于氏项针治疗脑出血后吞咽障碍

祝鹏宇，武 丹，陈 东，孙远征，陈存阳，丁 园，范程欣

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.大庆普济中医医院，黑龙江 大庆 163000）

脑出血是指非外伤性脑实质内出血[1]，该病具有起病快、致残率高、并发症多、预后不良等特点。该病发病后导致患者吞咽功能障碍致患者无法正常合理饮食，是影响预后的一大因素。吞咽障碍引起的并发症如营养障碍、吸入性肺炎等一定程度上影响了患者的康复及生活质量。笔者临床上多采用于氏项针治疗吞咽障碍，经过临床观察疗效客观。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项目采用多中心随机对照的研究方法，将来自黑龙江中医药大学附属第二医院、大庆普济中医医院两个中心符合标准的70例患者，随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组，男20例，女15例；年龄最小40岁，最大68岁，平均（54.97±5.10）岁；病程最短8d，最长60d，平均（21.31±7.30）d。对照组，男19例，女16例；年龄最小42岁，最大73岁，平均（56.26±6.17）岁；病程最短10 d，最长55d，平均（19.06±8.48）d。2组性别、年龄和病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 脑出血诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[2]。1）临床特点： 多在动态下急性起病，突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有呕吐、头痛、恶心，可伴有意识障碍、血压增高和脑膜刺激征；2）辅助检查：头颅CT扫描见高密度影，边界清晰；在血肿吸收后表现为低密度影。假性延髓麻痹诊断标准参照《神经病学》[1]：1）吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍；2）下颌反射亢进，咽反射存在；3）无舌肌萎缩；4）有强哭强笑；5）常伴有双侧椎体束征。

1.3 纳入标准 1）符合脑出血诊断及假性延髓麻痹诊断；2）年龄30～80岁；3）生命指征平稳，病程＜2个月；4）经过评估不存在显著误吸危险的患者；5）没有明显智力障碍或者感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况；6）签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）经CT诊断为急性脑梗死的中风病患者；2）既往有食管方面疾病或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病，如食管肿瘤、格林-巴利综合征、颅脑损伤、重症肌无力等疾病；3）存在误吸风险的吞咽障碍患者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）合并有严重心、肺、肝、肾疾病病人；6）不能配合针灸及吞咽康复训练患者；7）3个月内参加其他临床试验的患者。

1.5 治疗方法 2组同时进行相同的内科基础治疗，包括：1）一般对症治疗，如控制血压、血糖，降纤、降脂，抗自由基营养脑神经等；2）偏瘫侧肢体康复基础治疗；3）吞咽障碍功能治疗仪基础治疗。

1.5.1 治疗组 在内科基础治疗基础上，进行针刺治疗。1）于氏项针：风府、风池及二穴连线中点，共5穴；2）于氏头针：顶前区、顶区；3）偏瘫侧体针：上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、中渚、合谷；下肢取伏兔、阳陵泉、足三里、丰隆、丘墟、太冲、三阴交；4）对症选穴：口角歪斜取地仓、迎香；流涎取廉泉；失语取哑门、通理。操作方法：患者取舒适坐位，头部定好分区位置后，选用0.35 mm×40 mm无菌针灸针，局部皮肤常规消毒，以针体与头皮呈15°夹角快速刺入头皮达帽状腱膜下，进针约30～35 mm，每分区丛刺3～5针，留针期间每3 min可捻转1次，200 r/min，5 min/次。项针可先针刺风府、风池穴，再针刺二穴之间穴位，针尖斜向下朝向咽喉部，进针约30～35 mm，以得气为佳，其余穴位常规针刺。同侧的风池穴与二穴连线中点处穴位连接 G6805-II型电针治疗仪。体针常规连接电针，采用断续波，强度以患者耐受为度，刺激30 min，2次/d，6 d为1疗程，每6 d休息1 d，共治疗2个疗程，疗程结束后进行疗效评估。

1.5.2 对照组 不采用于氏项针，余选穴及方法同治疗组。

1.6 疗效标准

1.6.1 洼田饮水试验疗效评定 基本痊愈：吞咽障碍症状基本消失，吞咽功能评定达到Ⅴ级；显效：吞咽障碍症状明显改善，吞咽功能评定提高2级以上；有效：吞咽障碍症状有所改善，吞咽功能评定提高1级以上；无效：吞咽功能评定分级无改变。

1.6.2 吞咽障碍评定量表疗效评定 基本痊愈：≥9分；明显好转：提高6～8分；好转：提高3～5分；无效：提高1～2分或0分。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行整理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，疗前疗后评分比较采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，不符合正态分布则采用非参数检验，计数资料的比较采用χ2检验，疗效分级结果采用秩和检验。以P＜ 0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后洼田饮水试验评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后洼田饮水试验评分比较（，n = 35） 分

表1 2组治疗前后洼田饮水试验评分比较（，n = 35） 分

注：与治疗前比较，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；与对照组比较，△P＜ 0.05

组 别 治疗前 治疗后治疗组 1.83±0.99 3.80±0.87 ##△对照组 1.86±1.03 3.00±1.26#

2.2 2组治疗后洼田饮水试验疗效比较 见表2。

表2 2组治疗后洼田饮水试验疗效比较（n = 35） 例

2.3 2组治疗前后吞咽障碍评定量表评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后吞咽障碍评定量表评分比较（，n = 35） 分

表3 2组治疗前后吞咽障碍评定量表评分比较（，n = 35） 分

注：与治疗前比较，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；与对照组比较，△ P＜ 0.05

组 别 治疗前 治疗后

2.4 2组治疗后吞咽障碍评定量表疗效评定 见表4。

表4 2组治疗后吞咽障碍评定量表（n = 35） 例

3 讨论

脑卒中后约有14%～71%患者发生不同程度的吞咽障碍[3]，临床所见脑出血导致的吞咽障碍多属于假性延髓麻痹范畴[4]。于氏头针是于致顺教授在通晓头部腧穴主治特点的情况下，引入大脑功能定位理论，基于头部腧穴相互协同、综合调节的特点，研究透经、透穴到一经带多经，一穴带多穴的整合作用，提出“针场”假说，形成头部穴位区治疗理论，创立了于氏头穴丛刺针法，划分为七区。七区划分法将头部分为顶区、顶前区、额区、枕区、枕下区、项区、颞区，每一区都是大脑皮层对应区，具有不同的治疗作用。其中，顶区是从百会透前顶（或前顶透百会）及其向左、右各1寸及2寸的平行线。其直下有中央前回、中央后回、旁中央小叶及顶上小叶、顶下小叶的一部分，主要应用于运动障碍、感觉障碍、二便障碍等；顶前区是前顶透囟会（或囟会透前顶）及其向左、右各1寸及2寸的平行线。其直下为额上回、额中回的后部，主要应用于运动障碍，不自主运动、肌张力的变化、植物神经功能障碍等；项区是风府、风池及二穴之间。其直下为延髓，主要应用于以吞咽障碍、饮水反呛、声音嘶哑为主要症状的延髓麻痹，以及言语障碍等。于氏项针中的风府穴位于后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下，两侧斜方肌之间凹陷中，其位置离喉部较近。风池穴位于脑空后大筋外发际陷中，是足三阳、三焦经、阳维脉之会所，其下浅层分布有枕动、静脉分支或属支，深层分布有椎动脉。二穴之间的穴位与风府、风池位置较近，同用可增强疗效。现代研究发现，针刺风府有促进血浆纤溶系统活性增强、使纤维蛋白含量减少的作用，有利于脑出血部位血块的溶解、吸收[5]；针刺风池穴可以增加延髓及大脑血供，促进脑内侧支循环的建立[6-7]，有利于受损脑组织代偿功能的建立。针刺风府、风池及二穴之间时，针尖方向朝向咽喉，以咽喉部有感觉为佳，并连接电麻仪可增强局部刺激，改善气血运行，调畅脑部脉络之血运与气机，同时又能调整全身阴阳气血之平衡，使清阳之气上升入脑窍，恢复脑神之功。总之，中医针灸疗效可体现在两方面，一是改善局部气血运行、疏通经络；二是开脑窍从整体恢复脑神。

本研究中，治疗组与对照组的洼田饮水试验和吞咽障碍评定量表评分治疗后改善程度明显优于治疗前，且治疗组疗效优于对照组，说明了其于氏项针对脑出血后吞咽障碍的临床治疗效果客观，其可明显地改善患者吞咽功能，减少患者痛苦及残障发生率，有利于增强患者康复信心及改善预后。

参考文献：

[1]贾建平.神经病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2013:46

[2]卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M]北京:人民卫生出版社, 2010.

[3]邓红琼,李宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(9):1000-1001.

[4]石学敏.针灸学[M]. 2版.北京:中国中医药出版社,2014:215-218.

[5]王德敬.经络与腧穴[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2010:201-202.

[6]孙远征,赵妍,郭颖,等.于氏项针治疗脑梗死所致假性延髓麻痹临床疗效观察[J].针灸临床杂志, 2016, 32(4):42-45.

[7]常曦斓.于氏头穴项区丛刺治疗脑出血后吞咽障碍的临床疗效观察[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学, 2017.