丙酚（江苏恩华有限公司生产，国药准字H20123137）3.0～3.5 μg/mL及瑞芬太尼（宜昌人福业有限公司，国药准字 H20030199）4～6 ng/mL、顺阿曲库铵（江苏圣迪药业有限公司，国药准字H20060868）0.2 mg/kg，插管后连接呼吸机并将潮气量设置为 7～10 mL/kg，吸呼比为 1∶2，呼吸频率为15次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持 28～35 mm Hg， 吸氧浓度为 50%，手术开始后行单肺通气。麻醉支持：持续泵入右旋美托咪 定 0.4～0.8 μg/（kg·h）， 异 丙 酚 1.5～3.0 μg/mL及瑞芬太尼2.0～4.5 ng/mL。切皮及关胸前各追加5 mg地佐辛（扬子江药业有限公司生产，国药准字H20080329），术中依据术者要求追加0.1 mg/kg顺阿曲库铵，术后由麻醉师决定拔管时间。

观察组则在保留自主呼吸喉罩静脉麻醉+完善的区域阻滞（皮肤局麻/肋间神经阻滞/肺表面喷洒麻药/迷走神经阻滞）下行胸腔镜手术：麻醉实施前，应准备好气管插管仪器，包括气管插管设备、支气管堵塞器、纤维支气管镜等，防止临时更换麻醉方式。所有患者均常规监测呼吸频率、脉搏、血氧、血压、心电图、PETCO2、体温等。麻醉诱导：右旋美托咪定0.5 μg/kg静脉泵入（约15 min泵完），继续泵入异丙酚2.5 μg/mL及瑞芬太尼3 ng/mL，喉罩插入后改为手控呼吸培养患者自主呼吸。麻醉支持：持续泵入右旋美托咪定 0.4～0.8 μg/（kg·h），异丙酚 1.0～2.5 μg/mL 及瑞芬太尼 2～3 ng/mL，手术切皮前加用地佐辛5 mg。术中注意保持患者血氧饱和度维持在90%以上。皮肤局麻使用1%利多卡因3～5 mL，肺表面喷洒使用 2% 利多卡因 10～15 mL。术中根据预估手术时间及患者状态实施迷走神经阻滞或肋间神经阻滞，同时使患者肺逐渐萎陷，造成医源性气胸，必要时可使用相关器械辅助挤压肺叶。关闭胸腔下再次追加5 mg地佐辛，并停止泵药。术后患者呼唤睁眼记为清醒时间，在复苏室由麻醉医师拔出喉罩，待各项生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察指标 观察两组术中、术后各项指标变化情况。术中指标包括手术视野暴露评分、麻醉效果评分及手术、麻醉时间；术后指标包括开始进食时间、开始下地活动时间、术后住院时间。（1）手术视野暴露评分：1分为非常满意；2分为术野暴露比较清晰，但肺塌陷一般；3分为肺塌陷不满意，术野暴露较差，需中断手术；4分为术野暴露较差，无法完成手术[4]。（2）麻醉效果评分：1分为麻醉效果好、安静、无痛，患者血流动力学保持相对稳定，为手术提供了良好条件；2分为麻醉效果欠佳、肌松一般，患者有轻度疼痛表现，需应用镇静剂，血流动力学出现非病情所致的波动；3分为麻醉不完善，患者肌松较差且疼痛明显，伴有呻吟躁动，用药后虽有改善但仍不够理想；4分为需立即更改其他麻醉方式，方能继续实施手术[5]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20统计软件进行分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 所有患者ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄16～65岁，平均（42.13±1.58）岁；身体质量指数（BMI）≤25 kg/m2；病种分布如下：单侧肺大疱58例、双侧肺大疱2例、肺大疱+手汗症2例、手汗症13例、胸壁肿物切除术1例、肺楔形切除术2例、肺叶切除术（良性）2例、肺癌根治术2例、胸腺瘤2例。对照组男27例、女15例，观察组男29例、女13例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术中评价指标对比 观察组手术视野暴露评分、麻醉效果评分、手术及麻醉时间均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中评价指标对比（±s）

表1 两组术中评价指标对比（±s）

对照组（n=42） 2.82±0.41 2.04±0.15 5.31±0.25观察组（n=42） 1.53±0.39 1.22±0.28 3.19±0.44 t值 14.77 16.73 15.96 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后评价指标对比 观察组术后开始进食、开始下地活动、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后评价指标对比（±s）

表2 两组术后评价指标对比（±s）

术后住院时间（d）对照组（n=42） 3.81±1.05 48.33±8.47 9.16±1.63观察组（n=42） 2.27±0.51 4.86±0.44 5.24±0.74 t值 8.55 32.22 14.19 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 术后开始进食时间（d）开始下地活动时间（h）

3 讨论

通常情况下，胸腔镜操作是在双腔气管插管单肺通气等人工通气基础上进行的，但由于双腔气管插管对肺部及气道的干预较大，同时还易引发其他合并症，如气管狭窄、声带麻痹、支气管炎、气管食管瘘、哮喘发作、肺炎等，两者配合实施手术具有一定的风险，不但严重影响了患者的术后恢复，增加其痛苦，同时也延长了术后恢复时间，不利于患者的治疗[6-7]。针对以上问题，临床研究学者大量分析手术案例，结合国内外相关文献、临床实践结果等，针对胸腔镜技术的麻醉观念提出了新的建议。研究学者认为，对于某些微创、用时较短的胸腔镜手术，实施支气管内插管全身麻醉过于烦琐与复杂，取而代之的应采用快捷有效的新型麻醉技术[8]。

“快速康复”胸科麻醉技术是指通过较为完善的区域阻滞，在全凭静脉麻醉、充分维持患者自主呼吸的情况下完成整台手术，既能避免神经肌肉阻滞药对机体带来的负面影响，克服气管插管对位不良、开台时间长等缺点，减低传统人工气道造成的损伤，又能减少气道分泌物，缩短麻醉时间，降低全麻并发症的发生，对提高患者术后舒适度、促进预后具有积极的影响价值[9-10]。除此之外，从经济指标而言，患者后续并发症的减少及住院时间的缩短，既能减少经济消耗，又能提高病床整体周转率，无论对患者本人或是医院自身均能起到有利影响[11]。由本研究结果可知，观察组手术视野暴露评分、麻醉效果评分、手术及麻醉时间、开始进食时间、开始下地活动时间、术后住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此说明在喉罩下完成麻醉的快速康复胸科麻醉技术临床实际应用效果显著，可充分满足手术医师对术野暴露的需求，提高手术配合，缩短手术整体用时，而且这种非插管性麻醉操作可有效减少患者术后不适，促进快速复苏，提高预后，促进患者早进食、早康复[12]。实施该项麻醉技术，术中患者无须留置导尿，既能在较大程度上减轻患者的痛苦，又能减少患者的精神及经济负担，使治疗效果及住院费用均能控制在预期水平[13]。随着快速康复胸科麻醉技术的逐渐应用，从最初的小手术，如气胸、胸腔积液、肺楔形切除术等到如今的肺叶切除术、严重肺气肿患者的肺减容术等困难手术，该麻醉技术手段已逐渐成为人们可接受的、侵入性最小的、更为安全可靠的治疗策略[14]。快速康复胸科麻醉技术在国际上认可度较高，对医疗质量及医疗效率的提高均起到了较高的推动作用，使得麻醉技术逐渐进入到了微创的新纪元。快速康复胸科麻醉技术虽在临床上具有较佳的应用效果，但仍存在一定问题，如该项技术对操作者要求极高，要求麻醉医师必须具备术中改变麻醉方法的应急能力，需熟悉胸腔内血管及神经的解剖结构、胸科麻醉的生理病理改变，了解纵隔摆动及单肺通气对循环及呼吸的影响，能够熟练进行全凭静脉麻醉及插喉罩等技术[15]。同时，在手术过程当中，麻醉医师需密切观察患者各项指标变化，在维持其氧供的前提下有效控制患者的呼吸频率及幅度，致力于为手术医师提供最佳的操作环境[16]。

综上所述，快速康复胸科麻醉技术可有效缩短胸腔镜手术时长，促进预后，临床应用效果较优。

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