探讨踝关节后外侧入路固定外踝和后踝治疗三踝骨折的疗效观察

张冬红

(南京市溧水区中医院骨科，江苏 南京 211200)

三踝骨折是临床上常见的骨折类型，指内踝、外踝及后踝同时发生不同程度的骨折或骨裂情况。三踝骨折的情况较重，需要行手术治疗固定断裂的骨折，恢复骨结构，但因后踝骨折的解剖位置较深，显露和固定都比较困难，也因此一直在临床上存在较大的争议[1]。我院针对三踝骨折采取踝关节后外侧入路固定外踝和后踝治疗的方式取得了一定的效果，本次研究以我院2014年1月至2016年11月期间收治的三踝骨折患者为例，详细分析和探讨了这种手术方法的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2014年1月至2016年11月期间收治40例三踝骨折患者，其中28例因跌倒致伤、10例为交通事故致伤、2例为高处坠落伤。所有患者入院后均接受X线、CT检查确诊，符合临床上针对三踝骨折的诊断标准。根据Lauge-Hansen分型可分为旋后外旋型IV度21例，旋前外旋IV度19例。其中23例为男性、17例为女性，年龄在17～60岁，平均(38.5±11.5)岁。排除活动性出血、意识障碍、手术禁忌者，研究均由患者或其家属签署同意书。

1.2 方法 所有患者均接受踝关节后外侧入路固定外踝和后踝治疗，在术前给予闭合复位石膏托外固定，并积极处理肿胀、疼痛等症状。手术治疗采用持续硬膜外阻滞麻醉，取患者侧卧摇摆位。首先，行外踝骨折复位固定，在患者跟腱外缘和腓骨后缘间做切口，切口时要注意保护小隐静脉和腓肠神经，逐层切开皮下软组织、小腿深筋膜，暴露外踝骨折端[2]。按照常规将骨折处的血肿、嵌顿的软组织清除后，行骨折远端复位治疗，若骨折为横行或斜行的，复位应满足解剖复位结构；而骨折若为粉碎性的则要及时恢复腓骨远端长度及力线，最后重建或置入锁定钢板。其次，行后踝骨复位固定，于同一切口处向前分开腓骨长短肌，暴露拇长屈肌；或从腓骨拇长屈肌外侧纤维位置重新作纵向切口，剥离长屈肌并牵向内侧，以显露后踝骨这位置和下胫腓后韧带，背伸踝关节行解剖复位[3]。后按照后踝骨折的骨块大小、粉碎情况选择空心的螺钉或T型钢板进行固定。最后行内踝骨折复位固定，去除后方的腰托后改为平卧位，保持髋关节外旋位，从踝关节内侧作切口复位内踝骨折块，借助C臂X线机观察复位情况，并置入2枚空心螺钉进行固定[4]。拧入螺钉时要保持踝关节背伸、螺钉与关节面平行，并向后前倾斜约25～30°。术后给予常规抗感染治疗、消肿及镇痛处理，定期复查踝关节的复位情况，拍摄踝关节正位片及踝穴位片，根据患者恢复情况在术后3～4周拆除石膏进行主动及被动活动[5]。

1.3 观察指标 观察患者术后骨折复位、愈合情况，采用baird-jackson踝关节评分评价患者的踝关节功能恢复情况，结果评定标准以96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。I期愈合：X线片显示骨折处恢复原有的解剖复位结构，患者切口愈合较好，无红肿、感染的情况。

2 结果

2.1 患者术后骨折复位及愈合情况 40例患者均顺利完成手术，平均手术时间(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出现浅表感染的情况，在接受针对性措施后痊愈，平均愈合时间(12.4±1.3)周。

2.2 患者术后踝关节评分情况 患者术后踝关节功能评分优24例，良13例，可2例，差1例，优良率为92.5%。

3 讨论

三踝骨折是指内踝、外踝及后踝同时发生骨折的情况，内踝在胫骨远端，外踝在腓骨远端，而后踝在颈骨和距骨关节面的后缘。临床上单纯的后踝骨折比较少见，多同时伴有内踝及外踝同时骨折也就是三踝骨折的情况，这是因为当踝关节受到外力因素作用，距骨在踝穴异常活动导致内外踝关节骨折，因下胫腓后韧带牵拉作用直接导致后踝撕脱骨折。三踝骨折跟普通的踝关节骨折一样，患者存在剧烈的疼痛，闭合性骨折还可见骨折部位红肿、青紫，活动受限，开放性骨折患者还存在出血、渗血等情况，多数患者还伴随韧带损伤的情况[6]。

针对三踝骨折的治疗要遵循先复位固定后恢复解剖复位结构的顺序。踝关节是一个高度匹配的鞍状负重关节，当发生骨折时不仅会导致骨性结构紊乱，更会导致韧带和软组织复合损伤。因此，恢复踝穴完整度，保持距骨位置和负重关节面的平滑度是治疗的关键。手法复位固定或内固定的程度有限，一旦有骨块移位极容易导致距骨脱位，踝穴失去正常解剖关系反而更不利于患者恢复。而手术精确的复位，坚强的内固定比较有利于患者骨折恢复正常结构，有利于早期功能锻炼，更可防止关节僵硬，对于稳定踝关节及恢复踝关节功能有重要意义。我院针对三踝骨折患者行后外侧入路固定外踝和后踝手术治疗取得了显著的效果[7]。因踝关节骨折往往会在伤后1～3d形成张力性水泡，这可能在一定程度上影响手术区域的皮肤，不利于手术进行，因此一般性手术时要先做临时的手法复位石膏固定外托，待水泡消失、肿胀情况消退后进行。手术通过背伸牵引及C壁X线机协助进行后踝骨的复位操作，再从前自后用松质螺钉固定，但因手术未在直视下进行可能会出现复位不良、关节面不平的情况，最终导致术后出现创伤性关节炎等并发症，同时术中内踝的切口是向后延伸的，这样一开也可对后踝骨折进行复位固定，但这种方法暴露后外侧骨折的视线有限，因此临床上一般采用斜向切断、Z形切断跟腱或矢状面切开跟腱的方法来暴露后踝，以利于对后踝的复位。

踝关节后外侧入路固定外踝和后踝是利用腓骨短肌和拇长屈肌之间的界面暴露后踝，但要注意不要损伤小隐静脉和腓肠神经，这种入路可防止疼痛性神经瘤的出现。后外侧入路对于需要固定后踝同时固定外踝的病例疗效理想，术中容易达到解剖复位的有效固定目标，降低术后创伤性关节炎的发生。且单一切口即可完成对外踝和后踝的处理，减少了多切口反复操作对患者的影响，也在一定程度上节约了手术时间，利于患者术后恢复。同时，后外侧入路固定钢板时可将钢板放置在腓骨后方，以减少钢板外露的情况，再加上螺钉方向是从后向前的，这也一定程度上避免了其进入关节面的风险。本次研究结果显示，40例患者均顺利完成手术，平均手术时间(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出现浅表感染的情况，在接受针对性措施后痊愈，平均愈合时间(12.4±1.3)周。患者术后踝关节功能评分优24例，良13例，可2例，差1例，优良率为92.5%。这也显然说明，踝关节后外侧入路固定外踝和后踝针对三踝骨折的治疗效果较好，对患者的损伤较小，安全性较好，还有助于患者术后踝关节的功能恢复。这与赵章伟,谢秉局,周德彪[8]等人的研究结论基本一致，赵章伟针对收治的24例三踝骨折患者实施后外侧入路固定后踝和外踝。结果显示，所有病例随访13.2个月后，经放射学评价均得到解剖复位，23例手术切口I期愈合，1例有浅表感染，4周后痊愈。所有患者骨折骨性愈合，平均愈合时间14.3周，踝关节评分优良率达到91.7%。再次证明，踝关节后外侧入路固定外踝和后踝治疗三踝骨折具有较好的效果，不但手术视野清晰，更能减少对软组织的损伤，帮助患者快速恢复踝关节功能，值得推广。

[参 考 文 献]

[1]东靖明,田旭,马宝通，等.经踝关节后外侧入路治疗三踝骨折[J].中华创伤杂志,2013,29(6):536-540.

[2]王楠,曾林如,申丰，等.后外侧入路管形钢板固定三踝骨折中后踝骨折块的疗效分析[J].中华创伤杂志,2016,32(8):717-719.

[3]李建华,张文龙,邱南海，等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志,2015,14(2):175-176.

[4]叶华.俯卧位踝关节后外侧联合内侧切口内固定治疗三踝骨折效果观察[J].现代实用医学,2015,27(8):1093-1095.

[5]项飞,潘波,吴新军，等.踝关节后外侧与内侧联合入路治疗三踝骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(3):375-375,376.

[6]杨展文.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折46例分析[J].首都食品与医药,2017,24(8):34-35.

[7]黄铭图,王鹏云,黄永光，等.经后外侧入路先解剖复位固定后踝治疗三踝骨折疗效分析[J].广西医科大学学报,2015,32(6):993-994.

[8]赵章伟,谢秉局,周德彪，等.后外侧入路固定后踝和外踝治疗三踝骨折[J].中国运动医学杂志,2015,34(7):638-641.