三级医师负责制在住院医师规范化培训中的应用研究

胡丽红，刘冰熔，关景明，曲　波，陈 晶，裴凤华，赵 磊，邵　晶

（哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江 哈尔滨 150086）

住院医师规范化培训（简称“规培”）是指医学生完成学校基本教育后，通过严格的规范化、系统化的临床工作训练，具备临床工作基本素质和医师职业道德，掌握临床工作必需的医学理论知识、操作技能和临床思维方法，成为合格的临床医学人才[1]。规培是毕业后医学教育不可缺少的重要组成部分。在大多数医疗机构，负责规培的导师多为医疗组长或主治医师，而规培医师多被分配到导师所在的医疗组，由医疗组的三级医师共同完成培训工作。如何在规培工作中更好地发挥三级医师负责制的优势，提高规培质量，值得我们进一步探索和研究。基于上述情况，我们制定了一套三级医师分级负责分期考核培训制度，并取得了初步成效。

1　对象与方法

1.1　对象

研究对象为我院2016年1月至2017年10月的规培医师78人。其中男35人，女43人；硕士在读人员32人，外院规培人员46人；年龄23～30岁；培训时间1～3个月。将规培医师分为两组：（1）实验组：选取两个实施三级医师负责制的医疗组，对医疗组的三级医师进行系统培训，对进组的规培医师采用分级负责分期考核培训方法。（2）对照组：随机选取两个其他医疗组，对进组的规培医师采用传统培训方法。实验组38人，对照组40人，两组性别、学历、年龄、培训时间均无显著性差异。

1.2　实验组培训方法

（1）制定培训细则。由三级医师共同制定，确保内容的全面性，且要满足或略高于培训基地的要求，并发放给实验组规培医师。

（2）建立规培微信群。邀请每一位规培医师加入微信群，告知其微信群的作用，鼓励其随时汇报工作中的问题、讨论疑难病例、分享新知识新进展，以增进情感交流。

（3）分3个阶段开展规培活动。①初期：见习期。通过入科教育了解培训要求；熟悉科室基本情况，如发展和现状、人员组成、常见疾病种类、常规操作、医嘱执行流程、电脑操作方法等；认真阅读并初步了解培训细则；学习其他规培医师的管床方法。经住院医师建议、主治医师考核进入中期培训。②中期：临床知识积累期。协助培训基地住院医师管理患者，在查房和管床过程中学习相关疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方案及新进展，将理论知识与临床工作紧密结合，提高与患者沟通能力及应变能力。规培医师基本掌握培训细则要求的内容后，经主治医师建议、医疗组长考核进入后期培训。③后期：独立完成医疗工作期。独立完成接诊患者、提出诊断和治疗方案、办理出院等工作；每日自觉独立查房，主动向导师汇报查房结果及存在的问题，并提出自己的意见；按培训细则查找培训存在的不足并及时补充，全面牢固地掌握培训细则规定的内容。每一阶段具体培训时间不固定，由规培医师个人素质及三级医师考核结果决定。

（4）三级医师分级负责制。①住院医师：在规培初期起主要作用，指导规培医师了解科室基本情况，对医疗组制定的培训方案予以基本解释和细节指导，进行基本知识和技能培训；在中期带领规培医师接诊患者，简单纠正规培医师诊治过程中的错误；在后期规培医师独立管理患者时，由住院医师进行监督。②主治医师：规培初期协助住院医师对规培医师进行基本培训；在中期带领规培医师对住院患者进行系统问诊，使规培医师在问诊过程中培养临床思维，示范规范的查体方法，围绕医疗组培训细则结合临床实际对相关知识和技能进行详细讲解，对疑难病例进行分析，随时根据临床实际情况对规培医师进行考核，向医疗组长提出考核建议；在后期协助医疗组长开展培训工作，监督规培医师独立管床情况。③医疗组长：培训初期及中期主要监督主治医师和住院医师对规培医师的培训情况，不足之处及时予以补充，在疑难病例讨论过程中逐一剖析复杂的临床现象，并针对具体病例提出一些富有启发性的建议；在中期对主治医师提出的考核人员进行考查，决定其是否进入后期培训；在后期培训中加强对疾病深层次的讲解，加强对医疗新进展的讲解，对规培医师随时进行查房考核，请规培医师发言、汇报病史、提出诊治措施和存在的问题，并组织讨论，发现问题及时解决，以调动规培医师的积极性，激发学习热情，形成师生互动、教学相长的氛围。三级医师培训过程各有侧重，在提高规培医师业务水平的同时注重其素质教育。

1.3　评价指标

（1）出科考核成绩：主要包括专业理论知识、病历质量、临床技能3个方面。

（2）问卷调查：培训结束后就规培医师对培训教师的满意度、对常见疾病和疑难病例诊治能力提高的满意度、对急诊急救能力和医患沟通能力提高的满意度，以及对专业知识掌握的全面系统性等进行调查。

1.4　统计分析

对数据采用SPSS 19.0软件进行χ2检验，P＜0.05表示具有显著性差异。

2　结果

2.1　出科考核成绩

专业理论知识出科考核成绩实验组（95.74±2.27）分，对照组（91.25±3.24）分；病历质量考核成绩实验组（92.61±4.28）分，对照组（88.45±3.20）分；临床技能考核成绩实验组（91.47±3.57）分，对照组（85.23±4.88）分。两组各项成绩比较差异具有显著性。由此可知，三级医师分级负责分期考核方法效果明显优于传统培训方法。

2.2　问卷调查结果

实验组规培医师对培训教师的满意度、对常见疾病和疑难病例诊治能力提高的满意度、对急诊急救能力和医患沟通能力提高的满意度等均高于对照组，差异具有显著性（见表1）。

表1　两组问卷调查结果比较（人）

3　讨论

3.1　我国住院医师规范化培训现状及面临的问题

2009年，中共中央国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出“建立住院医师规范化培训制度”[2]。我省根据要求及本省实际情况进一步完善了培训基本要求、组织管理、带教师资要求、考核制度等。然而在具体规培活动中仍存在以下问题，不仅影响了培训的规范化，还影响到培训内容的落实和培训效果。（1）临床科室对规培的重要性认识不足，认为其对临床的支持作用不大；（2）临床科室更多地把规培医师作为临床基本人力来使用，没有把规培放在重要位置；（3）将临床工作与规培工作对立起来，甚至认为规培影响了正常医疗工作的开展；（4）缺乏系统的培训方法，影响培训效果。鉴于这种情况，探索切实可行的培训方法非常必要[3，4]。

3.2　三级医师负责制存在的问题

三级医师负责制是指按医师的资质层次组成诊疗小组，组长由副主任医师及以上职称人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，并指导下级医师解决疑难病例，审查新入院和急危重症患者的诊疗计划，做出重大决策。主治医师对具体分管患者定期进行系统查房，对新入院、急危重症、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，指导下级医师工作。住院医师由完成规培的高年资住院医师或低年资主治医师担任，负责制订分管患者的诊疗计划，及时接管新进患者，按时完成住院病历书写，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况等[5，6]。

规培导师多为医疗组长或主治医师，而规培医师多被分配到导师所在的医疗组，由医疗组的三级医师共同完成培训工作。然而，这种培训方式存在一定的问题。（1）医疗组长工作重心往往放在重大疾病的治疗上，加之来自科研、教学、行政等方面的压力，真正用于规培的精力有限；而基地住院医师虽有时间带教，但受学历、临床和教学经验的限制不能胜任规培指导工作。（2）规培内容多而复杂，医疗技术不断更新和发展，对规培医师的要求不断提高，加之各组医师收治的病种不尽相同以及地域、时间等因素的影响，规培医师接触的病种不齐全。（3）医疗安全性使得规培医师无法立即进行独立管床活动。（4）规培医师水平参差不齐，“一刀切”的培训方法不利于个人能力的培养。（5）繁忙的临床工作使得导师与规培医师之间缺乏足够的交流。（6）出科考试后无法对规培医师进行继续教育。对培训基地承担具体培训任务的科室来说，解决这些问题是提高规培效果的先决条件。而目前对于规培中如何充分发挥三级医师的作用、制订完善的培训计划、细化分工、协调配合以取得最佳培训效果国内外尚无相关研究，值得教学管理者和每位培训基地教师深入探索。

3.3　三级医师分级负责分期考核培训方法的作用

本研究在临床科室医疗组层面探索如何在保证医疗安全的同时提高规培质量。（1）建立分期培训、组内考核制度：将规培分为3个阶段，即初期（见习期）、中期（知识积累期）、后期（独立管床期），只有完成前期学习和考核才可进入下一阶段，循序渐进，既避免因住院医师个人素质导致的医疗差错，保证医疗质量，也有助于教师在考核过程中发现不足，及时予以补充。在这个过程中，规培医师根据个人能力的不同，在不同培训阶段适当参与疑难、危重症患者诊治活动，逐步提高临床能力。（2）三级医师分级负责：明确临床医疗组三级医师在培训中的作用和具体工作，充分发挥各级医师的优势。（3）制定医疗组培训细则：根据《住院医师规范化培训内容与标准》细则，结合医疗工作实际以及诊治新进展，制订需要规培医师掌握的疾病种类及诊疗规范，常见药物的具体用法用量、作用机制、副作用列表，临床操作列表及规范。这既有利于规培医师自学、自检，也有利于教师发现培训中的不足，避免知识遗漏，使每一位规培医师按轮转要求学习，保证基础知识、基本技能培训的全面性和系统性。（4）建立规培微信群：邀请医疗组三级医师和规培医师加入，及时汇报工作中发现的问题并提出解决措施，共同讨论疑难病例，分享临床新知识、新进展，充分发挥新媒体的优越性，加强情感交流，提高知识水平。出科后继续关注微信群聊，可达到继续教育的目的。（5）培训过程中教师的言传身教以及适当的指导也明显提高了规培医师的医患沟通能力。

本研究证实，三级医师分级负责分期考核培训方法可以应用于住院医师规范化培训，使规培医师在有限的时间内按轮转要求全面学习临床技能，掌握扎实的专业知识，在此基础上提高疑难、危重症病例综合分析能力和医患沟通能力，取得明显优于传统规培模式的效果。本研究结果可为本基地乃至本省临床科室住院医师规范化培训提供有价值的参考，使住院医师规范化培训取得更满意的效果。

参考文献：

[1]毛海洋，孙馨.走符合国情的住院医师规范化培训之路[J].中国卫生人才，2014（10）：24-27.

[2]落实“建立国家住院医师规范化培训制度工作会议”精神，推进国家级住院医师规范化培训管理信息系统建设[J].中国卫生信息管理杂志，2014（2）：102.

[3]张伟，赵峰，陈洁，等．住院医师规范化培训管理现状调查与分析[J]．中国医院管理，2015（1）：45-47．

[4]祁敏，陈华江，魏显招，等．我国住院医师规范化培训分析与展望[J]．中国高等医学教育，2013（4）：7-8.

[5]李小平.关于实施“三级医师检诊制度”及有关问题的讨论[J].华北国防医药，2009，21（4）：90-92.

[6]谢波.循证医学与三级医师查房制[J].中华医院管理杂志，2006，22（5）：325-326.